IV. Đánh giá mức độ suy tim
3. Các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim:
a. Nh− chúng ta đã rõ, cơ chế bù trừ ở bệnh nhân suy tim bao gồm cả sự co thắt ở hệ động mạch vμ
tĩnh mạch. Sự co thắt hệ động mạch lμm tăng hậu gánh vμ sự co hệ tĩnh mạch lμm tăng tiền gánh. Hơn nữa trong suy tim, sự co thắt hệ mạch phổi còn lμ hậu quả của thiếu ôxy máu, hoặc sự đáp ứng lâu dμi với việc tăng dòng máu qua phổi (ví dụ khi có Shunt trái → phải trong tim) hoặc đáp ứng lâu dμi với việc tăng áp lực nhĩ trái (Ví dụ: Hẹp hai lá, suy tim trái...).
b. Các thuốc giãn mạch có thể −u tiên tác dụng giảm hậu gánh, tiền gánh hoặc cả hai. Những thuốc lμm giãn tĩnh mạch nhiều hơn sẽ lμm giảm tiền gánh vμ áp lực đổ đầy thất. Còn các thuốc lμm giãn động mạch sẽ lμm giảm hậu gánh. Vì vậy, nói chung các thuốc giãn mạch sẽ cải thiện đ−ợc cung l−ợng tim, giảm áp lực đổ đầy tim vμ giảm sức ép lên thμnh tim. ở những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng hoặc có tăng trở kháng mạch, hoặc suy tim có tăng huyết áp thì dùng các thuốc giãn động mạch rất có hiệu quả.
c. Tác dụng phụ nói chung của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim th−ờng lμ: Hạ huyết áp (nhất lμ hạ huyết áp trong t− thế đứng), tăng nhẹ urê máu... Dùng thuốc giãn mạch cần hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có hạn chế cung l−ợng tim (Ví dụ: Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn) hoặc ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm tr−ơng (Bệnh cơ tim hạn chế).
• Các thuốc thuộc nhóm nμy có tác dụng ức chế men có nhiệm vụ chuyển từ Angiotensin I thμnh Angiotensin II từ đó ức chế sự tổng hợp Angiotensin II, lμ một chất gây co mạch, đồng thời lại lμm tăng Bradykinin, lμ một chất gây giãn mạch. Kết quả chung lμ các thuốc ức chế men chuyển nμy sẽ lμm giãn mạch nhiều, lμm giảm hậu gánh, từ đó góp phần cải thiện tình trạng suy tim. Trong những năm gần đây, vai trò của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim đã ngμy cμng đ−ợc nhấn mạnh nhất lμ trong những tr−ờng hợp suy tim đã trơ với những biện pháp điều trị kinh điển.
• Chống chỉ định dùng khi: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
• Những tác dụng phụ có thể gặp lμ: ho, nổi ban, tụt huyết áp, loạn vị giác, tăng creatinin máu, tăng kali máu
• Thận trọng khi dùng thuốc ức chế men chuyển cùng với loại lợi tiểu giữ kali hoặc dùng thuốc cho bệnh nhân có huyết áp thấp.
Bảng 18-4. Một số thuốc ức chế men chuyển th−ờng dùng.
Thuốc Liều đầu
(mg/ngμy)
Trung bình
(mg/ngμy)
• Benazepril (Cibace, Cibacen, Lotensin)
5 - 10 10 - 40
• Captopril (Capoten, Lopril, Lopiril, Captopril)
12,5 - 25 12,5 - 100
• Enalapril (Innovace, Pres, Renitec, Renivace, Vasotec)
2,5 - 5 2,5- 40
• Fosinapril (Monopril, Staril) 10 10 - 40
• Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10 5 - 40
• Quinapril (Accupril, Acuitel) 10 5 - 80
• Ramipril (Altace, Delix,
Ramace, Triatec, Tritace)
e. Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của angiotensin II:
• Các thuốc nhóm nμy khá mới vμ cơ chế lμ ức chế trực tiếp thụ thể AT1. Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT2 không lμm tăng bradykinin nên có thể không gây ra các triệu chứng phụ nh− lμ ho khan (một tác dụng phụ rất phổ biến khi dùng ƯCMC vμ lμ hạn chế đáng kể của ƯCMC).
• Các thuốc nμy đ−ợc dùng chủ yếu để điều trị bệnh nhân THA nh−ng các nghiên cứu mới đây cũng chứng minh vai trò tốt trong điều trị suy tim vμ lμ thuốc thay thế cho ƯCMC khi không dung nạp đ−ợc.
Bảng 18-5. Một số thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II trong điều trị suy tim.
Thuốc Liều ban đầu Liều trung bình
Candesartan 8-16 mg 2-32 mg Eprosartan 200-400 mg 400-800 mg Irbersartan 75-150 mg 75-300mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 20-40 mg 40 – 80 mg Valsartan 80 mg 80-320 mg f. Nhóm Nitrates:
• Nhóm Nitrat chủ yếu lμm giãn hệ tĩnh mạch, từ đó lμm giảm tiền gánh. Nhóm nμy còn lμm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim do lμm giảm áp lực đổ đầy tim, ngoμi ra chúng còn lμm giãn trực tiếp động mạch vμnh. Bảng 18-6. Một số Nitrat th−ờng dùng. Dạng thuốc Liều (mg) Bắt đầu (phút) Kéo dài Nitroglycerin (ngậm) 0,3 - 0,6 2 - 5 10-30ph Dinitrat Isosorbide (ngậm) 2,5 - 10 10- 30 1 - 2 h
Dinitrat Isosorbide (uống) 5 - 20 30- 60 4 - 8 h
Mononitrat Isosorbide (uống) 10 - 20 30- 60 6 - 8h
Nitroglycerin (cao dán) 5 - 15 > 30 12 - 14h
• Tác dụng phụ có thể gặp của thuốc lμ: nhức đầu, hạ huyết áp, nổi ban
• Nitrat có thể đ−ợc dùng d−ới dạng uống, mỡ bôi da, cao dán, ngậm d−ới l−ỡi hoặc tiêm truyền tĩnh mạch.
g. Hydralazine:
• Lμm giãn hệ động mạch do tác dụng lμm giãn trực tiếp cơ trơn của thμnh mạch máu, từ đó lμm giảm hậu gánh. Vì vậy, Hydralazine rất có ích trong điều trị suy tim do hở van tim.
• Chú ý: thuốc có thể gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, lμm xuất hiện cơn đau thắt ngực. Liều dùng trung bình lμ uống 20 - 100mg, chia thμnh 2 - 3 lần trong ngμy. h. Một số thuốc giãn mạch dùng đ−ờng tiêm
truyền: Các thuốc nμy th−ờng đ−ợc chỉ định cho những bệnh nhân suy tim nặng hoặc bệnh nhân suy tim mμ không thể uống đ−ợc thuốc. Khi dùng, cần bắt đầu bằng liều nhỏ vμ theo dõi chặt diễn biến về huyết động. Khi ngừng thuốc, cần giảm liều dần dần để tránh các phản xạ co mạch đột ngột.
• Nitroglycerin: lμm giãn hệ thống tĩnh mạch vμ có tác dụng giãn trực tiếp mạch vμnh. (a) Nitroglycerin đ−ợc đề nghị trong điều trị
suy tim ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh nhân đau ngực không ổn định.
(b) Thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc rất nhanh; bán hủy th−ờng từ 1 - 3 phút. (c) Liều dùng ban đầu th−ờng lμ 10μg/phút
(dùng bơm tiêm điện). Biến chứng nguy hiểm có thể gặp lμ tụt huyết áp.
• Natri Nitroprusside: gây giãn trực tiếp động mạch lμm giảm hậu gánh, còn tác dụng giãn hệ tĩnh mạch th−ờng không nhiều.
(a) Thuốc đ−ợc chỉ định ở những bệnh nhân suy tim cấp, nặng do tăng huyết áp hoặc hở van tim nặng.
(b) Liều ban đầu th−ờng lμ 10 μg/phút (tối đa 300 - 400 μg/phút). Thời gian bán hủy của thuốc lμ 1-3 phút.
(c) Tụt huyết áp cũng lμ biến chứng quan trọng cần theo dõi. Vì thuốc đ−ợc chuyển hóa d−ới dạng Cyanide, nên có thể gây ngộ độc với nồng độ Thiocyanate trên 10 ng/dl, do đó cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận.
• Enalaprilat:
(a) Lμ dạng hoạt hóa mất este của Enalapril ở dạng tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. (b) Liều ban đầu th−ờng lμ 1,25mg tiêm tĩnh
mạch cho mỗi 6 giờ. ở những bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu hoặc suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ).