8. Đạo đức trong nghiên cứu
4.2.1 Lâm sàng viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc sơ sinh thường không điển hình. Tuy nhiên, Gursev [23] ghi nhận chướng bụng luôn gặp trong hầu hết các trường hợp và còn là nguyên nhân gây suy hô hấp trước mổ khi bụng chướng nhanh. Các triệu chứng khác có thể gặp như trẻ bỏ bú, nôn và đôi khi nôn máu, sốt, vàng da.
Triệu chứng bụng chướng xuất hiện trong hầu hết các trường hợp theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5). chỉ có 8 trường hợp bụng không chướng.
Như vậy, tương tự như nghiên cứu của Gursev[23], Kuremu[29] và Tam[47], chúng tôi nhận thấy biểu hiện lâm sàng của thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh chủ yếu là chướng bụng.
Dấu hiệu nề đỏ thành bụng ở bệnh nhân có chướng bụng khiến chúng ta phải nghĩ đến viêm phúc mạc. Dấu hiệu này được giải thích bằng bốn dấu hiệu của viêm mô tế bào: đau, phù nề da, đỏ da và nóng [60]. Nghiên cứu của chúng tôi có 35 (59,3%) trường hợp có dấu nề đỏ thành bụng.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 36 trường hợp(61%) có triệu chứng nôn, có thể nôn dịch vàng, dịch xanh hoặc nôn ra dịch giống phân (bảng 3.5). Tuy nhiên, triệu chứng này không điển hình vì có thể là triệu chứng của bệnh nguyên hay của bệnh đi kèm.
Có 7 bệnh nhân đến với các triệu chứng khác bao gồm: 3 bệnh nhân vàng da, 2 bệnh nhân đến vì suy hô hấp,1 bệnh nhân được phát hiện không có hậu môn và 1 bệnh nhân tự đến viện do được chẩn đoán trước sinh
Triệu chứng sốt được giải thích dễ dàng là do phản ứng viêm.
55
Triệu chứng này luôn được các tác giả nhấn mạnh trong hầu hết các báo cáo, đặc biệt là phần hồi sức sơ sinh [7], [10]. Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp có hạ thân nhiệt và 4/6 trường hợp này bị tử vong. Tuy nhiên, liên quan giữa hạ thân nhiệt và tử vong không có ý nghĩa thống kê (bảng 4.6). 4.2.2 Cận lâm sàng viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh
4.2.2.1 Chụp X quang bụng không chuẩn bị
Phần lớn các trường hợp có hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị điển hình, với hơi tự do trong ổ bụng, có trường hợp thấy ống thông dạ dày trong ổ bụng. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh vôi hóa của các bệnh trong thời kỳ bào thai như: viêm phúc mạc bào thai, tắc ruột phân su.
Nghiên cứu của Kuremu [29], Rosser[41] với 86-89% có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Trong khi đó, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 34 bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành với tỷ lệ thấp hơn chiếm 57,6% (bảng 3.9). Chúng tôi thấy 1 trường hợp có hình ảnh vôi hóa là trường hợp viêm phúc mạc bào thai.
Chúng tôi nghĩ có nhiều lý do để giải thích những trường hợp không ghi nhận hình ảnh hơi tự do trên X quang như: lỗ thủng có kích thước nhỏ và được mạc nối cũng như các quai ruột bịt lại, khi bệnh nhân phải thở máy, chụp phim tư thế nằm phát hiện các hình ảnh đặc biệt của hơi tự do trong phúc mạc trên phim X quang thế nằm ngửa như dấu hiệu “vòm hơi”, dấu hiệu “quả bóng”, dấu hiệu Rigler’s (hơi trong thành ruột), hơi tự do hai bên sườn, hơi trong bìu, hơi trong dây chằng liềm. Ngoài ra, chúng ta cần phải chụp X quang bụng nhiều lần ở những trẻ sơ sinh có chướng bụng để phát hiện sớm hình ảnh hơi trong phúc mạc. Chúng ta có thể dùng siêu âm hỗ trợ nếu hình ảnh X quang bụng không điển hình nhưng lâm sàng vẫn không loại trừ có viêm phúc mạc.
56
Hình 4.4: Hơi tự do dưới hai vòm hoành
(Nguyễn Văn Đ, 3 ngày tuổi, số bệnh án: 12228525.) 4.2.2.2 Siêu âm ổ bụng
Hình ảnh siêu âm hỗ trợ nhiều trong chẩn đoán bệnh, nhất là khi hình ảnh X quang bụng không điển hình. Dấu hiệu gợi ý viêm phúc mạc trên siêu âm thường được ghi nhận như: hơi tự do và dịch không thuần nhất trong ổ bụng.
