III Phù phổi: nghe rales vượt quá nữa dưới phế trường, 38 %
4.4.4Đánh giá biến chứng do kỹ thuật Swan-Ganz
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.4.4Đánh giá biến chứng do kỹ thuật Swan-Ganz
- Biến chứng do kỹ thuật Swan-Ganz theo nghiên cứu của chúng tôi là không đáng kể. Có 6 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 20%) có biểu hiện ngoại tâm thu thất thoáng qua khi luồng catheter ngang qua thất phải và tự biến mất ngay sau khi luồng qua khỏi thất phải mà không cần xử trí gì. Nghiên cứu của Hadian và cộng sự về tính hiệu quả và về biến chứng của kỹ thuật Swan-Ganz cũng ghi nhận có đến 12,5 % có biểu hiện rối loạn nhịp thất nhưng tự biến mất mà không đòi hỏi điều trị gì[22].
- Ngoài ra không có các biến chứng do duy trì catheter Swan-Ganz như nhiễm trùng catheter, tổn thương viêm nội tâm mạc, nhồi máu phổi hoặc vỡ động mạch phổi hoặc các biến chứng khác như thuyên tắc khí hoặc thuyên tắc do mảnh vỡ bóng ở đầu catheter không xảy ra.
- Phẫu thuật tim hở đòi hỏi tính chính xác và độ an toàn rất cao cho nên khi nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Swan-Ganz, chúng tôi càng chú trọng đến tính an toàn của kỹ thuật, điều này giúp hạn chế các biến chứng có thể xảy ra.
- Để dự phòng các biến chứng xảy ra khi đặt catheter, chúng tôi chọn vị trí chọc tĩnh mạch cảnh trong hơn là tĩnh mạch dưới đòn sẽ hạn chế các biến chứng cổ- ngực do choc tĩnh mạch trung tâm. Ngoài ra, sử dụng đường vào tĩnh mạch từ phía sau thì mũi kim sẽ cách xa động mạch cảnh nhiều nhất cho nên hạn chế được thương tổn động mạch. Hạn chế các biến chứng do lưu catheter đặc biệt là biến chứng nhiễm trùng bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn, luôn sử dụng bao nylon bảo vệ catheter và chỉ di chuyển catheter bằng cách gián tiếp từ bên ngoài của bao nylon này. Ngoài ra, luôn kiểm tra bóng của catheter luôn ở tư thế “xẹp”, chỉ trừ những thời điểm cần bơm phồng bóng để đo áp lực động mạch phổi bít nhưng sau đó phải xả ngay để tránh các biến chứng cơ học của kỹ thuật[22][44].
- Các biến chứng của kỹ thuật hầu như không xảy ra trong quá trình nghiên cứu và có thể dự phòng được. Chúng tôi nhận xét tỷ lệ các biến chứng là không đáng kể so với ích lợi của kỹ thuật Swan-Ganz đem lại.
Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Swan-Ganz để khảo sát huyết động ở các bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý van tim và bệnh động mạch vành tại bệnh viên trung ương Huế từ 06/2006 đến 03/2008, chúng tôi bóp ra một số kết luận sau đây:
1. Kỹ thuật Swan-Ganz xác định được các áp lực buồng tim, lưu lượng tim, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn cũng như sức cản mạch máu hệ thống và phổi mà các kỹ thuật khác không khảo sát được. Kỹ thuật này đánh giá huyết động với độ tin cậy cao hơn so với catheter trung tâm thông thường được chứng minh bởi:
o Tương quan giữa áp lực động mạch phổi bít và lưu lượng tim sau phẫu thuật (r = 0,35). Chỉ số tim tăng từ 1,4 ± 0,34 lên 3,10 ± 0,66 lít/phút/m2 nói lên vai trò áp lực động mạch phổi bít trong hồi sức cải thiện huyết động.
o Tương quan giữa độ bão hòa oxy của máu tĩnh mạch trộn SvO2 và lưu lượng tim (r = 0,41 ; p < 0,05). Khi chỉ số tim từ 2,5 lít/phút/m2 trở lên thì SvO2
thường đạt được giá trị tối ưu: SvO2 trung bình = 74,93 ± 4,13% (≈ 75%). Điều này có ý nghĩa quan trọng trong hồi sức nếu không có điều kiện để đo lưu lượng tim.
o Cũng như các thông số trên, sức cản của mạch máu hệ thống và phổi được xác định bởi kỹ thuật Swan-Ganz giúp ích cho đánh giá điều trị cải thiện huyết động mà catheter trung tâm thông thường không khảo sát được.
