Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM vẫn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong UTVMH. Ngoài ra, UTVMH còn có một số yếu tố tiên lượng khác vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu nhằm cá thể hóa cho điều trị để phối hợp với giai đoạn bệnh theo TNM. Nồng độ EBV DNA trong huyết thanh57,58 và thể tích u là 2 yếu tố tiên lượng có giá trị cho kết quả sống thêm trong nhiều nghiên cứu. Hiện nay, nồng độ EBV DNA và thể tích u vẫn chưa được tích hợp vào xếp loại giai đoạn trong AJCC 2017 vì chưa thống nhất được ngưỡng giá trị tiên lượng của hai yếu tố này.56 Năm 2021, hướng dẫn thực hành lâm sàng của ASCO và CSCO đã thống nhất khuyến cáo điều trị UTVMH giai đoạn II- IVA theo AJCC 2017 chia thành 4 dưới nhóm trên cơ sở phân tầng nguy cơ
theo TNM, trong đó nhóm T2N0M0 có kết hợp với các yếu tố tiên lượng như thể tích khối u hoặc nồng độ EBV DNA huyết thanh.11 Đây là hướng dẫn thực hành lâm sàng đầu tiên trên thế giới khuyến cáo điều trị UTVMH có sử dụng yếu tố tiên lượng ngoài giai đoạn TNM đơn thuần. Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị của ASCO và CSCO không đưa ra ngưỡng nồng độ EBV DNA trước điều trị bao nhiêu là cao, cũng như thể tích u bao nhiêu là lớn. Qua đó cho thấy, xếp loại giai đoạn TNM là không đủ để cá thể hóa điều trị trong nhóm có mức độ tiên lượng tương đối khác nhau như T2N0M0. Một nghiên cứu gần đây trên 385 bệnh nhân UTVMH giai đoạn II được XTĐBL chỉ ra nhóm nguy cơ cao (EBV DNA > 0 copy/mL và tổng thể tích u 30 cm3) có kết quả sống thêm xấu hơn các nhóm khác.85
Kích thước u là một yếu tố tiên lượng quan trọng và được sử dụng để phân chia giai đoạn bệnh trong hầu hết các bệnh ung thư. Khối u có thể tích lớn thường có nhiều dòng tế bào u hơn và hiện tượng thiếu oxi trong khối u gây hoại tử trung tâm, làm giảm đáp ứng với hóa xạ trị.109 Hiện tượng thiếu oxi trong khối u của ung thư vòm mũi họng đã được chứng minh tỷ lệ thuận với kích thước của u nguyên phát hoặc hạch di căn.110 Dubben và cộng sự chỉ ra thể tích u là yếu tố dự đoán chính xác và phù hợp nhất về kết quả điều trị xạ trị và thể tích u phải luôn được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng và được xem xét trong phân tích dữ liệu.111 Thể tích u nguyên phát và hạch cổ di căn được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập và có giá trị tiên lượng cao hơn giai đoạn bệnh lâm sàng trong nhiều nghiên cứu ung thư vòm mũi họng, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển.112-118
Thể tích u nguyên phát (GTV-P): Mặc dù có tương quan chặt chẽ với giai đoạn T, thể tích u nguyên phát có mức độ dao động lớn ngay trong cùng một giai đoạn T.112,115,118 Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy thể tích u nguyên phát là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao hơn xếp loại giai đoạn T theo
AJCC.112,113,116-118 Trong hệ thống giai đoạn TNM theo AJCC 2010 và 2017 của UTVMH, giai đoạn T vẫn được phân loại trên cơ sở xâm lấn các cấu trúc giải phẫu tại vùng và xâm lấn thần kinh.46,56 Qua đó cho thấy, nếu 2 bệnh nhân cùng một giai đoạn bệnh giống nhau, nếu có thể tích u khác nhau có thể sẽ có tiên lượng khác nhau. Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm gồm 249 bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVB được hóa xạ trị đồng thời sử dụng XTĐBL,73 Qin và cộng sự113 đã chỉ ra thể tích u nguyên phát là yếu tố tiên lượng độc lập cho ST không tại phát tại chỗ-tại vùng, ST không di căn xa và ST toàn bộ, trong khi đó giai đoạn T không phải là yếu tố tiên lượng độc lập. Hiện tại, ngưỡng giá trị thể tích u nguyên phát tiên lượng cho các kết quả sống thêm rất khác nhau từ 33-55 cm3, chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu sử dụng XTĐBL.112,113,116-118
Thể tích hạch di căn (GTV-N): Thể tích hạch di căn cũng có tương quan cao với giai đoạn N và có độ biến thiên lớn ngay trong cùng một giai đoạn N.114,115 Chen và cộng sự114 đã chỉ ra thể tích hạch di căn có giá trị tiên lượng cao hơn giai đoạn N cho kết quả sống thêm không tái phát tại vùng trong phân tích đa biến trên 1230 bệnh nhân UTVMH. Ngưỡng thể tích hạch trong nghiên cứu này là 7,2 và 35,7 cm3.
Tổng thể tích u: bao gồm u nguyên phát và hạch di căn. Hiện tại, chỉ có 1 nghiên cứu hồi cứu trên 455 bệnh nhân UTVMH được XTĐBL báo cáo giá trị tiên lượng của tổng thể tích u. Liang và cộng sự115 đã chỉ ra tổng thể tích u là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tất cả kết quả sống thêm với ngưỡng 28 cm3
và tích hợp tổng thể tích u với giai đoạn bệnh có giá trị tiên lượng cao hơn giai đoạn bệnh đơn thuần khi phân tích đường cong ROC.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU