CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.2.Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Cứng khớp buổi sáng
Cứng khớp buổi sáng là một triệu chứng thường gặp trong VKDT, trên lâm sàng biểu hiện khó cử động, các ngón co cứng, khó cầm nắm. Cứng khớp buổi sáng khác với dấu hiệu phá rỉ khớp trong bệnh lý thoái hoá khớp (bệnh nhân thường cứng, khó vận động các khớp sau khi ngủ dậy và sau 1 thời gian ngắn < 30 phút hoặc một vài động tác khởi động, tầm vận động khớp lại trở về bình thường). Thời gian cứng khớp càng dài biểu hiện mức độ hoạt động của bệnh càng nặng, cứng khớp buổi sáng> 1 giờ là một trong các yếu tố chẩn đoán bệnh VKDT và chẩn đoán giai đoạn hoạt động bệnh [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình của bệnh nhân là 53,99 ± 35,43 phút (từ 10-180 phút). Đa số bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng > 45 phút (Biểu đồ 3.3). Lê Thị Liễu (2008) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 89,2 ±165,9 phút (từ 5 đến 1440 phút) [48]. Sự khác biệt này có thể là do ở nghiên cứu của Lê Thị Liễu bệnh nhân cứng khớp buổi sáng lâu nhất lên đến 1440 phút còn trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân cứng khớp lâu nhất chỉ là 180 phút. Đa
số các nghiên cứu tập trung ở giai đoạn bệnh hoạt động mạnh nên thời gian cứng khớp buổi sáng lớn hơn 45 phút thường chiếm phần lớn.
Số khớp sưng, số khớp đau.
Số lượng khớp sưng, đau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh số khớp sưng, số khớp đau có mặt trong hầu hết các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh và chiếm một tỷ trọng lớn trong các chỉ số này (DAS28, CDAI, SDAI) [23],[24] và được sử dụng để xác định mức độ đáp ứng với các liệu pháp điều trị hay các thử nghiệm lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 129 bệnh nhân, số khớp sưng trung bình là 5,93 ± 5,1 khớp (từ 0 – 26 khớp) số khớp đau trung bình là 11,74 ± 7,41 khớp (từ 0- 28 khớp), Lê Thị Liễu (2008) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy số khớp sưng trung bình là 13,6 ± 2,5 khớp (từ 2 – 26 khớp), số khớp đau trung bình là 18,6 ± 2,8 khớp (từ 2 – 28 khớp) [48]. Nghiên cứu của Lê Thị Hải Hà (2006) số khớp đau và số khớp sưng trung bình lần lượt là 14,9 ± 3,8 và 9,7 ± 4,6 khớp [57]. Như vậy số khớp sưng đau trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả khác và phù hợp với thời gian cứng khớp buổi sáng, thể hiện bệnh phần lớn bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt động bệnh. Trong nghiên cứu của Garip (2015) về tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở 150 bệnh nhân gồm 50 bệnh nhân thoái hóa khớp, 50 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, và 50 bệnh nhân viêm cột sống dính khớp số khớp đau và số khớp sưng trung bình của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 0,3 ±1, số khớp đau trung bình là2,7±5,1 [58] do đối tượng nghiên cứu của các tác giả là những bệnh nhân ngoại trú, có mức độ hoạt động bệnh thấp.
Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp đo lường mức độ tàn phá của bệnh, đánh giá được nguy cơ tổn thương phá huỷ
khớp, so sánh được mức độ hoạt động bệnh giữa các lần thăm khám khác nhau, đánh giá mức độ hiệu quả của các liệu pháp điều trị và giúp thuận lợi cho quá trình điều trị theo đích [24]. Thêm nữa, kết quả đánh giá mức độ hoạt động bệnh được cụ thể hoá bằng một con số cụ thể giúp bản thân người bệnh hiểu biết hơn về tình trạng bệnh của mình, từ đó có ý thức hơn trong quá trình điều trị bệnh giúp làm cải thiện kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu của cúng tôi bệnh nhân có chỉ số DAS28-CRP trung bình là 5,21 ± 1,34, đa số bệnh nhân đều đang ở giai đoạn bệnh hoạt động mạnh và trung bình 91,4% trong đó mức độ hoạt động mạnh là nhiều nhất chiếm 55,04%, tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ hoạt động trung bình là 36,43% docác bệnh nhân thường chỉ đến viện và phải nằm điều trị nội trú khibệnh ở giai đoạntiến triển (Biểu đồ 3.4). Còn lại 8,53% những bệnh nhân bệnh không hoạt động hoặc hoạt động bệnh nhẹ hầu hết là các bệnh nhân vào theo hẹn điều trị thuốc sinh học, bệnh đã được kiểm soát. Kết quả của chúng tôi tương tự Hoàng Trung Dũng (2011) chỉ số DAS28 trung bình là 5,82 ± 0,58 [59]. Cao hơn của Ahmed (2014) là 2,07 ± 0,9 [45] do đối tượng nghiên cứu của tác giả là bệnh nhân ngoại trú bệnh đã được kiểm soát.
Mức độ đau theo VAS:
Thang điểm đau VAS có ý nghĩa rất lớn trong thực hành lâm sàng, giúp người thầy thuốc đánh giá nhanh chóng được mức độ đau của người bệnh từ đó đưa ra chỉ định phù hợp. Do tính dễ thực hiện và có thể định lượng được mức độ đau có tính chủ quan của người bệnh nên thang điểm đau VAS được sử dụng rất thường xuyên trong các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh.
