- Lãnh đạo và cán bộ quản lý: o Lãnh đạo Sở Y tế; o Lãnh đạo BHXH tỉnh;
o Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế;
o Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh; o Lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện;
o Cán bộ quản lý phòng chức năng tại bệnh viện đa khoa huyện (Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán).
- Bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT;
- Người bệnh KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm 2014. Trong đó thời gian triển khai thí điểm kéo dài 1 năm, từ tháng 1 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014.
Số liệu thứ cấp được đánh giá trong một năm trước thí điểm (năm 2013) và một năm từ khi triển khai thí điểm (năm 2014). Số liệu sơ cấp được thu thập tại thời điểm 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khánh Hòa là tỉnh được Bộ Y tế lựa chọn triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất. Tỉnh nghiên cứu đối chứng là Bình Định, có điều kiện địa lý, kinh tế xã hội và độ bao phủ bảo hiểm y tế tương đối giống tỉnh thí điểm.
Nghiên cứu lựa chọn 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện để so sánh, đánh giá về một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh và chi phí KCB BHYT. Trong 4 bệnh viện được lựa chọn có 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện đại diện cho các bệnh viện huyện đồng bằng. Cụ thể, tại tỉnh Khánh Hòa, chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Khánh Vĩnh (miền núi). Tại tỉnh đối chứng là Bình Định, chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Cát (đồng bằng) và Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Canh (miền núi). Bệnh viện nhóm chứng và nhóm thí điểm có sự giống nhau tương đối về quy mô giường bệnh, nằm trên địa bàn các huyện có điều kiện địa lý, kinh tế xã hội tương đương. Trước khi nghiên cứu được tiến hành, cả 4 bệnh viện nói trên đều áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất liên tục trong 3 năm liền theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so sánh trước và sau khi triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, có đối chứng. Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính. Nghiên cứu định lượng gồm thu thập số liệu thứ cấp về chi phí khám chữa bệnh BHYT, hồ sơ khám chữa bệnh BHYT và phỏng vấn bằng bộ công cụ tiến hành trên người sử dụng dịch vụ về sự hài lòng với dịch vụ KCB BHYT. Nghiên cứu định tính với các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung giúp giải thích và bổ sung cho số liệu định lượng, tìm hiểu sâu hơn sự thay đổi một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh, sự thay đổi chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất.
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Tỉnh đối chứng - Bình Định Tỉnh can thiệp - Khánh Hòa
2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng* Đối với số liệu thứ cấp: * Đối với số liệu thứ cấp:
- Chi phí khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 2):
Lấy mẫu toàn bộ số liệu chi phí KCB BHYT tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện được chọn (BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định). Quá trình đánh giá được thực hiện trên cả chi phí KCB nội trú và ngoại trú trong 2 năm, gồm một năm trước thí điểm và một năm sau khi triển khai thí điểm. Toàn bộ các chi phí theo khoản mục, chi phí tại chỗ và chi phí đa tuyến đều được thu thập cho nghiên cứu.
- Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT (Phục vụ mục tiêu 1):
Lấy bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT tương ứng của người bệnh để so sánh sự thay đổi về số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình (nội và ngoại trú), thời gian điều trị nội trú trung bình, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh. Trong nghiên cứu này, số xét nghiệm, số CĐHA hay số đầu thuốc theo lượt KCB được quy ước là một lần xét nghiệm/ CĐHA và một đầu mục thuốc trên phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT (Phụ lục 2. Biến số và nội dung
nghiên cứu). Việc lấy số liệu thuốc, dịch vụ được chỉ định trên phiếu thanh toán chi
phí KCB BHYT để hạn chế những tranh luận, sai khác về chuyên môn trong khám chữa bệnh.
Do điều kiện không thể đánh giá với tất cả các nhóm bệnh, nghiên cứu lựa chọn chủ đích 1 bệnh nội trú để lấy bệnh án và phiếu thanh toán tương ứng, 1 bệnh ngoại trú để lấy đơn thuốc và phiếu thanh toán tương ứng. Các bệnh được lựa chọn là những bệnh thông thường, hay gặp trong nhóm các bệnh có tần suất mắc cao nhất tại 4 bệnh viện, được BHYT thanh toán và có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đầy đủ. Hai bệnh được lựa chọn nghiên cứu là Viêm phế quản cấp (nội trú) và Viêm dạ dày cấp (ngoại trú). Để kiểm soát được tốt nhất những sai số và yếu tố nhiễu, lấy mẫu là toàn bộ bệnh án và phiếu thanh toán với bệnh nội trú, toàn bộ đơn thuốc và phiếu
thanh toán với bệnh ngoại trú trong 2 năm (1 năm trước và 1 năm sau khi triển khai thí điểm). Các bệnh án, đơn thuốc và phiếu thanh toán được chọn phải có chẩn đoán ra viện đúng với 1 trong 2 bệnh nói trên và không có bệnh kèm theo. Tổng cộng, tại 2 bệnh viện đồng bằng có 1.132 bệnh án và 2.342 đơn thuốc được lựa chọn. Số lượng ở 2 bệnh viện miền núi là 991 bệnh án và 1.429 đơn thuốc.
