Chi phí KCB nội trú gồm các khoản mục: Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, phẫu thuật, thủ thuật, vật tư y tế tiêu hao, giường và vận chuyển. Với BV đồng bằng, cơ cấu chi phí được trình bày trong biểu đồ 3.12, sự thay đổi chi phí khi so sánh đối chứng được trình bày trong bảng 3.34.
Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm
Nghiên cứu tập trung đánh giá sự thay đổi của những khoản mục chi phí chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu chi phí KCB nội trú. Đó là chi phí xét nghiệm (26,6%), giường (26,1%), thuốc (25,5%) và chẩn đoán hình ảnh (10,3%). Các chi phí trung bình này đều gia tăng sau 1 năm cả ở BV thí điểm và đối chứng.
Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng
Đơn vị: Nghìn VNĐ
Thay đổi chi phí BV thí điểm(n = 9.723) BV đối chứng(n = 8.732) Kiểm định
T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Xét nghiệm 36,3 ± 136,1 35,6 106,4 ± 37,3 108,5 p<0,001 Giường -17,4 ± 170,0 -18,5 155,5 ± 226,1 156,4 p<0,001 Thuốc 73,3 ± 40,9 76,3 122,4 ± 66,1 126,3 p<0,001 Chẩn đoán hình ảnh 15,3 ± 28,1 13,5 28,8 ± 75,8 28,2 p<0,001 Vật tư y tế tiêu hao -23,7 ± 37,4 -23,5 16,0 ± 4,0 15,9 p<0,001 Vận chuyển 5,2 ± 18,9 5,1 5,1 ± 19,4 5,0 p=0,899 Phẫu thuật thủ thuật 0,5 ± 35,2 0,4 7,7 ± 95,7 7,8 p<0,001
Hầu hết sự thay đổi chi phí đều mang trị số dương. Tuy nhiên mức gia tăng chi phí lớn hơn ở BV đối chứng. Các số liệu đều có ý nghĩa thống kê (p<0,001) cho thấy thí điểm có tác động tích cực đến kiểm soát gia tăng chi phí. Mức gia tăng chi
phí xét nghiệm và thuốc ở BV đồng bằng (36,3 và 73,3 nghìn VNĐ) chỉ bằng 34,1% và 59,9% mức gia tăng đối chứng. Đặc biệt, chi phí giường giảm ở BV thí điểm (giảm 17,4 nghìn VNĐ) trong khi tăng nhiều ở BV đối chứng (tăng 155,5 nghìn VNĐ).
Kết quả nghiên cứu chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi được trình bày trong biểu đồ 3.13 (về cơ cấu chi phí) và bảng 3.35 (về đánh giá sự thay đổi chi phí).
Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm
Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi
Đơn vị: Nghìn VNĐ
Thay đổi chi phí BV thí điểm(n = 5.960) BV đối chứng(n = 5.074) Kiểm định
T độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Giường 0,6 ± 66,2 -0,7 79,1 ± 116,9 81,3 p<0,001 Thuốc 66,9 ± 128,3 65,8 50,8 ± 164,8 37,9 p=0,068 Xét nghiệm -8,1 ± 36,7 -8,7 -0,2 ± 60,0 -8,7 p<0,001 Chẩn đoán hình ảnh -0,8 ± 27,2 -0,8 8,4 ± 40,6 0,5 p<0,001 Phẫu thuật thủ thuật -1,3 ± 31,6 -1,3 31,6 ± 235,6 0 p<0,001 Vận chuyển -1,9 ± 100,5 -1,3 6,9 ± 125,3 0 p<0,01 Vật tư y tế tiêu hao -2,0 ± 19,4 -2,1 -19,9 ± 40,9 -5,3 p<0,001
Tại BV miền núi, những khoản mục chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu chi phí KCB nội trú vẫn là chi phí giường, thuốc, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh với các tỷ lệ
lần lượt là 28,7%; 28,4%; 19,5% và 14,6%. Các chi phí này có sự thay đổi khác nhau sau 1 năm. Ở BV thí điểm, chi phí giường và xét nghiệm ít thay đổi (tăng 0,6 và giảm 8,1 nghìn VNĐ). Mức gia tăng chi phí (trị số âm là chi phí giảm) ở BV thí điểm thấp hơn BV đối chứng đối với chi phí xét nghiệm, giường và chẩn đoán hình ảnh, có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả này cũng có ý nghĩa như trên, tức là thí điểm có tác động kiểm soát gia tăng chi phí. Chi phí thuốc có mức gia tăng cao hơn ở BV thí điểm nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Đối với KCB ngoại trú, các khoản mục gồm: Chi phí thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và phẫu thuật, thủ thuật trong đó chi phí thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất. Cơ cấu chi phí được trình bày trong biểu đồ 3.14 (BV đồng bằng) và 3.15 (BV miền núi). Sự thay đổi chi phí được trình bày trong các bảng 3.36 và 3.37.
Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm
Chi phí thuốc chiếm 2/3 chi phí KCB ngoại trú ở BV thí điểm. Sau đó là các chi phí chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm với tỷ lệ 16,9% và 13,5%. Chi phí phẫu thuật, thủ thuật chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 3,7%.
Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng
Đơn vị: Nghìn VNĐ
Thay đổi chi phí
BV thí điểm (n = 104.016)
BV đối chứng
(n = 102.549) Kiểm định T
độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Thuốc -6,1 ± 39,3 -5,9 -2,2 ± 55,4 -1,8 p<0,01
Chẩn đoán hình ảnh
1,2 ± 30,7 1 4,0 ± 27,1 4,1 p<0,01
Xét nghiệm -0,1 ± 19,1 -0,2 5,3 ± 44,0 5,3 p<0,01
Phẫu thuật thủ thuật
-0,2 ± 53,5 0,15 -0,1 ± 21,3 -0,01 p=0,83
Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở bệnh viện đồng bằng là rất nhỏ, không đáng kể. Các chi phí xét nghiệm và CĐHA thay đổi trung bình ở bệnh viện thí điểm với mức -0,1 và 1,2 nghìn VNĐ. Chi phí thuốc có thay đổi nhiều nhất với mức giảm 6,1 nghìn VNĐ. BV đối chứng cũng giảm nhưng với mức thấp hơn (2,2 nghìn VNĐ), có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Số liệu ở bệnh viện miền núi được trình bày trong biểu đồ 3.15 và bảng 3.37.
Tương tự như ở bệnh viện đồng bằng, chi phí thuốc chiếm phần lớn chi phí KCB ngoại trú (69,8%). Chi phí chẩn đoán hình ảnh đứng thứ 2 với trọng số 22,5%. Chi phí xét nghiệm chỉ chiếm 7,6%. Các chi phí khác không đáng kể (dưới 1%).
Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi
Đơn vị: Nghìn VNĐ
Thay đổi chi phí
BV thí điểm (n = 17.187)
BV đối chứng
(18.315) Kiểm định T
độc lập
Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Thuốc -14,7 ± 79,3 -15,3 48,2 ± 153,4 8,9 p<0,001
Chẩn đoán hình ảnh
-0,7 ± 21,7 0 2,4 ± 22,04 0 p<0,001
Xét nghiệm -0,2 ± 29,2 0 -0,6 ± 23,7 0 p=0,395
Phẫu thuật thủ thuật
-0,2 ± 41,2 0 -0,02 ± 20,5 0 p=0,777
Kết quả phân tích cũng cho thấy sự thay đổi tương tự ở BV miền núi khi chi phí thuốc là khoản mục thay đổi nhiều nhất. Thí điểm làm giảm đáng kể chi phí thuốc khi so sánh với BV đối chứng, số liệu có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chi phí xét nghiệm, thuốc, phẫu thuật thủ thuật rất ít biến đổi (mức thay đổi trung bình dưới 1 nghìn VNĐ).
Ban Giám đốc bệnh viện thừa nhận có chỉ đạo cụ thể về kiểm soát chi phí của đơn vị:
“Ban Giám đốc không yêu cầu giới hạn chi khi chỉ định và kê đơn. Tuy nhiên cái gì cần chi thì chi, chi nhiều thâm hụt quỹ của bệnh viện” (PVS - Ông H,
Bệnh viện B)
Ý kiến từ lãnh đạo bệnh viện và cán bộ quản lý phòng chức năng cho thấy việc kiểm soát chi phí, đặc biệt với các khoản mục thuốc, xét nghiệm và CĐHA:
“Bệnh viện chủ động kiểm soát chi phí, nhất là đối với thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh” (PVS - Bà E, Bệnh viện A)
“Chi phí thuốc giảm như anh nói có thể đúng. Cùng chữa được thì có ưu tiên chọn thuốc rẻ hơn.” (PVS - Ông F, Bệnh viện B)
Ý kiến từ bác sĩ trực tiếp thực hiện KCB BHYT thu được qua thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu cho thấy bác sĩ chịu áp lực về kiểm soát chi phí khi kê đơn và chỉ định dịch vụ :
“Chi phí đúng là không có quy định giới hạn nhưng đơn cao quá thì phải được lãnh đạo duyệt.” (TLN - Bác sĩ I, 46 tuổi, Bệnh viện A)
“Cao quá là cao hơn, trội hơn các đơn khác. Không kê quá tay được.” (TLN
- Bác sĩ K, 50 tuổi, Bệnh viện A)
“Trước đây kê sai, sợ xuất toán. Giờ kê quá thì thâm hụt cho bệnh viện. Bệnh viện tự chủ, tự chịu trách nhiệm nên bác sĩ phải nghĩ về chi phí khi chỉ định dịch vụ.” (PVS - Bác sĩ L, 38 tuổi, Bệnh viện B)
“Yêu cầu tiết kiệm thì liệu cơm gắp mắm thôi!” (cười, vui) (TLN - Bác sĩ M,
52 tuổi, Bệnh viện B).