Nghiên cứu Nam Nữ Tỷ lệ nam/nữ
Elhalaby [17] 45 25 20 1,25/1 Asabe [11] 34 23 11 2,1/1 Merchant [31] 14 10 4 2,5/1 St-Vil [44] 81 46 35 1,3/1 T.N.Uy Linh [7 ] Chúng tôi 90 59 63 36 27 23 2,3/1 1,56/1 4.1.4 Cân nặng lúc sinh
Một số tác giả cho rằng có liên quan giữa bệnh viêm phúc mạc sơ sinh và tình trạng sinh nhẹ cân [13], [33], [39].
Rest B [39] nhận thấy những trẻ sinh nhẹ cân dưới 1000 gram dễ bị thủng đường tiêu hóa không do viêm ruột hoại tử mặc dù có triệu chứng tương tự tình trạng viêm ruột hoại tử.
Nghiên cứu của St-Vil [44] cho rằng cân nặng lúc sinh có ý nghĩa tiên lượng hơn là tuổi thai. Trong khi đó, báo cáo của Elhalaby [17] và Tan [48] cho thấy cả cân nặng lúc sinh và tuổi thai đều ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong.
Nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp trẻ sơ sinh cân nặng dưới 1500 gram bị viêm phúc mạc: 2 trường hợp thủng đường tiêu hóa do viêm ruột hoại tử, 3 trường hợp thủng dạ dày, 4 trường hợp viêm phúc mạc do thủng ruột tự phát. Chúng tôi ghi nhận 6/9 trường hợp này bị tử vong(bảng 3.19).
Giống như một số nghiên cứu khác, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy t
53
1,05<OR<30,9 (bảng 3.19). 4.1.5 Tiền sử sản khoa
Sinh thiếu tháng là một trong những yếu tố thúc đẩy thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh [7], [13], [27]. Theo Freeman [21], trẻ sinh thiếu tháng có sự thiếu oxy máu, giảm lượng máu đến nuôi mô, làm tổn thương niêm mạc dạ dày và kết quả là dạ dày bị hoại tử gây ra thủng. Theo Resch B [52], Stark[57] thủng đường tiêu hóa liên quan đến tuổi thai còn được giải thích do sự kém trưởng thành của đường tiêu hóa ở trẻ sinh thiếu tháng.
Bảng 4.3 Tần suất trẻ sinh thiếu tháng bị thủng đường tiêu hóa theo các nghiên cứu
Nghiên cứu Số trẻ sinh
thiếu tháng Tử vong ở trẻ sinh non Elhalaby [17] 45 10 (22,2%) 50% Asabe [11] 34 21 (61,8%) 66,7% Merchant [31] 14 3 (21,4%) 33,3% T.N.Uy Linh[7] Chúng tôi 90 59 32 (35,6%) 22(37,3%) 40,6% 31,8%
Trong nghiên cứu thấy có 22 trường hợp (37,3%) bệnh nhân sinh thiếu tháng và tỷ lệ tử vong của trẻ sinh thiếu tháng là 31,8%.
Ragouilliaux [58] cho rằng tuổi thai là một trong các yếu tố ảnh hưởng tới tử vong. Kết quả nghiên cứu không thấy có sự ảnh hưởng giữa tuổi thai và tỷ lệ tử vong (bảng 3.20), có thể cỡ mẫu của nghiên cứu chưa đủ lớn do vậy vấn đề này có lẽ cần được nghiên cứu thêm.
54
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phúc mạc do thủng dƣờng tiêu hóa sơ sinh
4.2.1 Lâm sàng viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh.
Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc sơ sinh thường không điển hình. Tuy nhiên, Gursev [23] ghi nhận chướng bụng luôn gặp trong hầu hết các trường hợp và còn là nguyên nhân gây suy hô hấp trước mổ khi bụng chướng nhanh. Các triệu chứng khác có thể gặp như trẻ bỏ bú, nôn và đôi khi nôn máu, sốt, vàng da.
Triệu chứng bụng chướng xuất hiện trong hầu hết các trường hợp theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5). chỉ có 8 trường hợp bụng không chướng.
