(a) Lâm sàng
Bệnh nhân nữ NTT, 60 tuổi, ung thƣ vòm họng nguyên phát. Kích thƣớc xạ trị: Toàn bộ vòm họng và hạch cổ cao.
(b) Chỉ định xạ trị
Bác sĩ chỉ định xạ khối u trên phần mềm: phân liều 2 Gy / ngày, xạ 5 ngày / tuần, GTV xạ đủ 60 Gy, CTV xạ đủ 60 Gy. Che chắn tối đa các cơ quan xung quanh.
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Hình 4.14 Hình ảnh xác định khối u thô (GTV), khối u lâm sàng (CTV) trên phần mềm lập kế hoạch xạ trị.
Hình 4.15 Hình ảnh khối u trên các lát cắt (bên trái, ở giữa) và hình ảnh đo kích thước khối u để đánh giá kế hoạch
(c) Lập kế hoạch
Kỹ sƣ vật lý vật lý phân tích:
Khối u cần xạ trên diện rộng, phác đồ điều trị: xạ kết hợp photon và điện tử. Phác đồ điều trị chuẩn chia thành 2 kế hoạch:
o Kế hoạch 1: Xạ photon, 2 trƣờng chiếu đối nhau (900 và 2700) trên toàn bộ diện u, xạ đủ 40 Gy, phân liều 2 Gy/ ngày (hình 4.16)
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Hình 4.16 Hình ảnh đường đồng liều bao phủ toàn bộ diện u và các cơ quan nguy cấp (bên trái). Chùm photon được che chắn cho các mô lành không cần xạ trong chùm tia
(bên phải)
o Kế hoạch 2: Xạ photon kết hợp điện tử thêm 20 Gy, phân liều 2 Gy/ ngày. Xạ photon vào u, thu hẹp để chùm tia không đi qua tuỷ sống. Dựa vào khả năng điều trị khối u nông của điện tử sẽ bổ sung liều vào phần chùm photon không xạ trên diện u.
Hình 4.17 Hình ảnh các khối che chắn: (bên trái) Xạ bằng chùm điện tử. (bên phải) Xạ bằng chùm phonton
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Khối che chắn nhằm đảm bảo rằng chùm photon với khả năng tác dụng sâu sẽ không gây ra quá liều cho tuỷ sống (có thể gây biến chứng liệt). Tuỷ sống chỉ có thể chịu liều giới hạn cho phép 45 Gy. Nếu xạ đủ kế hoạch 2 lên đến tổng 60 Gy thì tuỷ sống vẫn chỉ chịu liều trong giới hạn cho phép. Khối che chắn của chùm điện tử có tác dụng bổ sung liều vào khối u mà chùm photon chƣa xạ đủ, đồng thời tránh tác dụng chồng liều gây quá liều trên bệnh nhân.
Hình 4.18 Hình ảnh đường đồng liều được tính trên chùm photon và chùm điện tử.
Trên hình 4.18, đã thể hiện rằng xạ trị kết hợp photon và điện tử đã đƣa đủ liều vào khối u (CTV) và đảm bảo liều vào tuỷ sống dƣới giới hạn cho phép (hình 4.19)
Lập kế hoạch chùm điện tử:
Hai kế hoạch đƣợc lập tối ƣu nhất nhƣ sau:
Góc gantry: 900 và 2700 Năng lƣợng chùm tia: 10MeV Applicator: 10 x10 SSD: 100cm Có chì chắn: Có Chuẩn hoá chùm tia: Dmax
Bolus: không Phân liều: 2Gy Collimator: 00 Tổng liều: 20Gy Toạ độ tâm chùm tia: (7,33; -3,53; -0,25)
và (-6,46; -3,53; -0,25)
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Hình 4.19. Đánh giá kế hoạch tổng hợp kế hoạch 1 và kế hoạch 2: đường đồng liều đủ liều trên toàn bộ diện u và liều vào tuỷ sống dưới giới hạn cho phép.
