CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.2. Liên quan giữa đau do thần kinh với cận lâm sàng.
Công thức máu.
Theo thang điểm DN4, NPQ và PDQ ta thấy số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu lắng giữa 2 nhóm có và không có đau do thần kinh trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt duy chỉ có nồng độ Hemoglobin của 2 nhóm thấp hơn bình thường và nồng độ Hemoglobin ở bệnh nhân có đau do nguyên nhân thần kinh thấp hơn nhóm không có đau do thần kinh (Bảng 3.22, 3.23, 3.24), có thể giải thích bởi bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi cao, thời gian mắc bệnh dài, chỉ số Hemoglobin giảm do tình trạng viêm mạn tính kéo dài, và bệnh nhân có đau do thần kinh thì tuổi trung bình cao hơn và thời gian mắc bệnh dài hơn nhóm không có đau do thần kinhnhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nói cách khác là đau do thần kinh không chịu sự ảnh hưởng của kết quả xét nghiệm tế bào máu.
Chưa thấy tài liệu nào trên thế giới nói đến sự liên quan giữa đau do thần kinh với xét nghiệm huyết học này.
Sinh hóa máu.
Ta thấy kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, Calci máu, …của nhóm bệnh nhân có đau do thần kinh đều trong giới hạn bình thường và giữa hai nhóm không có sự khác biệt với p>0,05 (Bảng 3.25, 3.26, 3.27). Có thể nói không thấy mối liên quan giữa đau do thần kinh với kết quả xét nghiệm sinh hóa máu.Chỉ số RF và CRPcủa hai nhóm khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điều này một lần nữa khẳng định đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không phải chỉ do viêm.
Với tổn thương trên X-quang quy ước
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có tổn tương trên X- quang ở giai đoạn càng nặng thì tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh bằng cả 3 thang điểm càng cao khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 3.9, 3.10, 3.11). Đau do nguyên nhân thần kinh gặp chủ yếu ở các bệnh nhân có tổn thương trên Xquang ở giai đọan 3,4 theo phân loại của Steinbroker 1944. Như vậy bệnh nhân có tổn thương nặng trên XQ có biểu hiện đau nhiều hơn trên lâm sàng và có thể có đau do thần kinh nhiều hơn những bệnh nhân tổn thương nhẹ trên XQ vì bệnh nhân có tổn thương nặng trên Xquang có thời gian mắc bệnh dài hơn và có các tổn thương mô nhiều hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 129 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng các thang điểm DN4, NPQ và PDQ chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Tỷ lệ đau do thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng các thang điểm DN4, NPQ và PDQ.
- Tỷ lệ đau do thần kinh ở 129 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đánh giá bằng thang điểm DN4 là 39,5%, theo NPQ là 35,9%, theo PDQ là 31,0%.
- Các biểu hiện chủ yếu của đau do thần kinh là nóng rát, kim châm, kiến bò, tê buốt, đau tăng khi có kích thích nhẹ vào vùng đau, và đa số bệnh nhân đã từng trải qua cảm giác đau dữ dội tại các vùng đau. Đây là những biểu hiện đặc trưng của đau do thần kinh,những dấu hiệu đau bất thường này rất ít gặp ở những bệnh nhân đau do cảm thụ thần kinh.
2. Liên quan giữa đau do thần kinh với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
- Những bệnh nhân có đau do thần kinh thường có tuổi cao,thời gian mắc bệnh kéo dài,có mức độ đau theo VAS cao và có tổn thương trên X-quang ở giai đoạn 3,4 đồng nghĩa với đau do thần kinh có mối liên quan mật thiết với tổn thương của các khớp, các khớp tổn thương càng nặng và càng kéo dài thì càng dễ xuất hiện đau do thần kinh điều này có giá trị với p < 0,05.
- Các yếu tố khác như giới tính, nghề nghiệp, BMI, thời gian cứng khớp buổi sáng, chỉ số DAS28-CRP xét nghiệm công thức máu,sinh hóa máu, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm, xét nghiệm RF chưa cho thấy có sự liên quan với biểu hiện của đau do thần kinh với p > 0,05.
KIẾN NGHỊ
1. Đau do thần kinh chiếm hơn 1/3 trong số những bệnh viêm khớp dạng thấp tham gia nghiên cứu và có những sự liên quan nhất định với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng mà các bác sỹ nên lưu ý đến để có thể kiểm soát đau cho bệnh nhân một cách toàn diện hơn đặc biệt là ở những bệnh nhân tuổi cao, thời gian mắc bệnh kéo dài, và có VAS đau cao.