2. Kỹ thuật Swan-Ganz giúp cải thiện được tiên lượng bệnh. Kết quả lâm sàng về thời gian thông khí nhân tạo và thời gian điều trị tại phòng hồi sức của nhóm Swan-Ganz (9,00 ± 4,03 và 29,33 ± 7,82 giờ) giảm nhiều so với của nhóm đặt catheter trung tâm thông thường (13,07 ± 5,10 và 40,27 ± 9,04 giờ). Kết quả thời gian thở máy trung bình tăng dần (từ 8,20 ± 1,92 giờ lên 8,79 ± 4,02 giờ) theo bảng tiên lượng tim mạch ACC/AHA (độ III và độ IV) phân độ dựa vào chỉ số tim và áp lực động mạch phổi bít đo bởi kỹ thuật Swan-Ganz. Ngoài ra, có sự tương quan thuận giữa chỉ số tiên lượng Goldman và thời gian thở máy ở nhóm bệnh nhân đặt catheter Swan-Ganz (r = 0,37; p <0,05).
Tóm lại, khảo sát huyết động bởi kỹ thuật Swan-Ganz có độ tin cậy rất lớn và rất cần thiết áp dụng cho những bệnh nhân nặng, hoặc có nguy cơ cao do phẫu
thuật. Việc áp dụng kỹ thuật này để phát hiện và điều trị sớm những rối lọan huyết động làm cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.
- Khi nghiên cứu huyết động ở những bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý van tim và/hoặc bệnh động mạch vành đã có tổn thương nghiêm trọng chức năng tim từ trước hoặc có tiên lượng nguy cơ cao do phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy mục tiêu về các thông số liên quan kỹ thuật Swan-Ganz cần đồng thời đạt được như sau:
o Độ bão hòa oxy của máu tĩnh mạch trộn SvO2 ≥ 75%
o Chỉ số tim IC ≥ 2,5 lít/phút/m2
o Huyết áp trung bình ≥ 60 mmHg
o Áp lực động mạch phổi bít ≈ 15 mmHg
o Tần số tim < 100 lần/phút
o Hematocrit sau phẫu thuật ≈ 30%.
- Do hạn chế về thời gian và điều kiện nghiên cứu nên kết quả thu được chưa đánh giá hết hiệu quả của kỹ thuật Swan-Ganz cũng như biến chứng. Cần có một nghiên cứu có thời gian dài hơn, với qui mô lớn hơn để khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật về khảo sát huyết động cũng như để minh họa tính ứng dụng của nó trong việc cải thiện tiên lượng bệnh.
- Đây là một kỹ thuật xâm nhập cho nên có những hạn chế nhất định. Ngày nay, có những kỹ thuật khảo sát huyết động không xâm nhập hoặc ít xâm nhập hơn giúp làm giảm đi phần nào những hạn chế này. Cần có thêm những nghiên cứu về kỹ thuật khảo sát huyết động bằng siêu âm tim qua thực quản, cũng như các phương pháp đánh giá lưu lượng tim đơn giản và ít xâm nhập hơn như kỹ thuật PICCO (Philips Continuous Cardiac Output) bằng cách phân tích dạng sóng của áp lực động mạch (continuous pulse contour analysis); và đơn giản hơn nữa là kỹ thuật đo lưu lượng tim qua các miếng dán điện cực sinh học lên vùng cổ-ngực. Trên cơ sở so sánh hiệu quả của các kỹ thuật, ta có thể chọn một phương pháp đo lường huyết động tối ưu cho từng đối tượng bệnh nhân.