* Đối với số liệu sơ cấp:
-Người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Phục vụ mục tiêu 1):
Tại 4 BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để phỏng vấn, đánh giá sự hài lòng của người bệnh. Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp [45]:
Trong đó:
n là cỡ mẫu tối thiểu cho một nhóm
Z(1 - α/2) là hệ số tin cậy với mức tin cậy α = 0,05 (độ tin cậy 95%) 1- β là lực mẫu với mức ý nghĩa β = 80%
P1 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT trước can thiệp, giả định tỷ lệ này là 71% (tiến hành điều tra thử và tham khảo các nghiên cứu của Bùi Thị Cẩm Tú và Trần Quang Thông trên BVĐK tuyến huyện thực hiện KCB BHYT theo định suất [61], [64]), P1 = 0,71
P2 là tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh BHYT sau can thiệp, giả định tỷ lệ này đạt 86% (tăng 15%), P2 = 0,86
�̅ là giá trị trung bình của P1 và P2
Sử dụng phần mềm Sample Size 2.0 của WHO để tính theo công thức trên được cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho một nhóm được n = 114, cộng thêm 10% dự phòng là 125. Sau khi tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế là 120 người bệnh BHYT.
Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh là phải từ 18 tuổi trở lên, đã làm xong thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT, đủ khả năng tự trả lời câu hỏi, không phải là nhân viên bệnh viện hoặc người nhà nhân viên bệnh viện. Thời điểm tiến hành phỏng vấn là 1 tháng trước thí điểm và sau 1 năm triển khai thí điểm.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Thời gian điều tra với cỡ mẫu nói trên khoảng 1 tháng. Số lượt người bệnh nội trú BHYT làm thủ tục ra viện ước tính trong thời gian điều tra là 800 lượt ở BV đồng bằng và 500 lượt ở BV miền núi. Bước nhảy k được tính bằng thương số của số lượt này với cỡ mẫu (125) có các kết quả bằng 6 và 4 (tương ứng với BV đồng bằng và miền núi). Danh sách người bệnh được cập nhật từ Phòng Tài chính kế toán để xác định người cần phỏng vấn. Người bệnh đầu tiên được lựa chọn bằng bốc thăm (trong các số có giá trị từ 1 đến k). Những người bệnh tiếp theo được xác định bằng cách cộng số ngẫu nhiên đầu tiên với các bội số của k lần lượt từ nhỏ đến lớn. Việc phỏng vấn người bệnh được thực hiện vào tất cả các ngày trong tuần cho đến khi đủ cỡ mẫu nói trên. Số lượng người bệnh nội trú thực tế điều tra được một đợt là 120. Tổng số người bệnh được phỏng vấn trước và sau thí điểm tại 1 bệnh viện là 240. Tổng số người bệnh được phỏng vấn tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu này là 960.
2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính
Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối với lãnh đạo và cán bộ quản lý, về các nội dung thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, các tác động đến chi phí và chất lượng KCB BHYT. Cụ thể:
- Lãnh đạo Sở Y tế và lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh: 2 cuộc PVS;
-Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại Sở Y tế: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh: 1 cuộc PVS; - Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến huyện: 2 cuộc PVS;
- Cán bộ quản lý khoa, phòng chức năng tại bệnh viện: 2 cuộc TLN.
Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến hành 2 cuộc TLN tại 2 BV thí điểm, mỗi cuộc TLN gồm 7 – 8 người. Các bác sĩ được chọn ở các
khoa khác nhau, không tham gia công tác quản lý, có thâm niên công tác ít nhất là 5 năm. Sau đó thực hiện tiếp các cuộc PVS với các bác sĩ, tổng cộng có 8 cuộc PVS (mỗi BV có 4 cuộc PVS).
Đối với người bệnh BHYT: Chọn chủ đích trong số những người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn sâu. Dựa trên số liệu chi phí KCB nội trú trung bình, nghiên cứu quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh như trong Bảng 2.1. Cỡ mẫu được lấy đến khi bão hòa thông tin. Tổng cộng có 15 cuộc PVS với người bệnh ở hai BV thí điểm (8 cuộc ở BV đồng bằng và 7 cuộc ở BV miền núi) để tìm hiểu sâu về các nội dung hài lòng hoặc không hài lòng của người bệnh.