2. DN4, NPQ và PainDETECT là 3 trong số những những thang điểm hữu ích trong việc xác định đau do thần kinh hay đau do thụ thể do đó cần phải được phổ biến rộng rãi cho các bác sỹ khi đánh giá đau ở các bệnh nhân đau xương khớp.
1. D. T. Felson, J. S. Smolen, G. Wells et al (2011). American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis & Rheumatism, 63(3), 573-586.
2. T. Heiberg and T. K. Kvien (2002). Preferences for improved health examined in 1,024 patients with rheumatoid arthritis: pain has highest priority. Arthritis Care & Research, 47(4), 391-397.
3. Trần Ngọc Ân (2001). Viêm khớp dạng thấp. Các bệnh cơ xương khớp- chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, Nhà xuất bản Y học, 1182-1192. 4. D. L. Goldenberg, D. J. Clauw and M.-A. Fitzcharles (2011). New concepts
in pain research and pain management of the rheumatic diseases.
Seminars in arthritis and rheumatism, 41(3), 319-334.
5. Y. C. Lee (2013). Effect and treatment of chronic pain in inflammatory arthritis. Current rheumatology reports, 15(1), 1-8.
6. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2015). Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, tái bản lần thứ 4, Nhà xuất bản giáo dục Việt nam, 9-33. 7. P. Taylor, B. Manger, J. Alvaro-Gracia et al (2010). Patient perceptions
concerning pain management in the treatment of rheumatoid arthritis.
Journal of International Medical Research, 38(4), 1213-1224.
8. D. F. McWilliams, W. Zhang, J. S. Mansell et al (2012). Predictors of change in bodily pain in early rheumatoid arthritis: an inception cohort study. Arthritis care & research, 64(10), 1505-1513.
9. J. Hochman, L. Gagliese, A. Davis et al (2011). Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis and Cartilage,
2041-2045.
11. Q. Wu, R. D. Inman and K. D. Davis (2013). Neuropathic pain in ankylosing spondylitis: a psychophysics and brain imaging study.
Arthritis & Rheumatism, 65(6), 1494-1503.
12. I. B. McInnes and G. Schett (2011). The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 365(23), 2205-2219.
13. P. Lipsky (1968). Rheumatoid arthritis. Harrison's Principles of Internal Medicine. Edited by: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J. 2005. New York: McGraw-Hill, 1977, 16.
14. W. Grassi, E. Filippucci, A. Farina et al (2001). Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Annals of the rheumatic diseases, 60(2), 98- 104.
15. Trường Đại Học Y Hà Nội (2012). Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 2, 105-120.
16. F. C. Arnett, S. M. Edworthy, D. A. Bloch et al (1988). The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 31(3), 315-324.
17. Nguyễn Vĩnh Ngọc (2004). Nghiên cứu hội chứng GOUGEROT - SJOGREN trong bệnh viêm khớp dạng thấp và LUPUS ban đỏ hệ thống, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
18. A. K. Scheel, K. A. Hermann, S. Ohrndorf et al (2006). Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Annals of the rheumatic diseases, 65(5), 595-600.
20. Trần Ngọc Ân và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2015). Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.
21. J. Smolen, F. Breedveld, M. Schiff et al (2003). A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice.
Rheumatology, 42(2), 244-257.
22. J. A. Singh, D. E. Furst, A. Bharat et al (2012). 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease‐modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis care & research, 64(5), 625- 639.
23. D. Aletaha and J. Smolen (2005). The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental rheumatology, 23(5), S100.
24. J. Anderson, L. Caplan, J. Yazdany et al (2012). Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis care & research,
64(5), 640-647.
25. M. Boers, P. Tugwell, D. T. Felson et al (1994). World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials. Journal of Rheumatology, 21(SUPPL. 41), 86-89.
27.International Association for the study of pain ( 1994)
28. H. Merskey và N. Bogduk (1994). Classification of chronic pain, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain Press (Also available online at www. iasp-painorg),
29. R.-D. Treede, T. S. Jensen, J. Campbell và cộng sự (2008). Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes.
Neurology, 70(18), 1630-1635.