Ngoài ra, những hình ảnh khác của siêu âm cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa như hơi trong thành ruột, hơi trong tĩnh mạch cửa làm gợi ý chẩn đoán sớm nguyên nhân viêm ruột hoại tử. Hình ảnh xoáy nước gợi ý nguyên nhân xoắn ruột, hình ảnh “bóng đôi” giúp nghĩ tắc tá tràng trước mổ.
Chúng tôi có 53 trường hợp được siêu âm ổ bụng trong đó có 6 trường hợp thủng đường tiêu hóa có hình ảnh siêu âm của nang, khối dịch khu trú, 3
57
trường hợp có hình ảnh các nốt vôi hóa, 35 trường hợp có dịch tự do ổ bụng, 39 trường hợp hình ảnh bụng chướng hơi, khó quan sát.
4.2.3 Rối loạn nước-điện giải
Trẻ sơ sinh rất dễ có rối loạn nước-điện giải do chức năng cầu thận kém nên giữ lại hầu hết các điện giải vì thế Kali, Natri máu thường cao. Trẻ rất dễ mất nước đặc biệt ở trẻ non tháng. Đối với những trẻ được phẫu thuật có thể còn có sự thay đổi lớn về lượng dịch ở khoang thứ 3 [9], [59].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận những trường hợp có rối loạn điện giải với tỷ lệ khá cao 59,3% (bảng 3.10) và cho thấy t
hông có rối loạn điện giải,
nhưng sự khác biệt khô 0,6<OR<7,4(bảng 3.24).
4.2.4 Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ có cân nặng lúc sinh thấp, có khuynh hướng bị toan chuyển hóa. Tình trạng toan chuyển hóa càng nhiều hơn ở những trẻ bị nhiễm trùng nặng [9].
Chúng tôi g
-
3,5<OR<84,9(bảng 3.25). Vì thế, rối loạn thăng bằng kiềm toan cũng là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong.
4.2.5 Dị tật phối hợp
Nghiên cứu của Elhalaby [17], Kuremu [29] không thấy yếu tố dị tật phối hợp có liên quan đến tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 8 trường hợp dị tật phối hợp: 2 trường hợp tắc tá tràng,1 trường hợp xoắn trung tràng, 3 trường hợp dị tật tim mạch kèm theo bao gồm thông liên thất phần màng và 2 trường hợp còn ống động mạch lớn, 1 bệnh nhân bị Down và 1
58
bệnh nhân bị khe hở môi, tuy nhiên chúng tôi thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có dị tật phối hợp và tử vong (bảng 3.26).
4.3. Điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng đƣờng tiêu hóa sơ sinh
4.3.1 Thời gian nhập viện–phẫu thuật
Stone và cộng sự cho rằng sự chậm trễ trong chẩn đoán dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong [45].
Chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm phẫu thuật < 24 giờ và nhóm ≥ 24 giờ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.27).
Thời gian nhập viện–phẫu thuật kéo dài có thể do bệnh khó chẩn đoán, do tình trạng bệnh nhân quá nặng không cho phép phẫu thuật ngay như rối loạn thăng bằng kiềm – toan, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu, tình trạng suy hô hấp.
4.3.2 Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật khâu lỗ thủng được thực hiện trên tất cả bệnh nhân thủng đường tiêu hóa. Xu hướng gần đây cho điều trị thủng đường tiêu hóa là khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc cắt bỏ đoạn ruột tổn thương và nối ruột thì đầu thay vì làm hậu môn nhân tạo. Xu hướng này nhằm giảm thời gian nuôi ăn qua sonde, làm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, từ đó làm giảm thời gian và chi phí nằm viện [7],[17],[39].
Cách thức xử trí viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa theo nghiên cứu của chúng tôi tùy theo từng trường hợp cụ thể:
Viêm phúc mạc do thủng dạ dày đơn thuần với 11 trường hợp, được xử trí cắt bờ lỗ thủng và khâu lại dạ dày, 3 trường hợp thủng dạ dày có thương tổn khác đi kèm (2 trường hợp có kèm tắc tá tràng, 1 trường hợp kèm xoắn trung tràng), ngoài việc cắt bờ lỗ thủng và khâu lại dạ dày chúng tôi còn kết hợp xử trí
59
Cắt đoạn ruột tổn thương và nối ruột thì đầu được thực hiện trên 4 trường hợp thủng đường tiêu hóa do đánh giá tình trạng ổ bụng tương đối sạch và lỗ thủng khu trú (bảng 3.14).