Như vậy, tương tự như nghiên cứu của Gursev[23], Kuremu[29] và Tam[47], chúng tôi nhận thấy biểu hiện lâm sàng của thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh chủ yếu là chướng bụng.
Dấu hiệu nề đỏ thành bụng ở bệnh nhân có chướng bụng khiến chúng ta phải nghĩ đến viêm phúc mạc. Dấu hiệu này được giải thích bằng bốn dấu hiệu của viêm mô tế bào: đau, phù nề da, đỏ da và nóng [60]. Nghiên cứu của chúng tôi có 35 (59,3%) trường hợp có dấu nề đỏ thành bụng.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 36 trường hợp(61%) có triệu chứng nôn, có thể nôn dịch vàng, dịch xanh hoặc nôn ra dịch giống phân (bảng 3.5). Tuy nhiên, triệu chứng này không điển hình vì có thể là triệu chứng của bệnh nguyên hay của bệnh đi kèm.
Có 7 bệnh nhân đến với các triệu chứng khác bao gồm: 3 bệnh nhân vàng da, 2 bệnh nhân đến vì suy hô hấp,1 bệnh nhân được phát hiện không có hậu môn và 1 bệnh nhân tự đến viện do được chẩn đoán trước sinh
Triệu chứng sốt được giải thích dễ dàng là do phản ứng viêm.
55
Triệu chứng này luôn được các tác giả nhấn mạnh trong hầu hết các báo cáo, đặc biệt là phần hồi sức sơ sinh [7], [10]. Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp có hạ thân nhiệt và 4/6 trường hợp này bị tử vong. Tuy nhiên, liên quan giữa hạ thân nhiệt và tử vong không có ý nghĩa thống kê (bảng 4.6). 4.2.2 Cận lâm sàng viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
4.2.2.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị
Phần lớn các trường hợp có hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị điển hình, với hơi tự do trong ổ bụng, có trường hợp thấy ống thông dạ dày trong ổ bụng. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh vôi hóa của các bệnh trong thời kỳ bào thai như: viêm phúc mạc bào thai, tắc ruột phân su.
Nghiên cứu của Kuremu [29], Rosser[41] với 86-89% có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Trong khi đó, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 34 bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành với tỷ lệ thấp hơn chiếm 57,6% (bảng 3.9). Chúng tôi thấy 1 trường hợp có hình ảnh vôi hóa là trường hợp viêm phúc mạc bào thai.
Chúng tôi nghĩ có nhiều lý do để giải thích những trường hợp không ghi nhận hình ảnh hơi tự do trên X quang như: lỗ thủng có kích thước nhỏ và được mạc nối cũng như các quai ruột bịt lại, khi bệnh nhân phải thở máy, chụp phim tư thế nằm phát hiện các hình ảnh đặc biệt của hơi tự do trong phúc mạc trên phim X quang thế nằm ngửa như dấu hiệu “vòm hơi”, dấu hiệu “quả bóng”, dấu hiệu Rigler’s (hơi trong thành ruột), hơi tự do hai bên sườn, hơi trong bìu, hơi trong dây chằng liềm. Ngoài ra, chúng ta cần phải chụp X quang bụng nhiều lần ở những trẻ sơ sinh có chướng bụng để phát hiện sớm hình ảnh hơi trong phúc mạc. Chúng ta có thể dùng siêu âm hỗ trợ nếu hình ảnh X quang bụng không điển hình nhưng lâm sàng vẫn không loại trừ có viêm phúc mạc.
56
Hình 4.4: Hơi tự do dưới hai vòm hoành
(Nguyễn Văn Đ, 3 ngày tuổi, số bệnh án: 12228525.) 4.2.2.2 Siêu âm ổ bụng
Hình ảnh siêu âm hỗ trợ nhiều trong chẩn đoán bệnh, nhất là khi hình ảnh X quang bụng không điển hình. Dấu hiệu gợi ý viêm phúc mạc trên siêu âm thường được ghi nhận như: hơi tự do và dịch không thuần nhất trong ổ bụng.
Ngoài ra, những hình ảnh khác của siêu âm cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa như hơi trong thành ruột, hơi trong tĩnh mạch cửa làm gợi ý chẩn đoán sớm nguyên nhân viêm ruột hoại tử. Hình ảnh xoáy nước gợi ý nguyên nhân xoắn ruột, hình ảnh “bóng đôi” giúp nghĩ tắc tá tràng trước mổ.
Chúng tôi có 53 trường hợp được siêu âm ổ bụng trong đó có 6 trường hợp thủng đường tiêu hóa có hình ảnh siêu âm của nang, khối dịch khu trú, 3
57
trường hợp có hình ảnh các nốt vôi hóa, 35 trường hợp có dịch tự do ổ bụng, 39 trường hợp hình ảnh bụng chướng hơi, khó quan sát.
4.2.3 Rối loạn nước-điện giải
Trẻ sơ sinh rất dễ có rối loạn nước-điện giải do chức năng cầu thận kém nên giữ lại hầu hết các điện giải vì thế Kali, Natri máu thường cao. Trẻ rất dễ mất nước đặc biệt ở trẻ non tháng. Đối với những trẻ được phẫu thuật có thể còn có sự thay đổi lớn về lượng dịch ở khoang thứ 3 [9], [59].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận những trường hợp có rối loạn điện giải với tỷ lệ khá cao 59,3% (bảng 3.10) và cho thấy t
hông có rối loạn điện giải,
nhưng sự khác biệt khô 0,6<OR<7,4(bảng 3.24).
4.2.4 Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có khuynh hướng bị toan chuyển hóa. Tình trạng toan chuyển hóa càng nhiều hơn ở những trẻ bị nhiễm trùng nặng [9].
Chúng tôi g
-
3,5<OR<84,9(bảng 3.25). Vì thế, rối loạn thăng bằng kiềm toan cũng là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong.
4.2.5 Dị tật phối hợp
Nghiên cứu của Elhalaby [17], Kuremu [29] không thấy yếu tố dị tật phối hợp có liên quan đến tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 8 trường hợp dị tật phối hợp: 2 trường hợp tắc tá tràng,1 trường hợp xoắn trung tràng, 3 trường hợp dị tật tim mạch kèm theo bao gồm thông liên thất phần màng và 2 trường hợp còn ống động mạch lớn, 1 bệnh nhân bị Down và 1
58
bệnh nhân bị khe hở môi, tuy nhiên chúng tôi thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có dị tật phối hợp và tử vong (bảng 3.26).
4.3. Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh
4.3.1 Thời gian nhập viện–phẫu thuật
Stone và cộng sự cho rằng sự chậm trễ trong chẩn đoán dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong [45].
Chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm phẫu thuật < 24 giờ và nhóm ≥ 24 giờ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.27).
Thời gian nhập viện–phẫu thuật kéo dài có thể do bệnh khó chẩn đoán, do tình trạng bệnh nhân quá nặng không cho phép phẫu thuật ngay như rối loạn thăng bằng kiềm – toan, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu, tình trạng suy hô hấp.
4.3.2 Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật khâu lỗ thủng được thực hiện trên tất cả bệnh nhân thủng đường tiêu hóa. Xu hướng gần đây cho điều trị thủng đường tiêu hóa là khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc cắt bỏ đoạn ruột tổn thương và nối ruột thì đầu thay vì làm hậu môn nhân tạo. Xu hướng này nhằm giảm thời gian nuôi ăn qua sonde, làm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, từ đó làm giảm thời gian và chi phí nằm viện [7],[17],[39].
Cách thức xử trí viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa theo nghiên cứu của chúng tôi tùy theo từng trường hợp cụ thể:
Viêm phúc mạc do thủng dạ dày đơn thuần với 11 trường hợp, được xử trí cắt bờ lỗ thủng và khâu lại dạ dày, 3 trường hợp thủng dạ dày có thương tổn khác đi kèm (2 trường hợp có kèm tắc tá tràng, 1 trường hợp kèm xoắn trung tràng), ngoài việc cắt bờ lỗ thủng và khâu lại dạ dày chúng tôi còn kết hợp xử trí
59
Cắt đoạn ruột tổn thương và nối ruột thì đầu được thực hiện trên 4 trường hợp thủng đường tiêu hóa do đánh giá tình trạng ổ bụng tương đối sạch và lỗ thủng khu trú (bảng 3.14).
Làm hậu môn nhân tạo được thực hiện trên 31 trường hợp do ổ bụng bẩn và tình trạng bệnh nhân không cho phép khâu nối ruột thì đầu.
Có 7 trường hợp được dẫn lưu ổ bụng đơn thuần, trong đó 3 trường hợp thủng do viêm ruột hoại tử, tình trạng hoại tử ruột lan rộng toàn bộ ruột non và một phần đại tràng, chỉ cho phép dẫn lưu ổ bụng đơn thuần và cả 3 trường hợp trên đều tử vong. Trường hợp còn lại không tìm thấy lỗ thủng lúc phẫu thuật nên nghĩ do lỗ thủng quá nhỏ đã được bít lại, được dẫn lưu ổ bụng đơn thuần, diễn biến bệnh ổn định và đều ra viện trong tình trạng tốt.
Do đó, trong quá trình phẫu thuật cần đánh giá kỹ thương tổn thực thể trên đường tiêu hóa và tùy tình trạng bệnh nhi lúc mổ ở từng trường hợp cụ thể mà chúng ta có hướng xử trí thích hợp nhằm đạt kết quả tốt nhất.
4.3.3 Vị trí lỗ thủng - Đối với thủng dạ dày: - Đối với thủng dạ dày:
Vị trí lỗ thủng thường gặp ở mặt trước, bờ cong lớn dạ dày [1], [7], [9], [26], [31], [44]. Chung [13] có 83% lỗ thủng ở vị trí bờ cong lớn. Akram [9] gặp vị trí lỗ thủng ở mặt trước bờ cong lớn dạ dày trong 85–95% trường hợp. Tam [47] nhận thấy thủng có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào trên bờ cong dạ dày, khoảng 10% các trường hợp thủng ở mặt sau dạ dày và chỉ xác định được vị trí thủng khi mở hậu cung mạc nối.
Chúng tôi ghi nhận 7/11 (63,6%) trường hợp lỗ thủng ở mặt trước dạ dày và 4/11 (36,4%) trường hợp lỗ thủng ở bờ cong lớn, tương tự như các nghiên cứu của những tác giả khác [7], [9], [26], [31], [44].
60
- Đối với thủng ruột non:
Nhiều báo cáo cho thấy đoạn cuối hồi tràng là vị trí thủng thường gặp nhất, có thể tự phát hay do biến chứng từ bệnh khác kèm theo [15], [17].
Nghiên cứu của chúng tôi có 22 (37,3%) trường hợp thủng ruột non xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng.
- Đối với thủng đại tràng:
Theo nghiên cứu của một số tác giả, vị trí thủng của đại tràng liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh. Thủng xảy ra do viêm ruột hoại tử thường ở đại tràng phải và đại tràng ngang. Thủng ruột do các nguyên nhân tắc nghẽn như ruột vô hạch, teo-hẹp ruột hay hội chứng nút phân su thường ở manh tràng. Thủng trực tràng trong hay ngoài phúc mạc thường liên quan kỹ thuật lúc thực hiện thủ thuật như thụt tháo hoặc sinh thiết trực tràng [17], [32], [43]. Chúng tôi ghi nhận:
Có 8 trường hợp thủng đại tràng, với 5 trường hợp thủng do bệnh Hirschsprung và 2 trường hợp chỉ ghi nhận về đại thể khẩu kính đại tràng nhỏ, có thể là đại tràng vô hạch. Tuy nhiên chúng tôi không kết luận được các trường hợp này vì không được sinh thiết, 6 trường hợp thủng ruột tại nhiều vị trí, các trường hợp này do viêm ruột hoại tử, bệnh nhân đều được tiến hành khâu lỗ thủng, làm hậu môn nhân tạo tại vị trí trên chỗ thủng cao nhất.
4.4. Tử vong và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong.
4.4.1 Tỷ lệ tử vong
61