* Chọn kháng sinh:
- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKGNK phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh. Đầu tiên dựđốn vi khuẩn gây bệnh dựa vào triệu chứng, đường vào của vi khuẩn, sau đĩ dựa vào kết quả nhuộm soi, nuơi cấy, kết quả kháng sinh đồ và tiến triển của bệnh mà chúng ta quyết định chọn loại kháng sinh phù hợp [2][35]. - Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh.
- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2 tuần, sau
đĩ thay bằng đường uống.
- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp. - Thời gian điều trị tuỳ từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết quả điều trị thuận lợi [61][66].
Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi cĩ kết quả kháng sinh đồ [35]. Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đốn vi khuẩn nhờ triệu chứng, đường vào của vi khuẩn. Nếu khơng, dùng kháng sinh phổ
rộng chống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như
cephalosporin kết hợp với aminoglucosid [90].
* Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu [2][31]:
+ Tụ cầu cịn nhậy cảm methicilline: dùng oxacillin hoặc cephalosporin thế hệ
1 kết hợp aminoside hoặc quinolon.
+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc quinolon phối hợp aminosid.
Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm 1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%, cephalotin là 7,5 %, gentamycin là 16,3 % … Chính vì vậy, điều trị viêm khớp do tụ cầu gặp rất nhiều khĩ khăn[8].
- Viêm khớp do liên cầu [2][41]:
Điều trị liên cầu cĩ thể dùng amino-penicillin(ampicillin) hoặc cephalosporin thế hệ 3. Cĩ thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối với liên cầu nhĩm D.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã cĩ hiện tượng liên cầu kháng nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, cọtrimoxazol, erythromycin. Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự năm 1997, liên cầu kháng erythromycin là 30,5%, co-trimoxazol là 66%, penicillin G 8,9%, chloramphenicol là 45,0% [8].
Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta cĩ thể sử dụng nhĩm kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine hoặc cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với aminosid
- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:
Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidin) kết hợp aminosid ( amikacin ) hoặc axepim.
1.1.5.2. Bất động khớp gối viêm:
Trong giai đoạn cấp tính, khớp gối đau phải được nghỉ và cốđịnh ở tư thế
cơ năng để phịng tránh biến dạng và co cứng khớp. Khớp gối cĩ thể được giữ ở tư thế duỗi hồn tồn bằng nẹp. Các bài tập đẳng trương thường cĩ ích để
phịng tránh teo cơ. Khi viêm đã bắt đầu thuyên giảm BN cần duy trì vận
động khớp gối và tham gia các biện pháp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng.
1.1.5.3. Dẫn lưu khớp gối viêm:
Trước đây, phổ biến cĩ hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp. Đĩ là phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu mở khớp bằng phẫu thuật.
• Chọc hút dịch khớp liên tục:
Dịch khớp cần phải được chọc tháo đều đặn hàng ngàỵ Đầu tiên chọc hút ngày một lần, sau đĩ nếu tiến triển tốt thì chọc hút dịch khớp 2 ngày một lần. Trong vịng 7 ngày đầu, nếu lượng dịch khớp và số lượng bạch cầu trong dịch khớp giảm dần chứng tỏ quá trình điều trị cĩ kết quả tốt. Theo dõi lượng tế
bào của dịch chọc dị, cho tới khi tiến triển tốt.
Nếu sau 7 ngày, lượng dịch khớp vẫn khơng giảm thì đĩ chính là chỉ định của các biện pháp nội soi khớp hoặc dẫn lưu khớp mở.
Dẫn lưu khớp mởđược chỉđịnh khi [88]:
+ Khớp bị nhiễm khuẩn cần phải được giảm áp ngay lập tức vì lí do bệnh lý thần kinh hoặc việc cung cấp máu bịảnh hưởng.
+ Khớp bị nhiễm khuẩn đĩ khơng thể can thiệp được bằng các phương pháp ít xâm lấn (chẳng hạn khớp háng và đơi khi cả khớp vai).
+ Khớp đĩ đã bị phá hủy do bệnh lý từ trước.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn đã cĩ biến chứng viêm xương tủỵ + Và khi việc điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn đã thất bạị
Một số yếu tố được coi là những chỉ điểm tiên lượng xấu trong viêm khớp nhiễm khuẩn và cĩ thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấn ngoại khoạ Đĩ là các yếu tố như thời gian dài từ khi cĩ triệu chứng đến khi được
điều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, cĩ bệnh nền, dùng thuốc ức chế
miễn dịch, cĩ bệnh khớp nền, cĩ viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bại kéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp điều trị
ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính, khớp gối vẫn tiếp tục sưng, nĩng, đỏ, đau và hạn chế vận động [35]. Trong những trường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên được chỉđịnh sớm [34].
Ngồi ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp gối giả cĩ khi phải phẫu thuật loại bỏ khớp giả hay thay khớp mớị Trường hợp huỷ hoại nghiêm trọng, cĩ thể phải gây cứng khớp gối ở tư thế duỗi cơ năng [85].