Phân nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 BV đồng bằng Mức chi phi Dưới 600 nghìn VNĐ 600 nghìn – 1 triệu VNĐ Trên 1 triệu VNĐ Số người bệnh được chọn 3 2 3
BV miền núi Mức chi phi
Dưới 250 nghìn
VNĐ 250 nghìn – 550nghìn VNĐ nghìn VNĐTrên 550 Số người bệnh
được chọn 2 3 2
Bảng 2.1. Quy ước 3 nhóm chi phí để chọn người bệnh PVS
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Số liệu về chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng báo cáo thống kê, báo cáo quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng Hành chính tổng hợp và đã được cán bộ giám định BHXH kiểm tra, đối chiếu. Các số liệu này được thu thập tại 4 bệnh viện đa khoa: BVĐK huyện Diên Khánh và BVĐK huyện Khánh Vĩnh của tỉnh Khánh Hòa; BVĐK huyện Phù Cát và BVĐK huyện Vân Canh của tỉnh Bình Định.
Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân bổ quỹ được thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở KCB BHYT. Các số liệu này được lấy tại Phòng Giám định Bảo hiểm y tế của BHXH tỉnh Khánh Hòa và BHXH tỉnh Bình Định.
Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú được lấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của mỗi bệnh viện. Các phiếu thanh toán chi phí KCB BHYT được lấy tại Phòng Tài chính kế toán.
Điều tra viên tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay sau khi họ làm xong các thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT. Các cuộc phỏng vấn được thực hiện đảm bảo tính riêng tư, không có sự có mặt của bác sĩ hoặc nhân viên bệnh viện. Công cụ phỏng vấn được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 3. Phiếu phỏng vấn người
bệnh nội trú).
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính
Các cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ quản lý được thực hiện tại phòng riêng tại các Sở Y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và tại 4 bệnh viện. Các cuộc thảo luận nhóm tập trung được thực hiện ở phòng họp/ phòng giao ban của bệnh viện, đảm bảo tính riêng tư và thuận tiện. Các cuộc phỏng vấn sâu người bệnh được thực hiện ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn điều tra định lượng với người bệnh được chọn.
Mỗi cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện trong khoảng 15 – 30 phút. Các cuộc thảo luận nhóm thực hiện trong 30 – 60 phút. Quá trình thực hiện PVS và TLN được ghi âm hoặc ghi chép thành biên bản. Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung được trình bày trong phần Phụ lục (Phụ lục 4. Hướng dẫn phỏng
vấn sâu và thảo luận nhóm).
2.6. Biến số và nội dung nghiên cứu
Các biến số và nội dung nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Phụ lục 2.
Biến số và nội dung nghiên cứu. Sau đây là các nhóm biến số và nội dung nghiên
cứu chính:
* Một số thông tin chung
- Tổng quỹ định suất - Tổng số thẻ BHYT - Suất phí trung bình
- Phân bổ quỹ tới các cơ sở - Sử dụng quỹ
* Mục tiêu 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
-Một số chỉ số KCB BHYT: Nghiên cứu lựa chọn đánh giá những chỉ số KCB BHYT có thể chịu tác động từ phương thức thanh toán theo trình tự lần lượt từ lúc tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), chỉ định dịch vụ và kê đơn thuốc (số xét nghiệm, CĐHA trung bình, số đầu thuốc trung bình), thời gian và kết quả điều trị (thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh).
- Sự hài lòng của người bệnh trên 5 phương diện: Hữu hình, tin cậy, đáp ứng, đảm bảo và cảm thông. Những nội dung hài lòng, không hài lòng của người bệnh KCB BHYT được tìm hiểu thông qua phỏng vấn sâu.
* Mục tiêu 2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
- Sự thay đổi về chi phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung bình, chi phí KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Nội dung nghiên cứu giải thích về sự thay đổi chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm so với việc áp dụng thanh toán theo định suất theo quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
- Sự thay đổi về chi phí dẫn đến thay đổi về tỷ lệ bội chi và kết dư quỹ định suất. Nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu quan điểm của người lãnh đạo, quản lý cơ sở KCB và cơ quan BHXH về sự thay đổi chi phí, thay đổi tỷ lệ kết dư (bội chi) quỹ định suất khi thực hiện thí điểm.
2.7. Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng các phần mềm Microsoft Excel 2013 và Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng bằng phần mềm StatTransfer 9.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Số liệu định tính được phân tích và xử lý bằng phần mềm Nvivo 10.0, được tổng hợp theo từng chủ đề phù hợp.
Tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và phân bố tần suất được sử dụng mô tả các biến số. Sử dụng test khi bình phương để so sánh 2 tỷ lệ. Sử dụng kiểm định T độc lập để so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm độc lập. Nghiên cứu quy ước sự