- Bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn cộng đồng
3.3.5. Biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu
Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu (n=9)
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Sốt 9 100
Đái buốt, đái rắt 9 100
Nước tiểu đục 8 88,9
Xét nghiệm nước tiểu có HC, BC 7 77,8
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN có biểu hiện của nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 100% nhiễm khuẩn đường tiết niệu đều có biểu hiện sốt và đái buốt, đái rắt. 8 BN đi tiểu nước tiểu đục, có 7 trường hợp tìm thấy HC - BC trong nước tiểu.
Bảng 3.15. Kết quả phân lập vi khuẩn từ nhiễm khuẩn tiết niệu( n=9)
Loại vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%)
Trực khuẩn Gram (-)
Klebsiella pneumoniae 2 66,7
Candida Albican 1 33,3
Tổng 3 100
Nhận xét: Trong số 9 trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu, có 3 trường hợp phân lập được tác nhân gây bệnh. Có 2 trường hợp tìm thấy Klebsiella pneumoniae chiếm 66,7%, 1 trường hợp tìm thấy nấm Candida albican chiếm 33,3%.
3.4.Hậu quả của giảm số lượng BCTT
Bảng 3.16. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn theo số lượng BCTT
Số lượng BCTT Số lượng Tỷ lệ (%)
< 0,1G/l 97 73,5
0,1G/l < BCTT ≤ 1 G/L 25 18,9
> 1G/l 10 7,6
Tổng 132 100
Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến số lượng
BCTT. Kết quả bảng trên cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là cao nhất (73,5%) khi số lượng BCTT giảm rất thấp dưới 0,1G/l. Khi số lượng BCTT 0,1G/l < BCTT ≤ 1G/l thì tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn rất nhiều (chỉ chiếm 18,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ( Kiểm định X²).
Bảng 3.17. Phân bố số lượng BCTT và nhóm bệnh Leukemia cấp dòng tủy Leukemia cấp dòng Leukemia kinh
U lympho Đa u tủy xương
lympho n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) N (%) < 0,1G/l 50 (51,6) 22 (22,7) 15 (15,5) 5 (5,2) 5 (5,2) 97 (100) 0,1G/l < BCTT ≤ 1G/l 7 (28) 13 (52) 1 (4) 3 (12) 1 (4) 25 (100) >1G/l 7 (70) 3 (30) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 10 (100) Tổng 64 (48,5) 38 (28,8) 16 (12,1) 8 (6,1) 6 (4,6) 132 (100)
Nhận xét: Với số lượng BCTT < 0,1G/l, tỷ lệ nhiễm khuẩn giữa các
nhóm bệnh có sự khác nhau (với p < 0,05, kiểm định X²), tỷ lệ nhiễm khuẩn tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là Leukemia cấp dòng tủy, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh Leukemia cấp dòng lympho l7% và Leukemia kinh là 15,5%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là U lympho và Đa u tủy xương gặp với tỷ lệ thấp( 5,2%)
Với số lượng 0,1G/l < BCTT ≤ 1 G/l tỷ lệ nhiễm khuẩn tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là Leukemia cấp dòng lympho (52%), tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là Leukemia cấp dòng tủy ít hơn (28%). Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các nhóm bệnh nhân khác thấp hơn nhiều (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, kiểm định X²).
Với số lượng BCTT > 1 G/l tỷ lệ nhiễm khuẩn giữa các nhóm bệnh không có sự khác biệt với p > 0,05.
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của giảm số lượng BCTT đến kết quả điều trị
Số lượng BCTT Tổng Khỏi Xin về Chuyển Thời gian điều trị
n % n % n %
< 0,1 G/l 97 73 75,4 9 9,2 15 15,4 27,9 ± 17,6 0,1 G/l < BCTT ≤ 1 G/l 25 21 84 2 8,0 2 8 24,1 ± 11,6
P < 0,05 (Kiểm định Fisher’s exact test)
Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng của giảm BCTT đến thời gian điều trị
Nhận xét: Số lượng BCTT càng thấp thì thời gian điều trị càng dài, tỷ
lệ BN nặng, tử vong càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1.Tình hình nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân mắc một số bệnh máu ác tính.