Làm hậu môn nhân tạo được thực hiện trên 31 trường hợp do ổ bụng bẩn và tình trạng bệnh nhân không cho phép khâu nối ruột thì đầu.
Có 7 trường hợp được dẫn lưu ổ bụng đơn thuần, trong đó 3 trường hợp thủng do viêm ruột hoại tử, tình trạng hoại tử ruột lan rộng toàn bộ ruột non và một phần đại tràng, chỉ cho phép dẫn lưu ổ bụng đơn thuần và cả 3 trường hợp trên đều tử vong. Trường hợp còn lại không tìm thấy lỗ thủng lúc phẫu thuật nên nghĩ do lỗ thủng quá nhỏ đã được bít lại, được dẫn lưu ổ bụng đơn thuần, diễn biến bệnh ổn định và đều ra viện trong tình trạng tốt.
Do đó, trong quá trình phẫu thuật cần đánh giá kỹ thương tổn thực thể trên đường tiêu hóa và tùy tình trạng bệnh nhi lúc mổ ở từng trường hợp cụ thể mà chúng ta có hướng xử trí thích hợp nhằm đạt kết quả tốt nhất.
4.3.3 Vị trí lỗ thủng - Đối với thủng dạ dày: - Đối với thủng dạ dày:
Vị trí lỗ thủng thường gặp ở mặt trước, bờ cong lớn dạ dày [1], [7], [9], [26], [31], [44]. Chung [13] có 83% lỗ thủng ở vị trí bờ cong lớn. Akram [9] gặp vị trí lỗ thủng ở mặt trước bờ cong lớn dạ dày trong 85–95% trường hợp. Tam [47] nhận thấy thủng có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào trên bờ cong dạ dày, khoảng 10% các trường hợp thủng ở mặt sau dạ dày và chỉ xác định được vị trí thủng khi mở hậu cung mạc nối.
Chúng tôi ghi nhận 7/11 (63,6%) trường hợp lỗ thủng ở mặt trước dạ dày và 4/11 (36,4%) trường hợp lỗ thủng ở bờ cong lớn, tương tự như các nghiên cứu của những tác giả khác [7], [9], [26], [31], [44].
60
- Đối với thủng ruột non:
Nhiều báo cáo cho thấy đoạn cuối hồi tràng là vị trí thủng thường gặp nhất, có thể tự phát hay do biến chứng từ bệnh khác kèm theo [15], [17].
Nghiên cứu của chúng tôi có 22 (37,3%) trường hợp thủng ruột non xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng.
- Đối với thủng đại tràng:
Theo nghiên cứu của một số tác giả, vị trí thủng của đại tràng liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh. Thủng xảy ra do viêm ruột hoại tử thường ở đại tràng phải và đại tràng ngang. Thủng ruột do các nguyên nhân tắc nghẽn như ruột vô hạch, teo-hẹp ruột hay hội chứng nút phân su thường ở manh tràng. Thủng trực tràng trong hay ngoài phúc mạc thường liên quan kỹ thuật lúc thực hiện thủ thuật như thụt tháo hoặc sinh thiết trực tràng [17], [32], [43]. Chúng tôi ghi nhận:
Có 8 trường hợp thủng đại tràng, với 5 trường hợp thủng do bệnh Hirschsprung và 2 trường hợp chỉ ghi nhận về đại thể khẩu kính đại tràng nhỏ, có thể là đại tràng vô hạch. Tuy nhiên chúng tôi không kết luận được các trường hợp này vì không được sinh thiết, 6 trường hợp thủng ruột tại nhiều vị trí, các trường hợp này do viêm ruột hoại tử, bệnh nhân đều được tiến hành khâu lỗ thủng, làm hậu môn nhân tạo tại vị trí trên chỗ thủng cao nhất.
4.4. Tử vong và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong.
4.4.1 Tỷ lệ tử vong
61
Bảng 4.4 Tỷ lệ tử vong theo các nghiên cứu
Tác giả Tỷ lệ tử vong Stone [45] (19 năm) 53,6% Merchant [31] (2 năm) 30,8% Elhalaby [17] ( 6 năm) 42,2% Asabe [11] (29 năm) 50% St-Vil [44] (20 năm) T.N.Uy Linh[7] (2 năm)
36% 28,9%
Chúng tôi (3,5 năm) 33,9%
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,9%. Như vậy, so với các báo cáo trước (bảng 4.4) thì tỷ lệ tử vong ngày nay có khuynh hướng giảm dần nhờ sự tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh. Thêm vào đó, vấn đề phát hiện bệnh và chăm sóc trẻ sơ sinh có những tiến bộ rõ rệt nên việc chẩn đoán bệnh và các yếu tố liên quan làm nặng thêm tình trạng của bệnh đã được phát hiện sớm hơn góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong.
4.4.2 Nhiễm trùng huyết
Ở trẻ sơ sinh, do sức đề kháng kém, mạc nối lớn ngắn, trong khi kích thước ổ bụng nhỏ nên khi thủng xảy ra, tình trạng nhiễm trùng ổ bụng nhanh chóng lan rộng dẫn đến nhiễm trùng huyết. Theo Gordon(2009) [52] cho rằng:
Nhiễm trùng huyết do nhiều nguyên nhân trước, trong và sau sinh như: - Mẹ chuyển dạ kéo dài.
- Nhiễm trùng ối. - Viêm phổi sau sinh.
- Dùng các thủ thuật xâm lấn như được đặt nội khí quản, đặt ven để cung cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
62
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được đầy đủ các nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết trước và trong khi sinh vì đây là nghiên cứu hồi cứu. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận được nhiễm trùng huyết từ những trường hợp bệnh xảy ra ở ngày thứ nhất sau sinh, những trường hợp này có thể do nhiễm trùng từ trước hoặc ngay lúc sinh
Nhiễm trùng huyết có thể ít gặp ở những nước phát triển nhưng ở những nước đang phát triển thì đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tử vong. Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở những bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh, nhất là ở trẻ sinh non [5], [26].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết đều tử vong với tỷ lệ (94,7%), cao gấp rất nhiều lần so với trẻ không nhiễm trùng huyết (5,0%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 23,5<OR<447,6 (bảng 3.29) 4.4.3 Tình trạng sốc trước mổ
Tình trạng sốc trước mổ có liên quan đến kích thước lỗ thủng đường tiêu hóa, sốc thường xảy ra nhiều ở những trường hợp có lỗ thủng lớn và những trường hợp hoại tử ruột lan rộng [26], [46].
Trong các trường hợp có sốc trước mổ mà chúng tôi ghi nhận (bảng 3.21) có 9 trường hợp sốc tiếp tục diễn biến không hồi phục và tử vong sau mổ vài giờ. Trong đó thấy có 1 trường hợp thủng đường tiêu hóa xảy ra vài giờ sau sinh, trường hợp này do xoắn hoại tử rộng manh tràng cùng một đoạn hồi tràng, tình trạng sốc xảy ra do nhiễm trùng, nhiễm độc.
Chúng tôi nhận thấy t
trước mổ, sự khác bi 1,1<OR<18,8 (bảng 3.21)
63
4.4.4 Suy hô hấp trước mổ
Tình trạng bụng chướng nhanh dẫn đến suy hô hấp và tử vong là hậu quả theo sau đó. Chúng tôi ghi nhận trong các trường hợp có suy hô hấp trước mổ có 10 trường hợp suy hô hấp vẫn diễn biến sau mổ gây tử vong (bảng 3.22).
Chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhi có suy hô hấp trước mổ có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy hô hấp trước mổ 12 lần và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (bảng 3.22). Do đó, suy hô hấp trước mổ là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong của bệnh.
Chọc dò dẫn lưu khí rất cần thiết giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp đe dọa tử vong, khi tình trạng bệnh nhân chưa cho phép phẫu thuật, theo như khuyến cáo của một số tác giả [7], [17]. Chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp có suy hô hấp trước mổ được chọc dò dẫn lưu hơi và dịch nhằm giải áp lực ổ bụng trước mổ.
64
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 59 trường hợp viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh được phẫu thuật tại khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương trong 3,5 năm (01/01/2010 - 30/06/2010), chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa sơ sinh có tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,56/1, bệnh thường xảy ra trước 3 ngày tuổi với tỷ lệ 72,9%, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chướng bụng chiếm 86,4%, nề đỏ thành bụng trên các bệnh nhân chướng bụng là dấu hiệu giúp định hướng đến trẻ bị viêm phúc mạc chiếm 59,3%, bệnh nhân có biểu hiện tình trạng sốc chiếm tỷ lệ 25,4%, những biến đổi trong các kết quả xét nghiệm máu như: Thay đổi công thức máu 55,9%, rối loạn điện giải đồ 59,3%, rối loạn kiềm-toan 28,8% và 45,7% có biểu hiện CRP tăng. Chẩn đoán được xác định khi X quang bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng.