8. Đạo đức trong nghiên cứu
4.4.2 Nhiễm trùng huyết
Ở trẻ sơ sinh, do sức đề kháng kém, mạc nối lớn ngắn, trong khi kích thước ổ bụng nhỏ nên khi thủng xảy ra, tình trạng nhiễm trùng ổ bụng nhanh chóng lan rộng dẫn đến nhiễm trùng huyết. Theo Gordon(2009) [52] cho rằng:
Nhiễm trùng huyết do nhiều nguyên nhân trước, trong và sau sinh như: - Mẹ chuyển dạ kéo dài.
- Nhiễm trùng ối. - Viêm phổi sau sinh.
- Dùng các thủ thuật xâm lấn như được đặt nội khí quản, đặt ven để cung cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
62
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được đầy đủ các nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết trước và trong khi sinh vì đây là nghiên cứu hồi cứu. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận được nhiễm trùng huyết từ những trường hợp bệnh xảy ra ở ngày thứ nhất sau sinh, những trường hợp này có thể do nhiễm trùng từ trước hoặc ngay lúc sinh
Nhiễm trùng huyết có thể ít gặp ở những nước phát triển nhưng ở những nước đang phát triển thì đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tử vong. Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở những bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh, nhất là ở trẻ sinh non [5], [26].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết đều tử vong với tỷ lệ (94,7%), cao gấp rất nhiều lần so với trẻ không nhiễm trùng huyết (5,0%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 23,5<OR<447,6 (bảng 3.29) 4.4.3 Tình trạng sốc trước mổ
Tình trạng sốc trước mổ có liên quan đến kích thước lỗ thủng đường tiêu hóa, sốc thường xảy ra nhiều ở những trường hợp có lỗ thủng lớn và những trường hợp hoại tử ruột lan rộng [26], [46].
Trong các trường hợp có sốc trước mổ mà chúng tôi ghi nhận (bảng 3.21) có 9 trường hợp sốc tiếp tục diễn biến không hồi phục và tử vong sau mổ vài giờ. Trong đó thấy có 1 trường hợp thủng đường tiêu hóa xảy ra vài giờ sau sinh, trường hợp này do xoắn hoại tử rộng manh tràng cùng một đoạn hồi tràng, tình trạng sốc xảy ra do nhiễm trùng, nhiễm độc.
Chúng tôi nhận thấy t
trước mổ, sự khác bi 1,1<OR<18,8 (bảng 3.21)
63
4.4.4 Suy hô hấp trước mổ
Tình trạng bụng chướng nhanh dẫn đến suy hô hấp và tử vong là hậu quả theo sau đó. Chúng tôi ghi nhận trong các trường hợp có suy hô hấp trước mổ có 10 trường hợp suy hô hấp vẫn diễn biến sau mổ gây tử vong (bảng 3.22).
Chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhi có suy hô hấp trước mổ có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy hô hấp trước mổ 12 lần và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (bảng 3.22). Do đó, suy hô hấp trước mổ là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong của bệnh.
Chọc dò dẫn lưu khí rất cần thiết giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp đe dọa tử vong, khi tình trạng bệnh nhân chưa cho phép phẫu thuật, theo như khuyến cáo của một số tác giả [7], [17]. Chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp có suy hô hấp trước mổ được chọc dò dẫn lưu hơi và dịch nhằm giải áp lực ổ bụng trước mổ.
64
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 59 trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được phẫu thuật tại khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương trong 3,5 năm (01/01/2010 - 30/06/2010), chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh có tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,56/1, bệnh thường xảy ra trước 3 ngày tuổi với tỷ lệ 72,9%, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chướng bụng chiếm 86,4%, nề đỏ thành bụng trên các bệnh nhân chướng bụng là dấu hiệu giúp định hướng đến trẻ bị viêm phúc mạc chiếm 59,3%, bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc chiếm tỷ lệ 25,4%, những biến đổi trong các kết quả xét nghiệm máu như: Thay đổi công thức máu 55,9%, rối loạn điện giải đồ 59,3%, rối loạn kiềm-toan 28,8% và 45,7% có biểu hiện CRP tăng. Chẩn đoán được xác định khi X quang bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng.
2. Kết quả sớm điều trị phẫu thuật và yếu tố liên quan tới tử vong của phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh:
- Phân loại kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh: loại tốt chiếm 42,3%, loại khá chiếm 11,9%, loại trung bình chiếm 11,9% và loại xấu chiếm 33,9%, biến chứng sau phẫu thuật nhiều nhất là nhiễm trùng huyết. Tỷ lệ tử vong chung là 33,9%. Nguyên nhân chính gây tử vong là nhiễm trùng huyết.
- Bệnh nhân có cân nặng dưới 1500gr có tỷ lệ tử vong cao gấp 5,14 lần những bệnh nhân có cân nặng lớn hơn hoặc bằng 1500gr,
- Bệnh nhân suy hô hấp trước mổ có tỷ lệ tử vong cao gấp 12 lần so với những bệnh nhân không có suy hô hấp kèm theo,
- Bệnh nhân có rối loạn kiềm - toan thấy có tỷ lệ tử vong cao gấp 16,3 lần những bệnh nhân không có rối loạn kiềm - toan kèm theo,
- Bệnh nhân có sốc trước mổ thấy tỷ lệ tử vong cao gấp 4,5 lần những bệnh nhân không có sốc trước mổ
- Bệnh nhân có nhiễm trùng huyết kèm theo có tỷ lệ tử vong cao gấp 342 lần những bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh không kèm theo nhiễm trùng huyết.
65
KIẾN NGHỊ
Viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh ngày nay được nhận biết nhiều hơn và ngày càng có khuynh hướng tăng dần nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.
Đây là bệnh cấp cứu ngoại khoa ở trẻ sơ sinh cần được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong.
Các kết luận rút ra từ công trình nghiên cứu này mới chỉ là những kết quả bước đầu, do đó chúng tôi kiến nghị:
Cần hồi sức tích cực những tường hợp viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa có kèm theo suy hô hấp, rối loạn kiềm toan, sốc trước mổ, cân nặng sơ sinh dưới 1500gr và đặc biệt chú ý vấn đề liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân sơ sinh bị viêm phúc mạc kèm theo nhiễm trùng huyết.
Nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ trước và trong khi sinh nhằm có biện pháp ngăn ngừa và xử trí kịp thời bệnh viêm phúc mạc ở trẻ sơ sinh.
Theo dõi lâu dài những trẻ viêm phúc mạc ở thời kỳ sơ sinh về dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống, nhất là những trẻ có hội chứng ruột ngắn.
66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đào Trung Hiếu, Huỳnh Công Tiến, Huỳnh Thị Phương Anh (2005), "Thủng dạ dày sơ sinh: Phân tích 21 trường hợp". Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 9 (1), tr. 72–74.
2. Nguyễn Thanh Liêm (2000), Phẫu thuật tiêu hóa ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr. 155–162.
3. Pham Đình Lựu (2008), Sinh lý học y khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 263–269.
4. Hoàng Trọng Kim (2004), Bệnh học nhi khoa, tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr. 260–268.
5. Nguyễn Thu Hương (1993 ), “Viêm phúc mạc sơ sinh”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện trường đại học Y khoa Hà Nội, 34 – 43. 6. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm năm 2006, “Viêm phúc mạc do
thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh ” tạp chí nhi khoa – Tổng hội Nhi khoa Việt Nam số 2 tập 15,tr 32 – 36
7. Diệp Quế Trinh, Trương Nguyễn Uy Linh(2011), “Viêm phúc mạc sơ sinh” tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 15 số 3, tr 45 -47. 8. Nguyễn Gia Khánh (2009), Bài giảng nhi khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y
học, tr 7 – 8.
TIẾNG ANH
9. Akram J, Jaward A (2002), "Spontaneous neonatal gastric perforation",
Pediatr Surg Int 18 (2), pp. 396–399.
10. Alkan M (2009), “Perforation of an inflamed Meckel’s diverticulum in a newborn: Report of a case”, Turk J Gastroenterol 20 (3), pp. 235– 236.
67
11. Asabe K, Oka Y, Kai H (2009), "Neonatal gastrointestinal perforation", Turk J Pediatr Surg 51 (3), pp. 264–276.
12. Boix - Ochoa J (1968), "Meconium peritonitis", J Pediatric Surg 3 (2), pp. 715–720.
13. Chung M.T, Kuo C.Y (1994), "Gastric perforation in the neonate: Clinical analysis of 12 cases", Acta Paediatr Sin 35 (6), pp. 565.
14. Coates E.W (2005), "Distinctive Distribution of Pathogens associated with peritonitis in neonates with focal intestinal perforation compared with necrotizing enterolitis", J Am Pediatr 116 (2), pp. 241–246.
15. Dayalan N, Ranakrishman M (1974), "Meconium peritonitis- Postneonatal intestinal distention",J Pediatr Surg 9 (2), pp. 243–245. 16. Dewan P.A (1996), "Newborn surgery", 2nd ed, Churchill Livingstone,
pp. 277–281.
17. Elhalaby E.A (2000), "Neonatal gastrointestinal perforation", Egyp J Surg 19 (2), pp. 78–86.
18. Epelman M (2007), "Necrotizing enterocolitis", Review of states of the art imaging findings with pathologic correlation, Radiographics 27, pp. 285–305.
19. Fonkalsrud E, Ellis D(1966), "Neonatal peritonitis". J Pediatr Surg 1 (3), pp. 227–239.
20. France N.E, Back E.H (1954), "Neonatal ascites associated with urethral obstruction", Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 29, pp. 565. 21. Freeman N, Burge D(1994), "Surgery of the newborn", Churchill
Livingstone, pp. 211–214.
22. Gupta V, Sharma S.B. (2005), "Neonatal appendicitis with perforation: A case report and review of literature".Ind J Pediatric Surg, pp. 179–180. 23. Gursev S, Paras K (2011), "Spontaneous bowel perforation in a neonatate
68
24. Herbut P.A (1943), "Congenital defect in the musculature of the stomach with rupture in a newborn infant", Arch Dis Child 21 (6), pp. 191–192. 25. James R, Lloyd M.D (2004), "The etiology of gastrointestinal perforation
in the newborn", J Pediatr Surg 39 (9), pp. 1344–1346.
26. Jones T, Kirchner S(1980), "Stomach rupture associated with eosophageal atresia, tracheoesophageal fistula, and ventilatory assistance", Am J Roent 134 (4), pp. 675–677.
27. Kara C.S, Zekerika I (2004), "Neonatal Gastric Perforation: Review of 23 year’s experience", Surg Today 34 (2), pp. 243–245.
28. Kneiszl F (1962), "Some data on the aetiolgy of gastric rupture in the newborn", Biol Neonat 4 (2), pp. 201–222.
29. Kuremu R.T (2003), " Gastrointestinal tract perforation in neonates ". East Afr Med J 80 (9), pp. 452–455.
30. Manizheh M, Rafeey(2001), "Acute gastric perforation in neonatal period", Med J Sciences 14 (2), pp. 65–67.
31. Merchant R, Shah K(1991) "Neonal gastrointestinal perforation", Ind Pediatr Surg 29 (4), pp. 693–698.
32. Miller J.A. (1962), "The football sign in neonatal perforate viscus", Am J Dis Child 104 (3), pp. 311.
33. O'Neil E.A, Chwals W.J (1992), "Dexamethasone treatment during ventilator dependency: possible life threatening gastrointestinal complication", Arch Dis Child 67 (1), pp. 10–11.
34. Oyachi N, Takano K, Hasuda N (2007), "Perforation of Meckel’s diverticulum manifesting as aseptic peritonitis in a neonate: report of a case". Surg Today 37 (9), pp. 881–883.
35. Pochaczevsky R, Bryk D (1972), "New roentgenographic signs of neonatal gastric perforation", Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med
69
36. Churchill (1950), "On the Diseases of infants and Children", Philadelphia: Lea & Blanchard, pp. 497
37. Pochaczevsky R, Kassner E.G (1971), "Necrotizing enterocolitis of infancy", Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 113, pp. 283–296. 38. Pursley D.M, Cloherty J.P (2001) "Identifying the high-risk newborn
and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity, large-for gestational-age and small for gestational age infant". Manual of neonatal care 4, pp. 37–53.
39. Resch B, Mayr J (1998), "Spontaneous gastrointestinal perforation in very low-birth-weight infants-a rare complication in a neonatal intensive care unit", Pediatr Surg Int 13 (2), pp. 165–167.
40. Ress B.I, Azmy A (1983), "Complications of rectal suction biopsy", J Pediatr Surg 18 (2), pp. 273–275.
41. Rosser S.B, Clark C.H(1982), "Spontaneous neonatal gastric perforation", J Pediatr Surg 17 (2), pp. 219–220.
42. Ryckman F.C (2002), Neonatal medicine diseases of the fetus and infant, 7th ed, Mosby, pp. 1283–1285.
43. Tenbrinck R(1984),"Experimentally induced congenital diaphragmatic hernia in rats". J. Pediatric Surg. 25:pp. 426–429.
44. St-Vil D(1992), "Neonatal gastrointestinal perforation". J Pediatr Surg 27(10), pp. 1340–1342.
45. Stone H.H., Black W.S. (1968), "Gastrointestinal perforation in the newborn", S Med Journal 62 (3), pp. 394–399.
46. Stringel G, Mercer S. (1983), "Idiopathic perforation of the biliary tract in infancy", J Pediatr Surg 18 (5), pp. 546.
47. Tam P (1994), "Surgery of the newborn", 1st ed, Churchill Livingstone, pp. 87–89.
70
48. Tan C.E, (1989), "Neonatal gastrointestinal perforation", J Pediatr Surg 24 (9), pp. 888–890.
49. Touloukian R.J (1973), "Gastric ischaemia: the primary factor in neonatal perforation", Clin Pediatr Surg 53 (2), pp. 219–222.
50. Zahraa J, Abu-Ekteish F (2003), "Perforated Meckel’s diverticulum in a neonate mimicking necrotizing enterocolitis", Pediatr Emerg Care 19 (3), pp 418–419.
51. Nakajima Y, Yamamoto T(2011), " Obstetrical risk factors for focal intestinal perforation in very low birth weight infants". J Perinat Med; 39:pp.179
52. Gordon PV(2009), “Understanding intestinal vulnerability to
perforation in the extremely low birth weight infant”. Pediatr Res 65:pp138.
53. Chan KY, Leung FW(2012), “Immunoregulatory protein profiles of necrotizing enterocolitis versus spontaneous intestinal perforation in preterm infants”. PLoS One 7:pp. 77.
54. Blakely ML, Gupta H, Lally KP(2008), “Surgical management of necrotizing enterocolitis and isolated intestinal perforation in premature neonates”. Semin Perinatol; 32:pp. 122.
55. Rao SC, Basani L( 2011), “Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants”. Cochrane Database Syst Rev:CD006182.
56. Roze E (2005),“Functional impairments at school age of children with Adesanya OA, O'Shea TM, Turner CS, et al. Intestinal perforation in very low birth weight infants: growth and neurodevelopment at 1 year of age”. J Perinatol; 25.pp.583.
71
57. Stark AR, Carlo WA( 2011), "Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight infants". National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med; 344,pp 95
58. Ragouilliaux CJ(2007 ), “Maternal factors in extremely low birth weight infants who develop spontaneous intestinal perforation”. Pediatrics; 120:pp.1458.
59. Alpan G, Eyal F(1985), “Localized intestinal perforations after enteral administration of indomethacin in premature infants “ J Pediatr; 106 pp 277.
60. Shah TA(2012), “Hospital and neurodevelopmental outcomes of extremely low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis and spontaneous intestinal perforation”. J Perinatol; 32:pp. 552.
61. Kara CS Ilce Z, Celayir S. (2004), “Neonatal gastric perforation: review of 23 years' experience”. Surg Today.34(3),pp 243-245.
BỆNH VIỆN NHI TW Số phiếu:
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã số bệnh án:
72 1. Họ và tên:………...…...………….. Tuổi:……...….. ngày 2. Giới: Nam Nữ 3. Họ và tên mẹ (bố)…………...………...…….SĐT……...………… 4. Địa chỉ: ………...……….
5. Ngày vào viện...giờ...phút, ngày...tháng...năm...
6. Chẩn đoán tuyến trước:
………...………..
7. Chẩn đoán lúc vào viện:
………...………
8. Ngày ra viện:
…....…...……/……...…/………...………
9. Kết quả khi ra viện: a. Sống b. Tử vong c. Nặng, xin về
B. LÝ DO VÀO VIỆN
a. Bụng chướng b. Nôn
c. Không ỉa phân su Khác………...……
C.TIỀN SỬ
1. a. Đẻ thường b. Mổ đẻ c. Đẻ có can thiệp thủ thuật
2. Con thứ mấy ……... Trọng lượng khi sinh:……...…gram. 3. a. Thiếu tháng b. Đủ tháng c. Già tháng
4. Ngạt hay chuyển dạ kéo dài: a. Có b. Không
5. Dị tật kèm theo: a. Có b. Không Cụ
thể…………..
73 7. Bệnh lý của mẹ trong thời kỳ mang thai:…………...………..
8. Tiền sử gia đình:
74
D.LÂM SÀNG
1. Toàn thân: a. Tỉnh b. Ly bì c. Thở máy
Mạch:...lần/phút. Nhiệt độ:...độ C. SpO2:...% Cân nặng:...gam
2. Tình trạng Sốc a. Có b. Không
3. Tình trạng suy hô hấp a. Có b. Không
4. Bụng chướng
a. Không chướng b. Chướng vừa c. Chướng căng
Tĩnh mạch giãn căng trên thành bụng: a. Có b. Không
5. Dấu hiêu mất nước: a. Có b. Không
6. Dấu hiệu quai ruột nổi: a. Có b. Không
7. Nôn:
- Thời gian xuất hiện nôn:
a. Không nôn b. Ngày đầu sau đẻ c. Những ngày sau
- Chất nôn: a. Sữa,dịch trong b. Dịch vàng, xanh c. Dịch nâu đen
8. Phân su: Tự ỉa phân su: a. Có b. Không
9. Đại tiện ra máu: a. Có b. Không
10. Thăm trực tràng: a. Không thấy phân su b. Thấy phân su
11. Bìu hay môi lớn sưng nề: a. Có b. Không
E. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm máu:
Bạch cầu:…………...…………..G/l BC đa nhân trung tính…………...………..% Hematocrit………...…………..% Hemoglobin…………...…………..G/l
75
CRP:…………...…………..g/l SGOT…………...……...……..U/l/37o C
SGPT:…………...…………..U/l/37o C Ure…………...……...……..mmol/l