30. E. Gerecz-Simon, E. Tunks, J.-A. Heale et al (1989). Measurement of pain threshold in patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, ankylosing spondylitis, and healthy controls. Clinical rheumatology, 8(4), 467-474. 31. H. G. Schaible, A. Ebersberger and G. S. Banchet (2002). Mechanisms of
pain in arthritis. Annals of the New York Academy of Sciences, 966(1), 343-354.
32. C. J. Woolf and R. J. Mannion (1999). Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. The lancet, 353(9168), 1959- 1964.
33. D. Bouhassira, N. Attal, H. Alchaar et al (2005). Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 114(1), 29-36.
34. S. M. Koop, M. Peter, H. E. Vonkeman et al (2015). Neuropathic-like pain features and cross-sectional associations in rheumatoid arthritis. Arthritis research & therapy, 17(1), 1.
neuropathic symptoms and signs. Pain, 92(1), 147-157.
37. J. Potter, I. J. Higginson, J. W. Scadding et al (2003). Identifying neuropathic pain in patients with head and neck cancer: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(8), 379-383.
38. A. Yucel, M. Senocak, E. K. Orhan et al (2004). Results of the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs pain scale in Turkey: a validation study. The Journal of Pain, 5(8), 427-432.
39. A. M. Kaki, A. Z. El-Yaski and E. Youseif (2005). Identifying neuropathic pain among patients with chronic low-back pain: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain scale. Regional anesthesia and pain medicine, 30(5), 422. e421-422. e429.
40. E. M. Khedr, H. Kotb, N. Kamel et al (2005). Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 76(6), 833-838.
41. R. Portenoy (2006). Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain. Current medical research and opinion,
22(8), 1555-1565.
42. R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel et al (2006). Pain DETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current medical research and opinion, 22(10), 1911- 1920.
44. T. Meirinhos, R. Aguiar, C. Ambrósio et al (2014). A7. 6 Neuropathic pain in rheumatic diseases: a cross-sectional study. Annals of the rheumatic diseases, 73(Suppl 1), A76-A76.
45. S. Ahmed, T. Magan, M. Vargas et al (2014). Use of the painDETECT tool in rheumatoid arthritis suggests neuropathic and sensitization components in pain reporting. Journal of pain research, 7, 579-588.
46. F. Kaygisiz, P. Borman and A. Karagoz (2015). Neuropathic Pain in Patients with Rheumatoid Arthritis: Relation with Clinical Variables.
ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY, 67,
47. Lê Ngọc Quý (2013). Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượngkhớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
48. Lê Thị Liễu (2008). Nghiên cứu các giai đoạn tiển triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Hoc Y Hà Nội.
49. Đinh Ngọc Dương (2013). Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của acid zoledronic (ACLASTA) sau 1 năm điều trị loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Hoc Y Hà Nội.
50. Đỗ Thị Thanh Thủy (2000). Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội.
52. Nguyễn Thị Thanh Huyền ( 2012). Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.
53. Bùi Hải Bình và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2004). Mô tả hình ảnh bệnh học màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp. Tạp chí nghiên cứu y học, 3, 42.
54. M. Van der Linden, R. Knevel, T. Huizinga et al (2011). Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis & Rheumatism, 63(1), 37-42.
55. Bùi Việt Quý (2009). Đánh giá hiệu quả của liệu pháp Corticoid đường tĩnh mạch trong điều trị đợt tiến triển của viêm khớp dạng thấp, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
56. Phan ThượngVũ (2013). Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Tocilizumab (Actemra) phối hợp với Methotrexat trong điều trị viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Y hà Nội.
57. Lê Thị Hải Hà (2006). Nghiên cứu tổn tương khớp cổ tay trong bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng, Xquang quy ước và cộng hưởng từ, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội.
58. Y. Garip, F. Eser, A. KILIÇARSLAN et al (2015). Prevalence of neuropathic pain in rheumatic disorders: Association with disease activity, functional status and quality of life. Arch Rheumatol 2015; 30: i-vii. Doi: 10.5606/ArchRheumatol,
60. S. Perrot, P. Dieudé, D. Pérocheau et al (2013). Comparison of Pain, Pain Burden, Coping Strategies, and Attitudes Between Patients with Systemic Sclerosis and Patients with Rheumatoid Arthritis: A Cross‐Sectional Study. Pain Medicine, 14(11), 1776-1785.