Gồm các BN viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính được chẩn đốn và nội soi rửa khớp tại khoa Cơ Xương Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 9 năm 2009) đáp ứng được tiêu chuẩn như sau:
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- BN được chẩn đốn viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: sốt, sưng nĩng đỏ đau, hạn chế vận
động khớp gối, cĩ đường vào, bạch cầu máu, máu lắng tăng. - Được nội soi khớp gốị
- Cĩ bằng chứng của vi khuẩn gây bệnh tại khớp: Nhuộm soi, nuơi cấy thấy vi khuẩn gây bệnh hoặc đồng thời cĩ xét nghiệm tế bào dịch khớp và mơ bệnh học MHD khớp gối khẳng định viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính.
- Bệnh án ghi chép đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các tình trạng nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng - Viêm tấy, mụn nhọt tại khớp gối
- Viêm khơng do nhiễm khuẩn cấp tính - Bệnh án khơng đầy đủ
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
+ Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mơ tả cắt ngang, gồm hai phần:
- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án VKGNK được lưu trữ tại phịng lưu trữ hồ sơ bệnh án tại khoa Cơ Xương Khớp, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 2 năm 2009.
- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên BN chẩn đốn VKGNK trong thời gian từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009.
+ Thiết lập mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứụ + Thu thập số liệu:
- Theo hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Thăm khám trực tiếp trên BN (đối với BN tiến cứu) và điền vào mẫu bệnh án nghiên cứụ
Tất cả các BN hồi cứu được thu thập đầy đủ các thơng tin theo mẫu bệnh án thống nhất. Các BN tiến cứu được thăm khám lâm sàng tồn diện, đánh giá biểu hiện lâm sàng của khớp gối ở các thời điểm trước khi nội soi, làm các XN cận lâm sàng, sau đĩ được nội soi khớp gốị
Cụ thể BN được:
2.2.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng:
Theo một mẫu bệnh án thống nhất, do học viên thực hiện, trong đĩ chú ý tới các đặc điểm:
- Khai thác kỹ tiền sử: Trước khi bị bệnh 1 – 2 tuần, tìm đường vào của vi khuẩn: vết thương, vết rách da, tiêm khớp, chọc hút dịch khớp, châm cứu, ... các bệnh lý mãn tính (đái tháo đường, gan, thận, ...), nghiện rượu, các bệnh khớp mãn tính (VKDT, khớp giả, sử dụng corticoid kéo dài, ...), tiền sử chấn thương (kín, hở), phẫu thuật.
- Các thuốc kháng sinh đã dùng trước khi đến bệnh viện, thời gian dùng,
- Thời gian mắc bệnh trước soi: được tính từ khi BN bắt đầu cảm nhận
được các triệu chứng sưng, nĩng, đỏ, đau khớp gối cho đến khi được nội soi khớp (tính bằng ngày).
- Mơ tả triệu chứng lâm sàng tồn thân: Cĩ hội chứng nhiễm trùng khơng? (sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, mơi khơ, lưỡi bẩn, hơi thở hơi), tính chất sốt, nhiệt
độ. Đo nhiệt độ cơ thể: bằng nhiệt kế cặp ở nách. Số lượng khớp viêm.
- Mơ tả triệu chứng lâm sàng khớp gối: cĩ sưng, nĩng, đỏ, đau, hạn chế
vận động (HCVĐ) hoặc tràn dịch khớp gối (TDKG) hay khơng (so sánh với khớp cịn lại)? Một bên hay hai bên? Đo tầm vận động (co, duỗi) khớp gối cần nội soị Mức độ đau được đánh giá theo nhận định của BN. Mức độ đau
được đánh giá ở các thời điểm lúc vào viện và sau khi soi 1 tuần. - Đánh giá đau với 3 mức độ:
Đau nhẹ: BN chịu được.
Đau vừa: BN cố gắng chịu đựng được.
Đau nhiều: BN phải dùng thuốc giảm đaụ
- Đánh giá là sốt khi nhiệt độ >370C, với các mức độ: sốt nhẹ (37 – 37,90C), sốt vừa (38 – 38,90C), sốt cao (≥ 390C).