• Dẫn lưu dịch khớp bằng phương pháp nội soi khớp gối:
Nội soi khớp gối bắt đầu được đề xuất áp dụng đối với VKGNK vào những năm 1980 khơng chỉđể dẫn lưu dịch khớp mà cịn để rửa và cắt lọc tổn thương nội khớp. Đây được coi như là một phương pháp thay thế nhằm đạt
hiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương với các biện pháp điều trị
trước đĩ. Nội soi khớp vừa điều trị nhiễm khuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp [72][83]. Nội soi khớp giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liền hơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn [42]. Nội soi khớp kết hợp điều trị
kháng sinh tồn thân đã được chứng minh rất cĩ hiệu quả trong nhiễm khuẩn một khớp [76][78]. Sau đĩ, nếu vẫn cịn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiến triển chậm thì cĩ thể chỉ định nội soi khớp lại trong vịng vài ngàỵ Số lần nội soi lại liên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầụ Ngồi ra, đối với các trường hợp VKGNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, nội soi khớp là một biện pháp vừa hiệu quả trong chẩn đốn sớm vừa cĩ tác dụng điều trị [40].
Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình nội soi khớp cĩ thể áp dụng tuy nhiên khơng được khuyến cáo rộng rãị Hệ thống bơm rửa liên tục chỉ được chỉ định rất hạn chế. Khơng sử dụng các hĩa chất diệt khuẩn trong khớp vì sẽ gây tổn thương sụn khớp khơng hồi phục. Nếu cĩ tổn thương xương thì phẫu thuật mở khớp vẫn là tiêu chuẩn vàng.[45]
1.2. Nội soi khớp gối:
1.2.1. Giải phẫu khớp gối:
1.2.1.1. Giải phẫu định khu khớp gối:
Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp cho sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển. Khớp cĩ thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương sẽ thành một trở ngạị Khớp gối ở nơng nên dễ bị tổn thương trong quá trình vận động và cĩ bao hoạt dịch rất rộng nên rất dễ bị viêm nhiễm. Khớp gối gồm cĩ hai khớp: khớp giữa xương đùi với xương chày và khớp giữa xương
- Mặt khớp:
+ Đầu dưới xương đùi cĩ 2 lồi cầu, mặt trước cĩ rãnh rịng rọc, mặt sau cĩ hõm liên lồi cầụ Đầu trên xương chày hay mâm chày cĩ hai ổ chảo, ở giữa hai mặt khớp cĩ hai gai chàỵ
+ Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt trong là diện khớp tiếp với rãnh rịng rọc của xương đùi, mặt ngồi ở ngay dưới dạ Gân cơ
tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm 2 phần: phần trên bám vào nền xương bánh chè, phần dưới từ đỉnh xương đến lồi củ trước xương chàỵ
+ Sụn chêm: là hai vịng sụn lĩt giữa hai lồi cầu và hai ổ chảọ Sụn chêm ngồi cĩ hình chữ O và sụn chêm trong cĩ hình chữ C [19].
- Bao khớp là bao xơ bọc quanh khớp: ở xương đùi bám vào một đường viền trên diện rịng rọc, ở xương chày bám vào phía dưới hai sụn khớp, phía trước bám vào bờ xương bánh chè. Giữa xương đùi và xương chày, bao khớp dính vào sụn chêm nên chia khớp thành hai tầng: tầng trên sục chêm rất rộng, tầng dưới sụn chêm thì hẹp. Ở phía sau, bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo [80].
- Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp: cũng chia khớp thành hai tầng. Ở phía sau, bao hoạt dịch phủ phía trước các dây chằng chéo; ở phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi (cịn gọi là túi cùng bánh chè), cĩ thể lên cao tới 8-10cm nằm trước xương đùi [23].
1, Vùng gối trước gồm:
- Lớp da mỏng ở ngồi cùng.
- Tĩnh mạch nơng: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở
- Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gốị Phía ngồi bám vào lồi cầu ngồi xương chày và chỏm xương mác.
- Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
2, Vùng gối sau:
Vùng gối sau, hố khoeo hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước.
- Cạnh trên ngồi là gân cơ nhị đầu đùị Cạnh trên trong gồm cơ bán gân ở
nơng và cơ bán mạc ở sâụ Hai cạnh trên giới hạn một hình tam giác: tam giác
đùi của trám khoeọ Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnh dưới ngồi là đầu ngồi của cơ bụng chân.
- Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da cĩ các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì saụ
- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ
của trám khoeọ
1.2.1.2. Giải phẫu nội soi khớp gối:
Khớp gối được chia thành các khoang như sau [19][23]: ạ Khoang giữa xương đùi- bánh chè (khoang đùi – chè):
Đầu soi đặt ởđường trước – ngồi hoặc đường trên – trong, trên – ngồi cĩ thể quan sát tốt khoang nàỵ Tại khoang này quan sát được túi cùng trên xương bánh chè, MHD, rịng rọc (nằm giữa hai lồi cầu xương đùi).