(d) Kết luận
Với các ca bệnh ung thƣ vùng đầu mặt cổ, phác đồ điều trị kết hợp photon và điện tử là một phác đồ điều trị tối ƣu nhất trên các máy gia tốc tuyến tính loại này. Tuy nhiên do diện u kéo dài trên vùng đầu mặt cổ dẫn đến độ sâu không đồng đều, việc phân bố liều đồng đều trên u gặp rất nhiều khó khăn. Thêm vào đó do giải phẫu bệnh u tiến triển trên hạch cổ (sát da) nên việc điều trị bằng chùm photon cũng gây khó khăn
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Hình 4.20. Tổng kết kế hoạch xạ trị chùm điện tử 900 được in ra chuyển sang phòng máy thực hiện xạ trị
Kết quả điều trị tốt nhất đƣợc tổng kết theo bảng 4.3
Bảng 4.3. Bảng tổng kết kế hoạch xạ trị k vòm họng theo giản đồ liều khối..
Cơ quan Giá trị lập kế hoạch Giá trị mong muốn 100% thể tích GTV nhận liều tối thiểu 96% 95% – 105% 100 % thể tích CTV nhận liều thiểu 80% 95% – 105% Liều cực đại trên khối u 100,1% Lớn nhất 105% Thuỷ tinh thể nhận liều cực đại 4Gy Lớn nhất 10Gy Tuỷ sống nhận liều cực đại 44,05 Lớn nhất 45Gy Thân não nhận liều cực đại 46,37 Lớn nhất 54Gy
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
Lý do không đạt đƣợc yêu cầu: Thể tích khối u lâm sàng nằm trải dài trong cơ thể, và rất khó đáp ứng với chùm photon. Đây cũng là giới hạn cố hữu của kỹ thuật xạ này.
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
1. Các kết quả thực nghiệm mới để đánh giá chất lƣợng chùm điện tử của máy gia tốc thẳng của hãng Siemens tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu - Bệnh viện Bạch Mai có chất lƣợng tốt
2. Luận văn đã đƣa ra đƣợc khuyến cáo về hình ảnh vai trò và trách nhiệm của kỹ sƣ vật lý làm trong xạ trị ung thƣ.
3. Luận văn đã đề cập khá hoàn chỉnh từ việc đƣa ra các khái niệm cơ bản, các đặc trƣng cơ bản của chùm điện tử để từ đó có những lập luận xây dựng nên việc đánh giá chất lƣợng chùm điện tử.
4. Luận văn phân tích đến các vấn đề khắc phục trang thiết bị thiếu nhƣng có thể vẫn đánh giá đƣợc chất lƣợng chùm điện tử của máy gia tốc xạ trị ung thƣ
5. Luận văn đã đƣa ra đƣợc cách thức tiến hành 3 ca lâm sàng đƣợc xạ trị bằng chùm điện tử điển hình trong số rất nhiều ca xạ trị dùng chùm điện tử so với chùm photon trên máy gia tốc tại trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bƣớu - Bệnh viện Bạch Mai
KIẾN NGHỊ
6. Nƣớc ta chƣa có nơi đào tạo chính thức về kỹ sƣ Y Vật lý, cũng nhƣ chƣa có quy trình đánh giá chất lƣợng máy chính thức, kiến nghị là có quy trình chung và có tính pháp lý.
7. Các cơ xạ trị dùng máy gia tốc khi hoạt động không có đủ thiết bị đo liều chuẩn có thể xem xét đến việc dùng các thiết bị đang có (đo liên tục hoặc đo kiểm tra) để đánh giá chất lƣợng máy gia tốc.
8. Luận văn kiến nghị là nghiên cứu và xây dựng đƣợc quy trình đánh giá chất lƣợng cho cả chùm photon của máy gia tốc.
Đánh giá chất lượng chùm tia điện tử và ứng dụng trong điều trị ung thư dưới da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Trọng Khoa – Nguyễn Xuân Kử, Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng, nhà xuất bản Y học, tr 100 – 190. 2. Nguyễn Đức Thuận – Ths. Nguyễn Thái Hà, Y học Hạt nhân và Kỹ thuật
Xạ trị, nhà xuất bản Bách khoa – Hà Nội.
3. Phan Sỹ An (2005), Y học Hạt nhân, Bộ môn Y học Hạt nhân - Trƣờng Đại học Y Hà Nội, nhà xuất bản Y học.
4. Trần Đức Thiệp (2002), Máy gia tốc, nhà xuất khoa học & kỹ thuật. 5. IAEA (2001), TRS – 398 Absorber dose determination in external beam
raiotherapy: An international code of practice for dosemetry based on standards of absorber dose to water, Vienna, Austria, pp 84 -109
6. IAEA (2005), Radiation oncology physics: A handbook for teachers and students, Vienna, Austria, pp 136 – 151 and pp 273 - 299