- Hạn chế vận động được đánh giá theo 4 mức độ: khơng hạn chế vận động, hạn chế nhẹ (BN cịn tự đi lại được), vừa (BN đi lại được nhưng khĩ khăn) và nhiều (BN khơng đi lại được).
2.2.2. Các XN cận lâm sàng:
- XN cơng thức máu, máu lắng, sinh hĩa: được thực hiện tại khoa Huyết học và Sinh hố, bệnh viện Bạch Maị Trong đĩ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp Westergren, được coi là tăng khi máu lắng giờ đầu trên 15 mm và giờ thứ hai trên 20 mm.
- Chọc hút dịch khớp làm XN: do bác sĩ khoa Cơ xương khớp thực hiện. Dịch khớp được cho vào ống nghiệm vơ khuẩn, đánh giá về thể tích, màu sắc,
độ nhớt, độ trong, rồi gửi đến phịng xét nghiệm Tế bào làm xét nghiệm tế
bào, gửi đến khoa Vi sinh nhuộm soi, nuơi cấy và làm kháng sinh đồ.
- Chụp X quang khớp gối hai bên thẳng nghiêng: bằng máy Shimazu (Nhật Bản) tại khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Bạch Maị
2.2.3. Điều trị nội khoa:
- Phác đồ điều trị nội khoa do bác sĩ khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai chỉ định: ngay khi cĩ chẩn đốn VKGNK trên lâm sàng, BN được chọc dịch khớp để làm xét nghiệm tế bào, vi sinh đồng thời tiến hành điều trị
bằng kháng sinh ngaỵ Kháng sinh được cho theo kinh nghiệm của bác sĩđiều trị dựa vào nguyên nhân nghi ngờ, đường vàọ Nguyên tắc chọn kháng sinh là phối hợp từ hai loại trở lên, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm và cho kháng sinh đặc hiệu khi cĩ kết quả kháng sinh đồ.
- Ngồi ra, BN được điều trị triệu chứng kết hợp như hạ sốt, giảm đau (paracetamol viên 500 mg x 2 – 4 lần/ngày), giảm phù nề (Amitase x 4 viên/ngày). Thuốc điều trị triệu chứng được giảm liều và ngừng khi triệu chứng giảm hoặc hết.
2.2.4. Nội soi khớp gối:
Được tiến hành tại phịng nội soi khoa Thăm dị chức năng - bệnh viện Bạch Mai, do học viên cùng nhĩm bác sỹ khoa Cơ Xương Khớp, bệnh viện Bạch Mai thực hiện và đánh giá.
2.2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ [3][4]:
- Máy nội soi khớp ống cứng của cơng ty Olympus (Nhật Bản).
- Hệ thống video nối với đầu soi để quan sát hình ảnh nội soi qua màn hình. - Máy tính kết nối với hệ thống video để quay phim, chụp ảnh trong quá trình nội soị
- Dụng cụ sinh thiết MHD: kìm sinh thiết
- Các dụng cụ khác: dao, kim, chỉ, pince và băng, gạc, cồn sát khuẩn.
- Thuốc chống sốc, bình oxy, monitor theo dõi chức năng sống, dịch truyền NaCl 0,9% để rửa khớp.
- Tất cả dụng cụ phẫu thuật bằng kim loại được hấp tiệt khuẩn tại khoa Chống nhiễm khuẩn, bệnh viện Bạch Maị Riêng hệ thống ống nội soi được tháo rời từng bộ phận, cọ rửa sạch bằng nước máy và ngâm khử khuẩn trong dung dịch Cidex (Glutredehyde 2%) sau đĩ rửa lại bằng nước cất 2 lần. Sau
đĩ được bảo quản trong hộp đựng dụng cụ vơ khuẩn.
2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
- BN được thơng báo về lợi ích, tai biến cĩ thể gặp, cách thức gây tê, ... - BN cĩ đủ XN đơng máu cơ bản, khơng ăn trước khi làm thủ thuật 6 giờ. - Đặt đường truyền tĩnh mạch với dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%.