Nếu đưa đầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng 8 hay 10 cm trước xương đùi, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùị Túi này thơng với túi thanh mạc của cơ.
b. Khoang đùi chày ngồi:
Đặt gĩc gối quay vào trong 900. Đầu soi cĩ thể đặt ở đường trong hoặc ngồi để thăm khám dễ dàng. Vị trí này quan sát sụn chêm ngồi hình chữ O, lồi cầu ngồi xương đùi, mâm chàỵ
c. Khoang đùi – chày trong:
Đầu soi được đặt ở đường trước – ngồi, đi qua lớp da mỏng, chếch vào phía trong. Từ vị trí này ống soi 300 cho phép quan sát được tồn bộ khoang:
đầu trên xương chày trơng như hai mâm cĩ hai lồi cầu ở trên. Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ ngồi rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong, ở giữa hai diện khớp cĩ gian lồi cầu chia khoang giữa hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước và gian lồi cầu saụ
Ảnh1.1: Khoang đùi - chè Ảnh 1.2: Khoang đùi – chày ngồi *
Ảnh 1.3: Kiểm tra sụn chêm bằng que thăm
*
: PT: gân khoeo, LM: sụn chêm ngồi, LFC: lồi cầu đùi ngồi
d. Khoang sau trong:
Sử dụng đầu soi nghiêng 700 là thích hợp nhất. Để nhìn được khoang sau trong, đầu soi phải đi qua phần khuyết cĩ chứa dây chằng chéo trước – ngồi hoặc được định vị trên đường sau – trong.
Khi đầu soi đi qua phần khuyết quan sát được túi cùng sau – trong, lồi cầu trong trơng hẹp và dài hơn lồi cầu ngồị Sụn chêm trong hình chữ C, điểm bám MHD, dây chằng chéo saụ
Ảnh 1.4: Nếp màng hoạt dịch (mũi tên) bao phủ gĩc lồi cầu đùi trong Ảnh 1.5: Sừng trước của sụn chêm trong và chỗ nối MHD với sụn chêm Ảnh 1.6: Khoang sau
ẹ Khoang sau ngồi:
Đầu soi cĩ thể đi qua phần khuyết hoặc định vị trên đường sau – ngồị
Đầu gối xoay 900 cho phép quan sát được túi cùng sau – ngồi và lồi cầu ngồi xương đùị Chỉ đường sau – ngồi mới cho phép nhìn được điểm nối sụn chêm – hoạt dịch ngồị
f. Tay vịn lồi cầu:
Đầu gối đặt hơi co, đầu soi được đặt ở đường bên. Vị trí này thấy được MHD phủ kín trong hoặc ngồi tay vịn chấm dứt ở phần trên và sau bằng một nếp hoạt dịch. Cĩ thể thăm dị phần gân nằm ngay trước điểm bám xương chày [4].
g. Phần hõm lồi cầu xương đùi:
Khớp gối đặt cố định gấp 450 qua đường này thấy dây chằng chéo trước dày, che tồn bộ hõm lồi cầu [11].
1.2.2. Lịch sử nội soi khớp gối:
Vào năm 1912, tác giả Nordentoft S., người Đan Mạch, là người đầu tiên
đã chế tạo một bộ nội soi khớp gối (NSKG) nhằm mơ tả hình ảnh bên trong khớp và phát hiện sớm tổn thương sụn chêm. Dụng cụ nội soi khớp của ơng tương tự như bộ nội soi lồng ngực của Jacobaeus, gồm 1 trocar đường kính 5mm, cĩ van nước và một ống soị Ngồi ra, Nordentoft cũng là người đầu
tiên đã sử dụng thuật ngữ arthroscopy (Latin, arthroscopia genu; German, Arthroscopia) để chỉ nội soi khớp [56].
Năm 1918, giáo sư Takagi K. (Nhật Bản) mới tiến hành NSKG bằng một
ống soi cĩ đường kính 7,3 mm [44]. Dần dần đường kính ống soi được thu nhỏ và để tiện lưu giữ tài liệu người ta đã cải tiến thêm bằng cách lắp các máy chụp ảnh để chụp hình ảnh quan sát được. Ơng là người đã đặt nền mĩng phát triển vững chắc cho việc ứng dụng nội soi khớp trong lâm sàng. Cùng thời gian với ơng cịn cĩ rất nhiều nhà nghiên cứu nổi tiếng về nội soi khớp khác như Bircher (1921) ở Châu Âu, Kreuscher (1925), Geist (1926), Burman (1934) ở Bắc Mỹ. Tuy nhiên, trong thời kỳ này chủ yếu người ta sử dụng với mục đích chẩn đốn là chính [39].
Năm 1967, Watanabe, học trị của giáo sư Takagi, đã lần đầu tiên phát triển hệ thống nội soi sử dụng sợi quang học với nguồn sáng gián tiếp thay cho nguồn sáng nĩng trực tiếp trước đĩ. Ơng cũng là người đầu tiên sáng tạo ra phương pháp đưa dụng cụ vào bằng đường khác để tiến hành can thiệp vào các tổn thương quan sát được. Ơng đã xuất bản tập hình ảnh phong phú về nội soi khớp lần đầu năm 1957 và lần thứ hai vào năm 1969 [19].
Thành quả hiện nay của nội soi khớp cĩ thể phân ra làm nhiều yếu tố trong