Bệnh nhân VKDT đến với chúng tôi chủ yếu trong tình trạng đau vừa- nhiều chiếm 75,2%, điểm VAS trung bình là 5,13 (Biểu đồ 3.5) điều này có thể giải thích bởi đa số bệnh nhân đến với chúng tôi trong giai đoạn bệnh hoạt
động mạnh nên có điểm VAS cao. Kết quả này tương tự của Ahmed (2014) VAS trung bình là 6,82 ± 1,85 [45]. Có thể thấy tuy VKDT là bệnh mạn tính, âm ỉ nhưng gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Đau là 1 triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân VKDT với mức độ đau chủ yếu từ đau vừa đến đau nhiều và người bệnh chủ yếu đến khám bệnh là do đau các khớp. Trong số các bệnh nhân nghiên cứu này của chúng tôi có những bệnh nhân đau rất nhiều (VAS >7 điểm) kèm theo đó là nhưng biểu hiện của đau bất thường do thần kinh chi phối mà chúng tôi sẽ đánh giá nó ở nghiên cứu của mình.
Yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng (ESR)
Yếu tố viêm cấp (CRP và/hoặc ESR) phản ánh tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau của quá trình viêm nói chung và VKDT nói riêng. Yếu tố viêm cấp có mặt trong các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh cũng như các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện bệnh theo ACR. Trong nghiên cứu của chúng tôi 83,7% bệnh nhân có máu lắng giờ đầu > 20mm, chỉ số máu lắng trung bình là 52,07 ± 25,61, 85,3% bệnh nhân có CRP > 0,5 mg/dl, CRP trung bình là 4,93 ± 5,02 (Bảng 3.2).
Nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2008) trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tốc độ máu lắng giờ đầu và nồng độ CRP trung bình lần lượt là 89,8 ± 29,8 mm và 8,3 ± 6,3 mg/dl, trong đó đa số các bệnh nhân có tăng tốc độ máu lắng (97,4%) và CRP (95,7%) [48].
Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012) tốc độ máu lắng tăng giao động từ 88,1%- 92,9%, CRP tăng từ giao động từ 83,3%- 88,1%. Có sự khác biệt giữa CRP và máu lắng là do trên thực tế xét nghiệm CRP thường thay đổi nhanh hơn tốc độ máu lắng [52].
Gần đây, các tác giảnhận thấy rằng sự thay đổi các yếu tố viêm cấp là không song hành với nhau và không đủ độ nhạy để phản ánh các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [23]. Các yếu tố viêm cấp ngày càng ít có vai trò
trong các bảngđiểm đo lường mức độ hoạt động bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đầu tiên, cần thời gian chờ đợi để có kết quả xét nghiệm, sẽ làm quá trình đánh giá mức độ hoạt động bị trì hoãn, chậm lại. Thứ hai, giá trị các yếu tố viêm cấp có mối liên quan với hầu hết các thành phần biến số trong bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh như số khớp sưng, đau, thang điểm VAS... nên vài trò của nó trở nên trùng lặp, không cần thiết [23].
Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch.
Tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp RF dương tính trong nghiên cứu là 84,5% (Bảng 3.3). Đây là yếu tố quan trọng góp phần vào chẩn đoán bệnh VKDT theo cả tiêu chuẩn ACR 1987 và EULAR/ACR 2010. Kết quả này tương tự của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2012) tỷ lệ bệnh nhân có RF dương tính là 83,3% [52]. Lê Thị Liễu (2008) là 78,3%.
Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu.
Ở 129 bệnh nhân nghiên cứu ta thấy kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu hầu hết trong giới hạn bình thường chỉ có chỉ số Hemoglobin trung bình là 118,33 g/l giảm nhẹ, do các bệnh nhân VKDT thường có thời gian diễn biến viêm kéo dài. Phù hợp với đặc điểm lâm sàng của bệnh. Hầu hết các xét nghiệm chức năng các cơ quan trong cơ thể ít ảnh hưởng bởi bệnh (Bảng 3.4, Bảng 3.5).
Đặc điểm phân loại gai đoạn bệnh trên Xquang theo Steinbroker 1944.
VKDT là bệnh lý tự miễn diễn biến mạn tính với nhiều đợt cấp tính và nặng dần theo thời gian. Lúc mới khởi phát, tổn thương mới chỉ khu trú ở MHD, chức năng vận động của người bệnh gần như bình thường. Càng về sau, các khớp bị tổn thương phá huỷ, dính khớp, biến dạng khớp làm tàn phế người bệnh. Năm 1949, Steinbrocker và cộng sự phân loại giai đoạn bệnh thành 4 giai đoạn phụ thuộc vào mức độ tổn thương khớp trên XQ và mức độ vận động chức năng của các khớp [19]. Đến năm 1992, ACR đã sửa đổi và đưa ra tiêu chẩn phân loại giai đoạn bệnh mới Steinbrocker vẫn gồm 4 giai đoạn trên cơ sở đánh giá các hoạt động phục vụ sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động vui chơi, giải trí. Ngày nay, cách phân loại giai đoạn này mặc dù không thường xuyên được sử dụng nhưng vẫn có những giá trị nhất định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I là 44,3%, giai đoạn II là 22,5%, giai đoạn III là 19,4%, giai đoạn IV là 14,7% (Biểu đồ 3.6). Kết quả này tương tự của tác giả Lê Ngọc Quý (2013), 38,6% bệnh nhân ở giai đoạn I, 44,6% bệnh nhân ở giai đoạn II, 13,3% bệnh nhân ở giai đoạn III và 3,6% ở giai đoạn IV [47].