Theo Hoàng Kim Ước (2008), hiện bệnh ĐTĐ hiện chưa có thuốc chữa khỏi, nhưng bệnh có thể điều trị và kiểm soát được. Để quản lý bệnh ĐTĐ, trước tiên cần đưa được đường huyết của người bệnh về mức bình thường hoặc gần bình thường thông qua các liệu pháp phối hợp giữa dinh dưỡng, thuốc hạ huyết áp và các hoạt động thể lực. Cùng với kiểm soát đường huyết người bệnh cần được kiểm soát tốt tình trạng rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, tình trạng đông máu, bỏ thuốc lá và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những điểm mấu chốt trong quản lý bệnh ĐTĐ là người bệnh phải lập kế hoạch bữa ăn phù hợp và thể dục đều đặn, sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, chú ý cách dùng thuốc và thời gian dùng thuốc, biết cách tự theo dõi và quản lý bệnh, kiểm tra định kỳ tại các cơ sở y tế. Bác sỹ cần động viên người bệnh rằng những điều họ thực hiện ở nhà hàng ngày có ảnh hưởng đến đường máu của họ nhiều hơn điều bác sỹ có thể làm được khi họ đến khám định kỳ.
Tuy nhiên, thực tế việc quản lý các chỉ số đo lường bệnh vẫn chưa tốt. Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Vinh (2009) ở Nam Định và Thái Bình thì kiểm soát đường huyết còn rất kém (65,06% kiểm soát đường huyết lúc đói kém; 54,22% người bệnh đang điều trị ĐTĐ còn bị tăng huyết áp). Tỷ lệ kiểm soát các chỉ số khác cũng không khả quan khi Nguyễn Ngọc Hân (2010) tìm hiểu trên 165 người bệnh ĐTĐ type 2 thấy rằng 62,4% số người bệnh chấp hành tốt việc điều trị, 65,5% số người bệnh kiểm soát tối ưu BMI, 40% huyết áp, 32% về cholesterol, 33,3% về
tryglycerit, 30,3% về glucose máu và chỉ đạt 31,5% về HbA1C. Hơn thế nữa, Nguyễn Văn Lành (2014) khi tìm hiểu 1100 người dân Khmer trên 45 tuổi tại tỉnh Hậu Giang chỉ ra rằng các biện pháp phòng bệnh cũng được thực hành rất thấp. Hơn nữa, các hành vi có hại cho sức khỏe thì lại có tỷ lệ rất cao trong cộng đồng.
Đi sâu tìm hiểu về công tác quản lý điều trị ĐTĐ, năm 2013, Dương Thị Thu cắt ngang trên 250 ĐTNC là người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ, Hải Dương đã nhận định để nâng cao hiệu quả điều trị ĐTĐ cần làm tốt công tác tư vấn các biện pháp phối hợp với thể dục, chế độ ăn phù hợp và kiểm soát tình trạng cân nặng. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là vẫn chưa nói rõ được công tác quản lý như thế nào, có thuận lợi hay khó khăn gì, có đạt mục tiêu không. Vũ Thị Tuyết Mai (2013) bằng phương pháp kết hợp định lượng và định tính cũng đã tìm hiểu trên 162 bệnh ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Gia Lâm. Tác giả cho rằng kết quả hoạt động quản lý điều trị ĐTĐ type 2 được thể hiện trên tỷ lệ người bệnh được kiểm tra đường huyết hàng tháng tốt hay chưa tốt, tỷ lệ điều trị theo phác đồ, tỷ lệ TTĐT. Đồng thời, tác giả cũng chỉ ra thuận lợi của công tác quản lý ĐTĐ là được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, có sự trợ giúp của người thân,... và khó khăn do thiếu cơ sở vật chất, nhân lực chuyên khoa. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu chưa đánh giá được các hoạt động quản lý như thế nào, hiệu quả đến đâu, đạt mục tiêu không. Điều đó sẽ được chúng tôi tìm hiểu định tính trong nghiên cứu này.
Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ được triển khai từ năm 2008 (Quyết định số172/2008/QĐ- TTg) và tiếp tục đưa vào Chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 - 2015 theo Quyết định số 1208/QĐ- TTg. Năm 2014, Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế (Health Partnership Group) trong báo cáo chung tổng quan ngành y tế về tăng cường dự phòng và kiểm soát bệnh không lây nhiễm đã đánh giá và mô tả khá toàn diện về các hoạt động trong chương trình ĐTĐ, kể cả những yếu tố thuận lợi, khó khăn trong công tác quản lý bệnh ĐTĐ. Cụ thể như sau:
(1)- Hoạt động sàng lọc: Hàng năm, dự án đã thực hiện sàng lọc tại cộng đồng phát hiện sớm tiền ĐTĐ và ĐTĐ cho hàng trăm ngàn người. Năm 2012 khám sàng lọc 268.373 đối tượng nguy cơ cao và đã phát hiện 19.778 (7,4%) trường hợp
tiền ĐTĐ và 36.123 (13,5%) người bệnh ĐTĐ. Năm 2013 đã khám sàng lọc 266.480 đối tượng nguy cơ cao đã phát hiện 19.026 (7,1%) trường hợp tiền ĐTĐ và 45 966 (17,3%) người bệnh ĐTĐ. Ngoài ra, hoạt động khám phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, tiền ĐTĐ còn được tiến hành tại các phòng khám của cơ sở KCB (sàng lọc chủ động). Tuy nhiên, do không có sự lồng ghép, phối hợp giữa đơn vị thực hiện dự án (là các đơn vị thuộc hệ thống YTDP) và các cơ sở điều trị, nên chưa có giải pháp quản lý, chăm sóc, theo dõi hiệu quả đối tượng nguy cơ và người bệnh được phát hiện sau sàng lọc.
Nghiên cứu Sàng lọc phát hiện sớm bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở người có yếu
tố nguy cơ tại tỉnh Thừa Thiên Huế giai đoạn 2011- 2013 của Trần Đạo Phòng và
cộng sự thực hiện trên 8540 người cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ chung qua khám sàng lọc là 6,4% và tiền ĐTĐ là 18,7%. Quản lý, điều trị và tư vấn cho người bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ đạt tỷ lệ lần lượt là 90,7% và 89,5%.
(2)- Hoạt động tư vấn: Cùng với các bệnh viện nội tiết, trung tâm nội tiết, các trung tâm YTDP thuộc hệ thống đều thành lập các phòng khám, tư vấn phòng chống bệnh ĐTĐ. Năm 2012, có 111. 743 lượt tư vấn và năm 2013 có 119.896 lượt người được tư vấn về dinh dưỡng và luyện tập tại các phòng khám, tư vấn tại tuyến huyện.
Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 cho thấy hoạt động tư vấn vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống ĐTĐ. Phòng tư vấn dinh dưỡng và vận động chủ yếu mới chỉ có ở tuyến tỉnh, các phòng tư vấn tuyến huyện rất ít. Người bệnh ở cộng đồng khi được phát hiện hoặc tiền ĐTĐ khó tiếp cận được phòng tư vấn tại tuyến tỉnh. Phương tiện hỗ trợ tư vấn còn nghèo nàn, chế độ dành cho người tư vấn còn thấp nên khó động viên cán bộ tham gia công tác tư vấn.
(3)- Hoạt động truyền thông: Hoạt động truyền thông được thực hiện trên
phạm vi toàn quốc với nhiều hình thức phong phú như phối hợp với các cơ quan truyền thông phát các buổi nói chuyện trên truyền hình, tổ chức mít tinh hưởng ứng Ngày Thế giới phòng chống bệnh ĐTĐ (14/11), khám miễn phí, mô hình truyền thông thay đổi hành vi dựa vào cộng đồng.
(4)- Tập huấn, đào tạo: Tập huấn đào tạo nâng cao năng lực quản lý dự án
tại địa phương, nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ dự án. Dự án mở các lớp tập huấn dành cho các cán bộ thuộc hệ thống tuyến tỉnh về các lĩnh vực thực hiện dự án: lập kế hoạch, triển khai kế hoạch, báo cáo, công tác tài chính, xử lý số liệu,…
(5)- Cơ sở vật chất: Trên 90% các đơn vị thuộc hệ thống đều có phòng khám, phòng tư vấn dinh dưỡng và tập luyện phòng chống bệnh ĐTĐ. Các tỉnh còn lại do thiếu nhân lực nên chưa thành lập được phòng tư vấn của trung tâm.
(6)- Nguồn nhân lực: Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2008, năng lực chuyên môn nhìn chung chưa đáp ứng được yêu cầu phòng chống bệnh ĐTĐ. Mạng lưới dự phòng và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa thiếu cán bộ chuyên khoa, do trong thời gian qua hệ thống đào tạo không đào tạo bác sĩ chuyên khoa nội tiết chuyển hóa. Nội tiết - chuyển hoá chỉ được coi là một phần trong chương trình đào tạo chuyên khoa của khối Nội khoa. Trình độ chuyên môn của đội ngũ CBYT tuyến tỉnh, tuyến y tế cơ sở trong quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ còn yếu. Một khảo sát về kiến thức của CBYT tuyến tỉnh về bệnh nội tiết chuyển hóa cho thấy 18,1% cán bộ có kiến thức kém, 64% có kiến thức trung bình và 17,8% có kiến thức khá .
Thực trạng nguồn nhân lực làm công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ tại Việt Nam cũng chưa có nhiều thay đổi trong nghiên cứu của Lê Thị Việt Hà và Nguyễn Minh Hùng năm 2012 khi mô tả thực trạng nguồn nhân lực làm công tác quản lý, điều trị bệnh ĐTĐ trên toàn quốc. Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tại các Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố, các bệnh viện Nội tiết/Trung tâm nội tiết tại 64 tỉnh thành phố trên toàn quốc và phỏng vấn 4.110 Bác sỹ làm công tác điều trị bệnh nội khoa, tìm hiểu kiến thức của họ về bệnh ĐTĐ. Kết quả cho thấy, nhìn chung kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ cúa ĐTNC thấp, không đạt được các yêu cầu chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh ĐTĐ trong điều kiện hiện nay. Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 cũng nhận định nhân sự trong các đơn vị thực hiện dự án, đặc biệt ở các trung tâm YTDP thường có thay đổi. Thiếu nhân lực chuyên ngành điều dưỡng có khả năng thực hành điều trị bệnh ĐTĐ.
(7)- Kinh phí cho ĐTĐ: Bộ Y tế báo nhận định kinh phí dành cho hoạt động
phòng chống ĐTĐ bị cắt giảm, nguồn tài chính cho phòng chống ĐTĐ chưa bền vững. Năm 2014, kinh phí cho Dự án bị cắt giảm gần 70% từ trung ương đến địa phương, dẫn tới các hoạt động của Dự án từ trung ương đến địa phương phải cắt giảm nhiều, không đáp ứng được yêu cầu của Dự án. Kinh phí dành cho truyền thông thấp, thiếu phối hợp giữa đơn vị phòng chống ĐTĐ và Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe tỉnh (đơn vị thực hiện công tác truyền thông). Các hoạt động tư vấn, khám sàng lọc để chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ không được BHYT chi trả.
1.5. Hoạt động quản lý điều trị người bệnh dái tháo đường tại Bệnh viện Ninh Phước
1.5.1. Hoạt động tư vấn
Trong hoạt đông khám chữa bệnh tại Bệnh viện đã lồng ghép các hoạt động tư vấn trực tiếp cho người bệnh, cũng như cho CBYT tại BV tuyên truyền và phát tờ rơi về phòng chống ĐTĐ. Phương tiện hỗ trợ tư vấn hiện nay chủ yếu là phát thanh của Bệnh viện.
1.5.2. Hoạt động truyền thông
Hoạt động truyền thông được thực hiện trên phạm vi toàn Bệnh viện với nhiều hình thức phong phú như phối hợp với các cơ quan đơn vị trong truyền thông trong các buổi nói chuyện, các cuộc hội thảo về cách phòng chống ĐTĐ.
1.5.3. Tập huấn, đào tạo
Hàng năm Bệnh viện luôn có kế hoạch cho CBYT đi tập huấn đào tạo nâng cao năng lực quản lý và điều trị người bệnh ĐTĐ tại các Bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh…
1.5.4. Kinh phí cho đái tháo đường
Nguồn kinh phí được cấp từ nguồn BHYT toàn dân, mọi người dân đều được khám và điều trị tại Bệnh viện.
Đầu vào Quá trình Đầu ra/kết quả
KHUNG LÝ THUYẾT VỀ QUẢN LÍ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Do đặc điểm Bệnh viện nên các hoạt động trong quá trình quản lý ĐTĐ cho người dân (khám, điều trị, khám định kỳ và tư vấn) đều diễn ra tại Bệnh viện . Là nghiên cứu rất rộng và bao phủ cả một quá trình, nên chúng tôi trọng tâm đánh giá các hoạt động tại Bệnh viện. Thêm vào đó, do thời gian nghiên cứu có hạn, để tập trung vào đánh giá công tác quản lý ĐTĐ tại Bệnh viện, nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào các hoạt động quản lý ĐTĐ gồm đầu vào về nhân lực đánh giá về số lượng CBYT trực tiếp quản lý KCB, số này đã được đào tạo về chuyên khoa, kỹ năng chăm sóc, tư vấn cho ĐTĐ, về cơ cấu đã đảm bảo chưa; về cơ sở vật chất, TTB, thuốc để đánh giá so với quy định đã đầy đủ chưa như có phòng khám, tư vấn, các TTB phục vụ khám điều trị, tư vấn, truyền thông, có đủ thuốc điều trị theo phác đồ đã đáp ứng chưa; các nội dung về thông tin được đánh giá việc lưu trữ đơn thuốc trên phần mềm quản lý người bệnh của bệnh viện, trích xuất số liệu nhanh chóng kịp thời không; về quản trị điều hành phục vụ các hoạt động quản lý ĐTĐ tìm hiểu các quyết định, kế hoạch, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát của Bệnh viện trong công tác quản lý ĐTĐ. Từ đó đánh giá quá trình hoạt động quản lý ĐTĐ (bao gồm khám điều trị, khám định kỳ và tư vấn ĐTĐ).
