2.5.1. Thu thập dữ liệu và thông tin bệnh nhân
- BN khám tại phòng khám Nội thần kinh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho đối tượng tham gia nghiên cứu và ký vào bản đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).
- Thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp BN gồm: nhận thức của BN với điểm MMSE ≥ 17 và bệnh nhân tuân thủ tốt hoặc trung bình theo thang điểm Morisky (MMAS-8) (phụ lục 3).
- Thu thập dữ liệu về BN được ghi nhận bao gồm (phụ lục 2):
Tên, tuổi, giới tính, ngày khám, cân nặng, chiều cao.
Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, phân loại hội chứng động kinh, yếu tố khởi phát cơn động kinh, bệnh lý mắc kèm.
Thuốc điều trị động kinh, liều, thời gian điều trị, ngày giờ sử dụng liều cuối cùng.
Thuốc khác đang sử dụng
Các thông số sinh hóa máu, chức năng gan, thận.
- BN được bác sĩ điều trị tiến hành thăm khám và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị theo phác đồ điều trị của khoa Nội thần kinh - bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
2.5.2. Lấy máu thực hiện TDM và khảo sát kiểu gen CYP
- Tại phòng xét nghiệm: BN được lấy máu xét nghiệm để theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu (Phụ lục 4) và khảo sát tỷ lệ BN có mang các alen CYP3A5*1,
CYP3A5*3 (nếu có sử dụng CBZ) và các dạng alen của CYP2C9 (nếu có sử dụng
VAL hoặc PHT) (Phụ lục 5).
- Mẫu máu được gởi đến khoa Sinh hóa huyết học (cho mẫu thực hiện TDM) và khoa Sinh học phân tử - Vi sinh (cho mẫu thực hiện khảo sát kiểu gen) tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2.5.3. Thông báo kết quả cho bác sĩ điều trị
- Kết quả xét nghiệm gen và nồng độ thuốc trong máu sẽ được thông báo cho DSLS và bác sĩ điều trị.
- DSLS đánh giá đối với từng BN cụ thể dựa trên kết quả đo nồng độ thuốc trong máu và tình trạng lâm sàng, thảo luận cùng bác sĩ về chế độ điều trị tiếp theo với các can thiệp như sau:
Nồng độ thấp hơn khoảng trị liệu và BN kiểm soát cơn động kinh kém:
Kiểm soát những yếu tố làm giảm nồng độ AED trong máu;
Cân nhắc tăng liều theo bậc thang tăng liều, kiểm soát tác động bất lợi (nếu có);
Phối hợp thuốc AED.
Nồng độ lớn hơn khoảng trị liệu và BN có dấu hiệu các tác động bất lợi nghiêm trọng.
Kiểm soát những yếu tố làm tăng nồng độ AED trong máu;
Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng kèm theo;
Giảm liều hoặc ngưng thuốc.
Xét nghiệm gen HLA-B*15:02 khi có tác động bất lợi trên da
Ngừng sử dụng CBZ, phenytoin nếu có gen HLA-B*15:02;
Tiếp tục theo dõi các tác động bất lợi trên da và các tác động bất lợi khác; - Tuy nhiên sự điều chỉnh hay thay đổi lâm sàng do bác sĩ điều trị quyết định.
2.5.4. Theo dõi tiến triển của bệnh nhân qua các giai đoạn điều trị
Trong quá trình điều trị, BN được thăm khám, theo dõi tình trạng lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm liên quan theo quy trình khám, chữa bệnh thường quy tại
phòng khám Nội thần kinh - bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Phụ lục 9). Nhóm
nghiên cứu theo dõi thông tin bệnh nhân nghiên cứu tại mỗi lần tái khám trong mỗi giai đoạn điều trị 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng (nếu có can thiệp) và đánh giá ở thời điểm 12 tháng về:
Tuân thủ điều trị
Theo dõi chế độ điều trị
Tác động bất lợi
Thực hiện theo dõi nồng độ thuốc định kỳ hoặc nếu có thay đổi trị liệu (điều chỉnh liều, phối hợp thuốc).
Trường hợp BN không tham gia tái khám tại bệnh viện, định kỳ mỗi 3 tháng liên lạc qua điện thoại ghi nhận tình trạng bệnh và các thuốc đang sử dụng.
Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp nghiên cứu viên đã cố gắng liên lạc bằng nhiều hình thức nhưng không được:
BN không đến khám tại bệnh viện
Không liên lạc được qua điện thoại: tối thiểu là 3 lần gọi cách nhau mỗi tuần, với 2 số điện thoại được BN cung cấp trong lần nhập viện trước đó
Không tìm được BN theo số địa chỉ nhà đã được cung cấp trong lần
thăm khám trước đó.
2.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị sau can thiệp
Hiệu quả sau can thiệp được đánh giá qua 12 tháng theo dõi điều trị. Đánh giá tổng thể và theo từng phác đồ điều trị đơn trị, điều trị phối hợp thuốc chống động kinh, bao gồm:
- Can thiệp: số lượng can thiệp, tỷ lệ và phân loại các thay đổi điều trị
- Hiệu quả điều trị: mức độ kiểm soát cơn co giật, nồng độ trị liệu thuốc chống động kinh, số lần nhập viện trong 12 tháng, tác động bất lợi.
2.5.6. Mô tả ca lâm sàng và khảo sát ý kiến chuyên gia
Với mục đích so sánh thực hành thực tế qua quá trình theo dõi bệnh nhân động kinh được điều trị và nhận thức về ý nghĩa của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trên thực tiển lâm sàng, từng ca lâm sàng (bệnh nhân sau quá trính điều trị và theo dõi) được mô phỏng qua hình thức mô tả cụ thể về tình hình bệnh sử, thuốc chống động kinh đang điều trị, số cơn co giật, tác động bất lợi và kết quả nồng độ thuốc trong máu.
Các chuyên gia có kinh nghiệm trong điều trị (công tác trên 5 năm, chuyên môn phù hợp) sẽ đưa hướng điều trị, can thiệp cho từng trường hợp và đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh dựa trên các thông tin sẵn có. Các chuyên gia bao gồm: 2 bác sĩ điều trị chuyên khoa Nội thần kinh, 2 dược sĩ lâm sàng có kinh nghiệm về theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu.
Bác sĩ chuyên khoa 2 - Trưởng khoa nội thần kinh – Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Bác sĩ chuyên khoa 2 - Trưởng khoa nội thần kinh – Bệnh viện đa khoa Đồng Nai
Dược sĩ chuyên khoa 2 – Phụ trách Dược lâm sàng – Bệnh viện đa khoa Đồng Nai
Tiến sĩ Dược sĩ - Dược lâm sàng – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Dưới đây là mẫu phiếu đánh giá dành cho các chuyên gia sau khi đã đọc qua mô tả ca lâm sàng cụ thể kèm kết quả TDM (Phụ lục 6).
Bảng 2.5. Mô tả ca lâm sàng và ý kiến của chuyên gia
Mô tả ca lâm sàng Tính cần thiết của TDM
Hướng xử trí sau khi có kết quả
Tổng quan quá trình điều trị Không cần thiết 1. Tư vấn tuân thủ Kiểm soát cơn co giật hiện tại Cần thiết 2. Thay đổi liều Thuốc điều trị Rất cần thiết 3. Thay đổi thuốc - Kết quả định lượng nồng độ Ý kiến khác 4. Phối hợp thêm thuốc
thuốc 5. Kiểm tra tương tác thuốc
- Tuân thủ 6. Tối ưu hóa theo dõi
- Tác động bất lợi 7. Tối ưu hóa cách dùng