IV. Đánh giá mức độ suy tim
B. Các thuốc trong điều trị suy tim 1.GLUCOSID trợ tim:
1. GLUCOSID trợ tim:
a. Các dạng Glucosid trợ tim đ−ợc dùng trên lâm sμng lμ:
• Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis Purpurea; Digoxin vμ Isolanid lấy từ Digitalis Lanata.
• Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ Strophantus Kombe.
• Trong thực hμnh lâm sμng hiện nay DIGOXIN lμ loại thuốc trợ tim tiêu biểu th−ờng đ−ợc các thầy thuốc hay sử dụng nhiều nhất.
b. Cơ chế tác dụng:
• Digoxin lμm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế men Natri - Kali - Adenosine Triphosphatase (Na+-K+-ATPase) của bơm ion ở mμng tế bμo cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na+ thoát ra ngoμi mμng tế bμo. Do sự ức chế nμy lμm cho nồng độ Na+ trong tế bμo tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na+ - Ca++ qua mμng tế bμo cũng bị rối loạn, lμm tăng nồng độ Ca++ trong tế bμo cơ tim, từ đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng c−ờng co bóp.
• Mặt khác Digoxin còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của tim, lμm giảm nhịp tim vμ giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất.
• Ngoμi ra Digoxin còn lμm tăng tr−ơng lực hệ phó giao cảm vμ lμm giảm hoạt tính của hệ giao cảm.
c. D−ợc động học:
• Digoxin th−ờng đ−ợc dùng d−ới dạng uống (viên nén, viên nang, dạng cồn) hoặc tiêm.
• ở dạng uống, phần lớn Digoxin đ−ợc hấp thu ở ruột non sau đó sẽ đ−ợc phân bố tiếp tại một số mô. Nồng độ Digoxin th−ờng đ−ợc tập trung chủ yếu ở thận, tim, gan, tuyến th−ợng thận, ống tiêu hóa...
• Digoxin đ−ợc chuyển hóa chủ yếu tại gan. Phần lớn Digoxin đ−ợc thải trừ qua đ−ờng n−ớc tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) đ−ợc thải trừ qua đ−ờng phân.
• ở ng−ời lớn, với chức năng gan, thận bình th−ờng thì thời gian bán hủy trung bình của Digoxin (theo đ−ờng uống) lμ 36 giờ.
• Một số nghiên cứu đã cho thấy lμ nồng độ trung bình trong huyết t−ơng của Digoxin có tác dụng điều trị th−ờng trong khoảng từ 0,5 hoặc 0,8 đến 2,0ng/ml. Tuy nhiên khoảng cách giữa nồng độ điều trị vμ nồng độ ngộ độc lμ rất hẹp. Có bệnh nhân phải dùng trên 2,0 ng/ml mới có tác dụng điều trị, ng−ợc lại một số bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có triệu chứng của ngộ độc Digoxin. d. Liều l−ợng vμ cách dùng:
• Tr−ớc đây ng−ời ta hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó chuyển sang liều duy trì.
• Liều tấn công th−ờng lμ 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho thêm 0,25mg để đạt tổng liều lμ 1 - 1,5 mg/ngμy.
• Khi đạt đ−ợc hiệu quả, th−ờng chuyển sang liều duy trì từ 0,125 - 0,375mg/ngμy.
• Ngμy nay ng−ời ta th−ờng không còn dùng liều tấn công với một l−ợng thuốc lớn trong một thời gian ngắn nh− trên vì cách nμy rất dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Trong đa số
các tr−ờng hợp, các thầy thuốc th−ờng bắt đầu ngay bằng liều duy trì nh− đã trình bμy ở trên để đạt dần tới liều có hiệu lực điều trị.
• Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết t−ơng sẽ giúp ta điều chỉnh đ−ợc tới liều điều trị tối −u. Nồng độ Digoxin huyết t−ơng trong khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml đ−ợc coi lμ nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ đó thì dễ bị nhiễm độc Digoxin.
e. T−ơng tác thuốc:
• Một số thuốc có thể lμm giảm việc hấp thu Digoxin nh−: Cholestyramine, Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v... Ng−ợc lại, một số thuốc có thể lμm tăng việc hấp thu Digoxin nh− Tetracycline hoặc Erythromycine. Một số thuốc khác có thể lμm giảm đáng kể độ thanh thải Digoxin, do đó có thể lμm tăng nồng độ của Digoxin trong máu nh−: Quinidine, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone...
• Cần đặc biệt chú ý không bao giờ đ−ợc dùng phối hợp Digoxin với các muối Canxi (đ−ờng tĩnh mạch) vì sự phối hợp nμy có thể gây nên những rối loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong.
f. Chỉ định:
• Suy tim với cung l−ợng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh.
• Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ.
• Chú ý: Những tr−ờng hợp suy tim với cung l−ợng tim cao (thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1...) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế mạn không phải lμ những chỉ định của Digoxin.
g. Chống chỉ định:
• Nhịp tim chậm.
• Bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III ch−a đ−ợc đặt máy tạo nhịp.
• Ngoại tâm thu thất.
• Nhịp nhanh thất vμ rung thất.
• Hội chứng Wolff - Parkinson - White.
• Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
• Cần thận trọng trong tr−ờng hợp: Nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin lμm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim) vμ các rối loạn điện giải, đặc biệt lμ hạ K+ máu vμ / hoặc hạ Mg ++ máu.
h. Nhiễm độc Digoxin: một số thống kê đã cho thấy số bệnh nhân dùng Digoxin bị nhiễm độc chiếm khoảng 5 - 15% tổng số bệnh nhân dùng thuốc.
• Yếu tố thuận lợi cho nhiễm độc Digoxin lμ :
(a) Rối loạn điện giải: hạ K+ máu, hạ Mg++ máu, tăng Ca++ máu.
(b) Tuổi cao: lμm tăng độ nhạy cảm với Digoxin do giảm độ lọc của thận, từ đó dễ lμm ứ đọng thuốc.
(c) Nhiễm kiềm chuyển hóa. (d) Giảm ôxy máu.
(e) Suy thận, suy gan...
• Biểu hiện lâm sμng của nhiễm độc Digoxin: khi bệnh nhân đang dùng Digoxin, tự nhiên thấy một số biểu hiện sau :
(a) Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, ỉa chảy.
(b) Rối loạn thần kinh: có thể chỉ lμ đau đầu, chóng mặt nh−ng có thể nặng hơn nh− ảo giác, mất ph−ơng h−ớng, mê sảng...
(c) Rối loạn tim mạch: do tăng tính kích thích, tăng tính tự động vμ giảm tính dẫn truyền của tế bμo cơ tim:
i. Ngoại tâm thu nhĩ vμ thất, hay gặp lμ
ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất đa dạng hoặc từng chùm.
ii. Nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh thất. iii. Bloc xoang - nhĩ.
iv. Bloc nhĩ - thất các loại. v. Xoắn đỉnh, rung thất.
• Xử trí nhiễm độc Digoxin:
(a) Ngừng ngay việc điều trị bằng Digoxin. (b) Theo dõi chặt chẽ những diễn biến trên
điện tâm đồ.
(c) Điều chỉnh kịp thời các rối loạn về điện giải vμ thăng bằng toan kiềm, trong đó cần đặc biệt l−u ý có tình trạng hạ K+ máu không? Nếu có hạ K+ máu cần cho bệnh nhân uống khoảng 20 - 50 ml dung dịch Kalichlorua 10%. Tr−ờng hợp cần thiết có thể truyền nhỏ giọt Kalichlorua vμo tĩnh mạch sau khi đã pha thuốc trong dung dịch đẳng tr−ơng, nh−ng với điều kiện đậm độ K+ truyền tĩnh mạch không đ−ợc v−ợt quá 13 - 15mmol/giờ.
(d) Có thể dùng Atropin tiêm tĩnh mạch với liều từ 0,5 - 1mg khi có nhịp chậm xoang hoặc nhịp chậm do Bloc nhĩ - thất.
(e) Với các loại rối loạn nhịp thất, đặc biệt lμ
ngoại tâm thu thất, ta có thể điều trị bằng cách truyền Lidocaine với đậm độ 2mg/phút.
(f) Gần đây ng−ời ta còn dùng một ph−ơng pháp khá mới nữa để điều trị những tr−ờng hợp nhiễm độc Digoxin. Đó lμ
dùng kháng thể đặc hiệu của Digoxin (Fab fragments, Digibind) vμ th−ờng đ−ợc viết tắt lμ Fab. Th−ờng Fab đ−ợc dùng theo đ−ờng truyền tĩnh mạch.
i. Cơ chế: Phức hợp Digoxin kết hợp với Fab sẽ đ−ợc đμo thải qua thận, lμm mất tác dụng của Digoxin. Một ống Fab 40mg trung hòa 0,6mg Digoxin.
ii. Với ngộ độc mạn Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [nồng độ Digoxin máu (ng/ml) ì cân nặng cơ thể (kg)] / 100. iii. Với ngộ độc cấp Digoxin: Số ống Fab cần dùng = [liều l−ợng Digoxin đã dùng cho bệnh nhân (mg) ì 0,8] / 0,6.