Về đầu ra của công tác quản lý ĐTĐ do thời gian có hạn chúng tôi chỉ nghiên cứu nâng cao hiệu quả công tác quản lý ĐTĐ cho người bệnh thông qua phỏng vấn bác sỹ điều trị và TLN người bệnh ĐTĐ. Tài chính CSVC, TTB, thuốc Khám sàng lọc Điều trị Khám định kỳ Tư vấn Nhân lực Thông tin - Chỉ số XN - Hài lòng, TTĐT - Cải thiện chất lượng cuộc sống - Nâng cao hiệu quả công tác Quản trị điều hành
1.5. Vài nét về Bệnh viện Ninh Phước
- Trung tâm Y tế Huyện Ninh Phước được thành lập từ năm 1991( Theo quyết định số 21/QĐ/UB-NP ngày 25/1/1991 của Chủ tịch UBND huyện Ninh Phước). Là đơn vị 02 chức năng, chức năng khám chữa bệnh và chức năng Y tế dự phòng:
- Tham mưu cho UBND huyện và Sở Y tế về công tác Chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân địa phương;
- Đảm nhiệm chức trách phòng chống dịch, thực hiện các chương trình y tế Quốc gia, công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn huyện;
- Thực hiện công tác khám chữa bệnh, đông tây y kết hợp tại Bệnh viện huyện, Phòng khám đa khoa khu vực và tại 09/09 Trạm y tế xã/thị trấn;
- Xây dựng củng cố mạng lưới y tế từ huyện đến xã, thôn, làng, bản… và hướng dẫn, kiểm tra các mặt hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ đối với các Trạm y tế…
-Trải qua nhiều năm xây dựng và phát triển, đến nay Trung tâm Y tế huyện Ninh Phước đã trở thành Bệnh viện hạng III với 110 giường bệnh:
Về mặt tổ chức, bệnh viện gồm Ban Giám đốc (01 giám đốc, 02 phó giám đốc), 04 phòng chức năng; 11 khoa lâm sàng; 01 khoa cận lâm sàng.
Về nhân lực tính đến đầu năm 2018 TTYT Ninh Phước có 225 cán bộ chuyên môn y tế, trong đó:
(1)- Tổng số y, bác sĩ: 99 ( gồm 01 chuyên khoa cấp 2, 05 chuyên khoa cấp 1 và 23 bác sĩ đại học và 70 y sĩ làm công tác chuyên môn;
(2)- Tổng số dược: 16 (2 dược sĩ đại học, 7 dược sĩ trung học, 7 dược tá); (3)- Tổng số Điều dưỡng: 67 (, 4 cao đẳng, 58 trung cấp, 5 sơ cấp), nữ hộ sinh: 25 (2 cử nhân, 23 trung cấp), kỹ thuật viên: 7; cán bộ khác: 11.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng
- Các số liệu thứ cấp bao gồm:
+ Các văn bản pháp quy có liên quan.
+ Sổ khám bệnh, HSBA và lịch sử khám bệnh của người bệnh trên phần mềm quản lý khám bệnh đã được chẩn đoán điều trị người bệnh ĐTĐ type 2
+ Báo cáo của Bệnh viện về trang thiết bị, nguồn lực, kinh phí của Bệnh viện cho công tác quản lý điều trị bệnh ĐTĐ.
+ Báo cáo về kế hoạch, chương trình hành động, công tác triển khai điều trị và quản lý bệnh ĐTĐ.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính
- Người trực tiếp cung cấp dịch vụ: Bác sỹ và điều dưỡng KCB trực tiếp cho người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện.
- Đối tượng sử dụng dịch vụ: được chia làm hai nhóm gồm nhóm thường xuyên đến khám và điều trị và một nhóm không thường xuyên đến điều trị tại Bệnh viện.
+ Nhóm thường xuyên đến khám điều trị tại Bệnh viện: là những người dân mắc ĐTĐ hàng tháng đến khám và điều trị tại Bệnh viện.
+ Nhóm không thường xuyên đến khám điều trị tại Bệnh viện: là những người dân mắc ĐTĐ, nhưng chỉ tham gia khám định kỳ hàng năm nhưng không khám định kỷ hàng tháng thường xuyên tại Bệnh viện.