IV. Đánh giá mức độ suy tim
2. Thuốc lợi tiểu:
a. Thuốc lợi tiểu lμm tăng đμo thải n−ớc tiểu, qua đó lμm giảm khối l−ợng n−ớc trong cơ thể, giảm khối l−ợng máu l−u hμnh, lμm bớt l−ợng máu trở về tim vμ lμm giảm thể tích cũng nh− áp lực cuối tâm tr−ơng của tâm thất, lμm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động đ−ợc tốt hơn.
b. Biến chứng có thể gặp khi dùng các thuốc lợi tiểu lμ hạ K+ máu, hạ Na+ máu, lμm giảm thể tích vμ
kiềm hóa máu. Hạ K+ máu lμ một biến chứng quan trọng, có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân, nhất lμ khi dùng cùng với Digoxin. Do đó khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi chặt chẽ điện giải máu. Việc bù muối Kali hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ Kali lμ vấn đề luôn luôn phải nhớ đến.
c. Nhóm thuốc lợi tiểu Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide):
• Th−ờng đ−ợc dùng một cách khá phổ biến trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân mμ
chức năng thận còn bình th−ờng.
• Vị trí tác động của thuốc lμ ở ống l−ợn xa (riêng Metolazone còn tác động trên cả ống l−ợn gần), với cơ chế lμm tăng bμi tiết muối,
do đó sẽ lμm tăng thải n−ớc.
Hydrochlothiazide còn đ−ợc dùng nhiều vì giá khá rẻ.
• Biến chứng có thể gặp khi dùng Thiazide lμ
hạ K+, Na+, Ca++ máu. Thuốc cũng có thể lμm tăng urê, creatimin máu, có khi gây viêm tụy, viêm mạch. Gần đây ng−ời ta đề cập đến tác
d. Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle
(Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic...):
• Vị trí tác động chủ yếu của thuốc lμ ở nhánh lên của quai Henle. Lợi tiểu nhóm nμy lμm tăng thải Natri lên đến 25%, ngoμi ra chúng còn có tác dụng lμm tăng dòng máu đến thận do lμm tăng hoạt hóa Prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận. Vì có tác dụng lợi tiểu mạnh vμ không lμm giảm chức năng thận nên lợi tiểu nhóm nμy đ−ợc chỉ định ở bệnh nhân suy tim mμ đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoμn nhanh hoặc ở bệnh nhân suy thận.
• Furosemide ngoμi khả năng lμm giảm tiền gánh nhanh, khi dùng tiêm tĩnh mạch nó còn có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp. Vì vậy, Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.
• Lợi tiểu nhóm nμy có thể gây hạ K+, Na+, Ca++, Mg++ máu. Ngoμi ra một số bệnh nhân đôi khi có thể có biểu hiện nổi ban, viêm mạch...
e. Nhóm thuốc lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone, Triamterene, Amiloride):
• Lợi tiểu nhóm nμy tác động trên đoạn cuối của ống l−ợn xa. Spironolactone tác động thông qua vùng nhạy cảm aldosterone; Triamterene vμ Amiloride cũng tác động ở vùng cuối của ống l−ợn xa nh−ng không chịu sự kiểm soát của aldosterone.
• Tác dụng lợi tiểu của các thuốc thuộc nhóm nμy yếu nếu chỉ dùng một mình. Nh−ng vì lợi ích giữ Kali nên chúng th−ờng đ−ợc phối hợp với lợi tiểu Thiazide hoặc lợi tiểu quai Henle. Lợi tiểu giữ Kali th−ờng tác dụng chậm vμ
kéo dμi. Nói chung với loại lợi tiểu giữ Kali nμy, khi dùng cũng phải theo dõi Kali máu, đặc biệt chú ý khi dùng cùng với thuốc ức chế men chuyển, hoặc thuốc giảm viêm không Steroide. Ngoμi ra nhóm lợi tiểu giữ Kali nμy cũng đôi khi cũng có thể gây ra tăng urê máu, sỏi thận (với Triamterene) hoặc chứng vú to ở nam giới (với Spironolactone).
Bảng 18-3. Một số thuốc lợi tiểu dùng trong suy tim.
Thuốc Đ−ờng dùng Liều TB ngày (mg) Bắt đầu tác dụng Tác dụng kéo dài Thiazide Chlorothiazide U 250 – 500 2h 6 - 12h TM 500 15ph 1h Hydrochlothiazi -de U 25 – 100 2h 12h Metolazone U 2,5 - 20,0 1h 24 - 48h Indapamide U 2,5 – 5,0 2h 24h
Lợi tiểu quai
Furosemide U 20 – 80 1h 6 - 8h TM, TB 10 – 80 5ph 2 - 4h Ethacrynic acide U TM 25 – 100 50 30ph 5ph 6 - 8h 2 - 4h Bumetanide U 0,5 - 2,0 30ph 2h TM, TB 0,5 - 2,0 5ph 30ph Torsenide U 5 - 10 2h 8 - 12h TM 5 - 10 5ph 6 - 8h Nhóm giữ kali Spironolactone U 50 - 200 1 - 2ng 2 - 3 ng Triamterene U 100 - 200 2 - 4 ng 7 - 9 ng Amiloride U 5 - 10 2h 24h
OLX: ống l−ợn xa, OLG: ống l−ợn gần, QH: Quai Henle, U: đ−ờng uống, TM: tiêm tĩnh mạch, TB: tiêm bắp, h: giờ, ph: phút, ng: ngμy.