4.1.1.Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu tại khoa điều trị hóa chất C8 thuộc Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương, chúng tôi thống kê được 747 bệnh nhân vào khoa điều trị nội trú, trong đó có 132 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu của đề tài. Như vậy, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa trong thời gian chúng tôi tiến hành nghiên cứu là 17,7%. Theo kết quả điều tra của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1988, NKBV là 8,7% [23]. Tại
BV Bạch Mai tỷ lệ NKBV năm 2001 là 6,8% [5], tại một số Bệnh Viện của Hà Nội năm 2006 là 10% [3]. Như vậy tỷ lệ NKBV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác, điều này có thể lý giải được là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân mắc các bệnh máu ác tính, được sử dụng hóa trị liệu trong quá trình điều trị làm cho BCTT đa phần là giảm rất thấp, ngoài ra hệ thống miễn dịch ở các bệnh nhân ung thư cũng bị suy giảm. Đây là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển do đó làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Trong nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn tập trung chủ yếu ở bệnh Leukemia cấp dòng tủy và Leukemia cấp dòng lympho, ngoài ra các nhóm bệnh khác bệnh nhân nhiễm khuẩn gặp ít hơn.
4.1.2. Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn
Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn theo nghiên cứu của chúng tôi là 25,8%. Theo nghiên cứu Minoru (Nhật) năm 1999, hồi cứu trên 577 bệnh nhân Leukemia cấp sau điều trị hóa chất, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 236 bệnh nhân chiếm 41% tổng số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn và sốt không rõ nguyên nhân [25]. Năm 1997, Yoshida M hồi cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 37%. Theo nghiên cứu của Trần Việt Hà năm 2001, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 65,6%. Như vậy, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với những nghiên cứu khác.
4.1.3. Loại vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân mắc một số bệnh máu ác tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trực khuẩn Gram (-) là tác nhân gây
nhiễm khuẩn hàng đầu, chiếm 48,7%, nhiễm khuẩn do nấm Candida albican
cũng khá phổ biến chiếm 41%, nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (+) chiếm một phần nhỏ 7,7 %. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi còn gặp nhiễm khuẩn do virus herpes chiếm 2,6 %. Thứ tự các loài vi khuẩn thường gặp là:
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Steptococci, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Staphylococus aureus.
Những năm 1970 vi khuẩn Gram (-) được coi là tác nhân gây nhiễm khuẩn hay gặp nhất ở BN mắc bệnh máu ác tính, chiếm tỷ lệ khoảng 70%. Vào những năm 1980 loại vi khuẩn thường gặp chuyển thành vi khuẩn Gram (+) mà tác nhân gây nhiễm khuẩn nhiều nhất là Staphylococus coagulase (-),
và Stephylococus. Gần đây Enterococcus đã nổi lên trở thành tác nhân gây bệnh đáng quan tâm, chúng phát triển thành chủng kháng glycopeptide là loại kháng sinh rất thường dùng điều trị nhiễm khuẩn cho những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính [14]
Năm 1976 Bodey (Anh) và cộng sự qua nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, đặc biệt ở những trường hợp giảm BCTT, đa số là do vi khuẩn, thường gặp nhất là trực khuẩn Gram (-) chiếm 65 - 75%, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli và các vi khuẩn thuộc nhóm Klebsiella - Enterobacte - Serratia là những tác nhân hay gặp nhất [10]. Năm 1997, theo Yoshida M (Nhật Bản) tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram (-) rất cao chiếm 47,1%, trong khi đó nhiễm khuẩn do Gram (+) cũng ngày càng tăng. Năm 1988 Marc Rubin (Đức) và cộng sự nghiên cứu nhiễm khuẩn ở 550 bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính thấy rằng cầu khuẩn Gram (+) là tác nhân hay gặp nhất trong đó nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus chiếm tới 68% [33]. Nghiên cứu của Shigeru Oguma (Nhật Bản) và cộng sự về tỷ lệ nhiễm khuẩn trên 430 bệnh nhân bị rối loạn sinh tủy, loại vi khuẩn hay gặp theo thứ tự là: Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus [35]. Theo Melisse Sloas năm 1995 các vi khuẩn Gram (-) thường gặp là
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn khác như Haemophylius influenze, loài Nesseria hoặc Salmonella
thường ít gặp. Bên cạnh đó các loại vi khuẩn Gram (-) khác đang ngày càng tỏ ra quan trọng gồm các vi khuẩn đường ruột như loài Citrobacter, Enterobacter hoặc Serratina marcescen [24]. Theo Chanock - SJ (Mỹ) năm 1997, trước đây mối quan chủ yếu tập trung vào trực khuẩn Gram (-) ái khí đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa [10]. Gần đây vi khuẩn Gram (+), loại vi khuẩn đã từng được coi là ít có hại nay đã trở nên có mặt nhiều hơn ở hầu hết các trung tâm điều trị, xu hướng tìm thấy hiện nay là Enterococcus kháng Vancomycin. Nghiên cứu của Mandani (Đức) năm 2000 về tỷ lệ nhiễm khuẩn trên 42 bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính cho thấy vi khuẩn Gram (+) là loại hay gặp nhất chiếm 75,8%, trong khi nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram (-) chiếm 12,1% [22]. Salaza (Tây Ban Nha) năm 1999 nghiên cứu tỷ lệ nhiễm
khuẩn trên 126 bệnh nhân Leukemia cấp sau điều trị hóa chất cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn do cầu khuẩn Gram (+) hay gặp hơn cả chiếm 75%, trong đó
Staphylococcus aureus là loại vi khuẩn hay gặp nhất [31]. Nghiên cứu của Klastersky J (Anh) năm 1998 cho rằng gần đây chủng vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn đã biến đổi từ Gram (-) sang vi khuẩn Gram (+) và nấm. Theo nghiên cứu của Trần Việt Hà (2001), tác nhân gây nhiễm khuẩn chủ yếu là Gram (-) chiếm 80%, trong đó các loại vi khuẩn thường gặp là: Acinetobacter baumanii, Pneudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella.
Năm Tác giả Nhóm VK hay gặp Chủng VK hay gặp theo
thứ tự
1976 Bodey Trực khuẩn Gram (-)
Pneudomonas aeruginosa Escherichia coli
Klebsiella - Enterobacter - Serratia
1988 Macr Rutin Cầu khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus
1995 Melisse Sloas Trực khuẩn Gram(-)
Escherichia coli Klebsiella pneumonia Pneudomonas aeruginosa
1997 Chanock - SJ Trực khuẩn Gram(-) Enterococcus kháng
Vancomycin
1999 Salaza Cầu khuẩn Gram (+) S.aureus
2001 Trần Việt Hà Trực khuẩn Gram (-)
Acinetobacter baumanii, Pneudomonas aeruginosa Escherichia coli, Klebsiella
2010 Lại Kim Hòa Trực khuẩn Gram (-)
Klepsiella pneumoniae Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa Aeromonas hydrophila
Chủng vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước. Theo Bodey (1976), Melisse Sloas (1995), Trần Việt Hà (2001), chủ yếu là trực khuẩn Gram (-). Theo Mandani (2000), việc sử dụng kháng sinh dự phòng, kháng sinh phổ rộng và một số thủ thuật xâm nhập ở bệnh nhân ung thư bao gồm: đặt sonde bàng quang, sinh thiết, catheter tĩnh mạch trung tâm lâu ngày làm cho tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên, đặc biệt là do trực khuẩn Gram (+). Còn tại khoa điều trị hóa chất C8 thuộc Viện Huyết học - Truyền máu - Trung Ương có lẽ do các thủ thuật xâm nhập ít nên tỷ lệ nhiễm khuẩn do cầu khuẩn Gram (+) thấp.
Vì giảm BCTT là một dấu hiệu báo trước nhiễm khuẩn nặng nên việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được đặt ra từ những năm 1970. Trong hai thập niên qua rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ sốt cũng như nhiễm khuẩn có thể giảm đi nếu điều trị kháng sinh dự phòng ở giai đoạn đầu giảm BCTT mà chưa có sốt. Mục tiêu sử dụng kháng sinh dự phòng là nhằm bảo vệ những vi khuẩn kỵ khí đường ruột và loại bỏ trực khuẩn Gram (-) ái khí là tác nhân gây bệnh được xem là cực kỳ quan trọng [37], đây cũng là tác nhân gây bệnh mà hiện nay tại khoa điều trị hóa chất C8 hay gặp nhất. Có hai loại kháng sinh đường uống là Trimethoprim- Sunfamethoxazole (TMP – SMZ) và Quinolon đang được sử dụng rộng rãi [37]. Trong phần lớn các nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng TMP – SMZ thấp hơn nhóm được điều trị bằng giả dược [36]. Quinolon uống đang được sử dụng rộng rãi trong dự phòng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân giảm BCTT. Kết quả từ các nghiên cứu khác cho thấy Quinolon có tác dụng ngang bằng và tốt hơn TMP – SMZ trong dự phòng sốt và nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sau điều trị hóa
chất có giảm BCTT [28]. Hiện nay, trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân giảm BCTT tại khoa lâm sàng điều trị hóa chất C8 thuộc Viện Huyết học - Truyền máu - Trung Ương chưa dùng kháng sinh dự phòng. Chúng tôi cho rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng có thể sẽ làm giảm tỷ nhiễm khuẩn và sốt ở những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có giảm BCTT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Klebsiella là loại vi khuẩn được tìm thấy nhiều nhất. Klebsiella là trực khuẩn Gram (-) ái khí, hiện nay có 7 loài khác nhau: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena, và Klebsiella ornithinolytica. K pneumoniae là tác nhân gây bệnh chủ yếu. K. oxytoca và
K.rhinoscleromatis cũng đã được tìm thấy trong các bệnh phẩm trên lâm sàng. Trong những năm gần đây, Klebsiellae pneumoniae đã trở thành nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện. Klebsiella thường gây nhiễm khuẩn ở phổi với các tổn thương: viêm, hoại tử và xuất huyết xảy ra trong nhu mô phổi, dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Nhiễm khuẩn bệnh viện do
Klebsiella ngày càng tăng, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, chúng gây nên nhiễm khuẩn ở rất nhiều vị trí bao gồm: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường hô hấp dưới, đường mật, v.v...Việc thực hiện các thủ thuật xâm nhập như đặt sonde bàng quang, các thiết bị hỗ trợ hô hấp, lạm dụng kháng sinh là các yếu tố làm tăng khả năng nhiễm khuẩn bệnh viện với Klebsiella, làm tăng tình trạng Klebsiella có men ESBL kháng beta - lactactamase. Nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn có thể xảy do
Klebsiella xâm nhập vào máu từ một nhiễm khuẩn trước đó. Nghiên cứu của Trần Quốc Việt (2006) tại bệnh viện 175 cho thấy vi khuẩn gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là Klebsiella pneumoniae (29%), kết quả kháng sinh đồ cho thấy
tỷ lệ kháng với Amoxillin/ Clavulanic và các Cephalosporine thế hệ thứ 3 rất cao (85 – 100%) [4]
Các nghiên cứu trong nhiều thập niên qua cho thấy Escherichia coli
vẫn là tác nhân gây bệnh quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
Escherichia coli là loại vi khuẩn hay gặp thứ 2. E.coli là trực khuẩn Gram (-), dựa vào tính chất gây bệnh, E coli được chia thành các loại EPEC, ETEC, EIEC, EAEC, EHEC. Trong đường tiêu hóa E coli chiếm khoảng 80% vi khuẩn hiếu khí. Nhưng E. coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các vi khuẩn gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết. E coli có thể gây ra nhiều bệnh cảnh khác nhau: Viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương... Nhiễm khuẩn do vi khuẩn thường được điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, sự nhạy cảm với kháng sinh của các chủng khác nhau của E. coli rất khác nhau. Kháng sinh có thể được dùng để điều trị nhiễm E. coli bao gồm Amoxicillin cũng như Penicillin bán tổng hợp khác, nhiều Cephalosporin, Carbapenem, Aztreonam, Trimethoprim - sulfamethoxazole, Ciprofloxacin, Nitrofurantoin và các Aminoglycoside [19]. Tuy nhiên hiện nay, chủng E coli kháng kháng sinh là đang là một vấn đề được quan tâm. Một phần là do lạm dụng kháng sinh ở người, nhưng một số khác của nó có lẽ là do việc sử dụng thuốc kháng sinh như một loại thuốc tăng trưởng trong thức ăn của động vật [30]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư đánh giá sự kháng thuốc của bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đã cho thấy tỷ lệ Klebsiella và Escherichia coli tiết ESBL đã trở thành vấn đề quan trọng trong những nhiễm khuẩn bệnh viện ở nhiều quốc gia trên thế giới [7]. Điều này đặc biệt quan trọng vì việc điều trị các bệnh nguyên này ngày càng trở nên khó khăn đồng thời còn làm lan truyền sang các vi khuẩn
Gram (-) khác. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất tạo ESBL là việc sử dụng các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và giảm sử dụng cephalosporin thế hệ 3 sẽ làm giảm sự xuất hiện của Klebsiella và E coli tạo ESBL. Tần suất ESBL thay đổi khác nhau theo các nghiên cứu và đều có khuynh hướng gia tăng theo thời gian. Một nghiên cứu ở Anh cho thấy tần suất E coli tạo ESBL nói chung tăng từ 0,12% năm 1999 lên 0,6% năm 2005, riêng tỷ lệ E coli tạo ESBL trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tăng từ 0,6/10 bệnh nhân/ ngày năm 2002 lên 3,9 năm 2003 [6]. Ở Đài Loan, tần suất tạo ESBL nói chung là 29,8% đối với Klebsiella pneumonia và 16,7% đối với E coli năm 2006. Mặc dù tỷ lệ đề kháng là khá cao (> 80%) đã được ghi nhận qua kháng sinh đồ, Cephalosporin thế hệ 3 vẫn là kháng sinh chủ yếu được dùng trong các trường hợp NKBV do các vi khuẩn này. Carbapennems là thuôc hiệu quả nhất và được khuyến cáo là thuốc chọn lựa trong điều trị các nhiễm khuẩn có tiết