Bình thường, khi tình trạng nhiễm khuẩn khớp thuyên giảm thì các chỉ số
viêm sẽ dần về bình thường. Trong nghiên cứu này, sau khi điều trị, các xét nghiệm biểu hiện viêm vẫn cịn cao so với bình thường nhưng đều giảm hẳn so với lúc vào viện (p<0,05). Sau khi ra viện, BN cần được theo dõi và điều trị tiếp tục.
4.4.3. Các biện pháp điều trị theo giai đoạn nội soi:
Tất cả các BN trong nhĩm nghiên cứu đều được áp dụng phác đồ điều trị
qua nội soi, BN ở giai đoạn nội soi I và II sẽ được điều trị nội khoa tiếp tục. Cịn các BN ở giai đoạn nội soi III và IV nghĩa là đã cĩ tổn thương nhiều khớp gối thậm chí cĩ tổn thương xương sụn. Sau khi nội soi thì BN được hội chẩn với chuyên khoa Ngoại để xét chỉ định phẫu thuật mở. Trong tổng số 6 BN ở giai đoạn viêm khớp III và IV cĩ 4 BN cĩ chỉ định điều trị tiếp bằng phương pháp ngoại khoa do tổn thương nặng ở MHD và ở sụn khớp nhưng chỉ 3 BN (9,1%) đồng ý can thiệp phẫu thuật mở (2 BN ở giai đoạn III và 1 BN ở giai đoạn IV), 1 BN từ chối phẫu thuật mở khớp. Khơng cĩ BN nào phải tiến hành nội soi khớp lạị Trong các trường hợp sau khi nội soi khớp, kết quả lâm sàng cải thiện chậm cĩ thể chỉ định nội soi lại một số lần nhằm
đạt kết quả điều trị như mong muốn. Trong nghiên cứu này của chúng tơi, khơng cĩ BN nào phải nội soi khớp lạị
Theo Vispo Seara JL [79], số lần thực hiện thủ thuật nội soi khớp dao
động từ 1 lần đến 3 lần và cĩ mối tương quan tỷ lệ thuận với mức độ giai
đoạn viêm khớp. Đối với các tổn thương viêm khớp ở giai đoạn III, tiến hành cắt MHD tồn bộ, ở giai đoạn IV thì vừa cắt MHD tồn bộ vừa nạo vét tổn thương xương và lấy bỏ tổ chức sụn bong, hoại tử.
Theo Stutz G. [73], số thủ thuật nội soi khớp được thực hiện từ 1 đến 4 lần tùy theo mức độ đáp ứng của BN. Đối với các BN ở giai đoạn III qua nội soi khớp, khơng chủ trương cắt MHD. Điều này ngược với quan điểm một số tác giả khác. Tuy nhiên, ơng cho rằng cần phải cố gắng duy trì và bảo tổn MHD vì đĩ là hàng rào ngăn chặn các tác nhân gây bệnh cho ổ khớp.
4.4.4. Kết quả điều trị ở BN VKGNK khi được ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: Bussière:
Theo tiêu chuẩn của Bussière, 72,7% BN trong nghiên cứu này của chúng tuổi cĩ kết quả điều trị tốt và rất tốt (15,1% rất tốt và 57,6% tốt), 21,2% cĩ kết quả khá tốt và chỉ cĩ 6,1% cĩ kết quả kém. Trong nghiên cứu của Tsumura H. [78], trong số 11 BN VKGNK được điều trị nội khoa kết hợp nội soi khớp,
đạt kết quả điều trị tốt là 9 BN (81,8%). Bussière F [20] nghiên cứu 14 BN VKGNK điều trị nội khoa kết hợp nội soi khớp thu được kết quả: 42,9% rất tốt, 50% tốt và 7,1% kém.
Theo Stutz G. [73], số thủ thuật nội soi khớp được thực hiện từ 1 đến 4 lần tùy theo mức độ đáp ứng của BN. Bằng phương pháp điều trị nội khoa kết hợp nội soi khớp cĩ thể điều trị khỏi được 91% trường hợp trong tổng số 78 BN và tỷ lệ này giảm dần theo giai đoạn nội soị Tương ứng là 96% ở giai
đoạn nội soi I, 95% ở BN giai đoạn II và 67% ở giai đoạn IIỊ
Các tác giả đều thống nhất rằng phối hợp điều trị nội khoa với nội soi khớp là phương pháp hiệu quả để điều trị VKGNK. Trong những trường hợp cĩ sự
cải thiện chậm triệu chứng thì cĩ thể nội soi lại nhiều lần đến khi đạt được kết quả như mong muốn. Số lần nội soi lại phụ thuộc vào tổn thương giai đoạn nội soi nào lúc đầụ
Vispo Seara JL [79] nghiên cứu 40 trường hợp VKGNK thu được kết quả
30% BN rất tốt, 30% tốt và 20% hài lịng, 20% kém. Ơng nhận thấy kết quả điều trị của VKGNK phụ thuộc vào tuổi của BN, thời gian trì hỗn trước khi nội soi và tổn thương khớp trước khi can thiệp nội soị
4.4.5. Phân bố kết quảđiều trị theo phương pháp điều trị
Như vậy, các BN cĩ tổn thương khớp ở giai đoạn muộn (III, IV) cĩ chỉ định can thiệp ngoại khoa phối hợp. Chính vì thế, nhĩm BN này cĩ kết quả điều trị kém hơn so với nhĩm chỉ điều trị nội khoa kết hợp với nội soi khớp.
Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác. Tiên lượng số lần nội soi lại cũng như kết quả điều trị bệnh phụ thuộc vào mức độ tổn thương khớp trước khi can thiệp [73][79].
4.4.6. Phân bố kết quảđiều trị theo giai đoạn nội soi:
Chúng tơi nhận thấy cĩ mối liên quan giữa kết quả điều trị VKGNK với giai đoạn nội soị Tỷ lệ BN cĩ kết quả điều trị tốt và rất tốt ở các giai đoạn nội soi sớm (I, II) cao hơn so với các BN ở giai đoạn muộn (III, IV) (p<0,05).
Điều này tương tự với kết quả của nhiều tác giả khác. Theo Stutz G. [73],
điều trị nội khoa kết hợp nội soi khớp cĩ thể điều trị khỏi được 91% trường hợp VKGNK và tỷ lệ này giảm dần theo giai đoạn nội soị Tương ứng là 96%
ở giai đoạn nội soi I, 95% ở BN giai đoạn II và 67% ở giai đoạn IIỊ
4.4.7. Liên quan giữa kết quảđiều trị với thời gian mắc bệnh:
Chúng tơi cũng nhận thấy cĩ mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị. Nếu thời gian mắc bệnh càng dài thì kết quả điều trị càng kém. Đây cịn được gọi là khoảng thời gian trì hỗn trước nội soi khớp. Thời gian trì hỗn dài đi đơi với mức độ tổn thương nặng và tiên lượng đối với kết quả điều trị sẽ kém.
Vispo Seara JL [79] nhận thấy nếu BN được điều trị trong vịng 1 tuần thì khoảng 70% sẽ cĩ kết quả điều trị tốt hoặc rất tốt, cịn đối với những BN
được điều trị sau 4 tuần thì kết quảđiều trị sẽ rất tồi và cĩ nguy cơ cứng khớp.
4.4.8. Liên quan giữa kết quảđiều trị với mức độ xâm nhập BCĐN trên mơ bệnh học MHD khớp gối:
Phân tích các kết quả điều trị theo mức độ xâm nhập BCĐN trên mơ bệnh học MHD khớp gối chúng tơi nhận thấy cĩ mối liên quan giữa kết quả điều trị
với mức độ xâm nhập BCĐN trên tiêu bản mơ bệnh học. Những BN cĩ mức
độ xâm nhập BCĐN trên mơ bệnh học thấp thì cĩ kết quả điều trị tốt hơn so với nhĩm cĩ xâm nhập dày đặc BCĐN. Điều này cho phép tiên lượng kết quả điều trị khi cĩ xét nghiệm mơ bệnh học MHD.
Chương 5 KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nội soi khớp gối 33 BN VKGNK tại khoa Cơ Xương Khớp, BV Bạch Mai trong thời gian 5 năm (1/2005 – 9/2009), chúng tơi nhận thấy:
1, Đặc điểm hình ảnh nội soi khớp của BN VKGNK:
• Hình ảnh đại thể:
- Xung huyết MHD khớp: 100%.
- Tăng sinh mạch máu MHD: 96,7% (40% tăng sinh mức độ nặng). - Tăng sinh fibrin: 100% (83,3% mức độ nặng).
- Tăng sinh hình lơng MHD: 96,7% (26,7% vừa và nặng).
- Theo phân loại của Gächter, viêm khớp ở giai đoạn nội soi I: 36,4%, giai
đoạn nội soi II: 45,5%, giai đoạn III: 12,1% và giai đoạn IV: 6,0 %.
• Hình ảnh vi thể:
- Xâm nhập BCĐN: 100% (35,3% ở mức độ nhiều và rất nhiều). - Xâm nhập đại thực bào: 76,5% (52,9% ở mức độ ít).
- Xâm nhập lym phơ bào: 100% (82,4% ở mức độ ít). - Hoại tử dạng tơ huyết: 100%
- Mơ hạt: 94,1%
- Mạch tân tạo: 94,1%.
- Tăng sinh tế bào biểu mơ: 11,8%.
2, Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp của BN VKGNK với một số yếu tố
lâm sàng, cận lâm sàng:
- Khơng cĩ mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các giai đoạn viêm khớp qua nội soị
- Cĩ mối liên quan tỷ lệ thuận giữa thời gian mắc bệnh với các giai đoạn nội soị
- Cĩ mối liên quan giữa tốc độ máu lắng giờ thứ nhất, giờ thứ hai và nồng
độ CRP trong máu ngoại vi với giai đoạn nội soị
- Khơng cĩ mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trung bình với các giai
đoạn nội soị
3, Kết quảđiều trị VKGNK bằng nội soi khớp kết hợp với điều trị nội khoa:
- Kết quảđiều trị tốt và rất tốt: 72,7% (15,1% rất tốt và 57,6% tốt). - Kết quảđiều trị khá tốt: 21,2%
- Kết quảđiều trị kém: 6,1%.
- Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện khi ra viện so với lúc vào viện. - Cĩ mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa các giai đoạn nội soi với kết quảđiều trị. - Cĩ mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị. - Cĩ mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa mức độ xâm nhập BCĐN trên mơ bệnh học với kết quả điều trị.
KIẾN NGHỊ
Đối với bệnh lý VKGNK, ngồi việc điều trị nội khoa tích cực bằng kháng sinh phù hợp, phương pháp nội soi khớp gối tỏ ra là một phương pháp cĩ nhiều tác dụng trong đánh giá tổn thương và gĩp phần điều trị. Qua kết quả
nghiên cứu này, chúng tơi cĩ một số kiến nghị như sau:
1. Đưa kỹ thuật nội soi khớp trở thành chỉđịnh thường qui đối với bệnh lý VKGNK khi đã cĩ chẩn đốn xác định cũng như khi cịn nghi ngờ.
2. Tiến hành nội soi khớp sớm để hạn chế tổn thương khớp cho BN.
3. Cần tiếp tục nghiên cứu bệnh lý VKGNK với số lượng BN lớn hơn và cĩ thời gian theo dõi hiệu quảđiều trị kéo dàị
khớp, Nhà xuất bản Y học, 172 - 183.
2. Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2004), “Điều trị các bệnh viêm xương khớp nhiễm khuẩn”, Điều trị học Nội khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học, 237 - 240. 3. Bệnh viện Bạch Mai (2005), “Nội soi khớp”, Những kỹ thuật cao và kỹ thuật cải tiến ứng dụng trong chẩn đốn và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, 67 – 69.
4. Bùi Hải Bình (2004), Mơ tả hình ảnh nội soi và mơ bệnh học màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nộị
5. Nguyễn Mai Hồng (2002), Nghiên cứu giá trị của nội soi khớp trong chẩn đốn và điều trị thối hố khớp gối, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nộị
6. Nguyễn Mai Hồng (2008), “Nội soi khớp gối trong chẩn đốn và điều trị một số bệnh lý khớp gối”, Y học lâm sàng, số 31, 9 - 11.
7. Nguyễn Mai Hồng, Vũ Thị Thanh Thủy (2006), “Ứng dụng nội soi khớp trong điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn”, Y học thực hành, số 7, 26 - 29.
8. Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, sốđặc san 9-2007, 133 – 137.
9. Trịnh văn Minh và cộng sự (2001), “Giải phẫu khớp gối”, Giải phẫu người,
Tập I, Nhà xuất bản Y học, 264 - 270.
10. Lê Ngọc Trọng(chủ biên)(2000), “Nội soi khớp”, Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện, tập II, Nhà xuất bản Y học, 597 – 602.
2. TIẾNG ANH
12. Al Arfaj AS (2008), “A prospective study of the incidence and characteristics
of septic arthritis in a teaching hospital in Riyadh, Saudi Arabia”, Clinical Rheumatology, 27: 1403 – 1410.
13. Atkins BL, Bowler ICJW(1998), “The diagnosis of large joint sepsis”,
Journal of Hospital Infection, 40: 263 - 274.
14. Ayral X (2005), “Arthroscopy and joint lavage”, Best Practice & Research
Clinical, Rheumatology, 19(3): 401 – 415.
15. Balabaud L, Gaudias J, Boeri C, Jenny JY, Kehr P (2007), “Results of
treatment of septic knee arthritis: a retrospective series of 40 cases”, Knee Surgery, Sports Traumatol, Arthroscopy, 15(4): 387 – 392.
16. Bettin D, Schul B, Schwering L (1998), “Diagnosis and treatment of joint
infections in elderly patients”, Actaorthopedica Belgica, 64(2): 131 - 135.
17. Bird HA, Ring EF (1978), “Therapeutic value of arthroscopy”, Annals of the
Rheumatic Diseases, 37: 78 – 79.
18. Brause BD (2000), “Infectious arthritis”, Manual of Rheumatology and
Outpatient Orthopedic Disorders: Diagnosis and Therapy, 4th edition, Lippincott William & Wilkins, 307 – 312.
19. Burman MS, Finkelstein H, Mayer L (1934), “Arthroscopy of the knee
21. Coakley et al (2006), “BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC Guidelines for
the management of the hot swollen joint in adults’, Rheumatology, 45: 1039 -
1041.
22. Coutlakis PJ, Roberts WN, Wise CM (2002), “Another look at synovial fluid
leukocytosis and infection”, Journal of Clinical Rheumatology, 8(2): 67-71.
23. Dandy DJ (1987), “Operations on synovium and joint capsule”, Arthroscopic
management of the knee, 2nd edition, Churchill Livingstone Inc., 72 – 85.
24. Dandy DJ (1987), “Technique of operation”, Arthroscopic management of
the knee, 2nd edition, Churchill Livingstone Inc., 36 – 63.
25. Dougados M (1996), “Synovial fluid cell analysis”, Baillièrés Clinical
Rheumatology, 10(3): 519 - 534.
26. Dubost JJ, Soubrier M, Champs CD, Ristori JM, Bussiére JL, Sauvezie
B(2002), “No changes in the distribution of organisms responsible for septic
arthritis over a 20 year period”, Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 267 - 269.
27. Dubost JJ, Soubrier M, Sauvezie B (2000), “Pyogenic arthritis in adults”
(Review), Joint Bone Spine, 67(1): 11 - 21.
28. Eder L, Zisman D, Rozenbaum M, Rosner I (2005), “Clinical features and
aetiology of septic arthritis in northern Israel”, Rheumatology, 44:1559 – 1563.
29. Eriksson E (2000), “Arthroscopic management of septic arthritis” (editorial),
Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy, 8: 261.
30. Faraj AA, Omonbude OD, Godwin P (2002), “Gram staining in the
Iceland 1990_2002: increasing incidence due to iatrogenic infections”, Annals of the Rheumatic Diseases, 67: 638 - 643.
33. Gerlag D, Tak PP (2005), ”Synovial biopsy”, Best Practice & Research
Clinical, Rheumatology, 19(3): 387 – 400.
34. George HO, Siraj DS, Cook PP (2008), “Bacterial Arthritis”, Kelleýs
Textbook of Rheumatology, 8th edition, vol I, W.B. Saunders Company, sofware CD-ROM.
35. Goldenberg DL (1993), “Bacterial Arthritis”, Textboook of Rheumatology, Vol 2, 4th edition, W.B. Saunders company, 1449 – 1460.
36. Goldenberg DL (1998), “Septic arthritis”, Lancet, 351: 197 – 202.
37. Gupta MN, Sturrock RD, Field M (2001), “A prospective 2-year study of 75
patients with adult – onset septic arthritis”, Rheumatology, 40: 24 - 30.
38. Gupta MN, Sturrock RD, Field M (2003), “Prospective comparative study of
patients with culture proven and high suspicion of adult onset septic arthritis”,
Annals of the Rheumatic Diseases, 62: 327 - 331.
39. Ike RW (1996), “Diagnostic Arthroscopy”, Baillièrés Clinical Rheumatology, 10(3): 495 - 517.
40. Ilahi OA, Al-Habbal GA, Bocell JR, Tullos HS, Huo MH (2005), “Arthroscopic debridement of acute periprosthetic septic arthritis of the knee”,
42. Ivey M, Clark R (1985), “Arthroscopic debridement of the knee for septic
arthritis”, Clinical Orthopaedics & Related Research, 199: 201 - 206.
43. Jalava J, Skurnik M, Toivanen A, Toivanen P, Eerola E (2001), “Bacterial
PCR in the diagnosis of joint infection”, Annals of the Rheumatic Diseases, 60:
287 - 289.
44. Jayson MI, Dixon AS (1968), “Arthroscopy of the knee in rheumatic
diseases”, Annals of the Rheumatic Diseases, 27; 503 - 511.
45. Jerosch J, Hoffstetter I, Schrưder M, Castro WH (2007), “Septic arthritis: