Với mục tiêu đánh giá khoảng thời gian để SLBCHTT phục hồi sau điều trị hoá chất, chúng tôi lựa chọn các thời điểm tuần thứ 3, thứ 4 và thứ 5 sau điều trị và tính tỷ lệ % bệnh nhân có SLBCHTT phục hồi ≥ 0,5 G/l (xem biểu đồ 3.15 và bảng 3.13).
Kết quả cho thấy càng ở các đợt điều trị cuối thì bệnh nhân có SLBCHTT phục hồi càng chậm. Nếu ở đợt điều trị thứ nhất có tới 55,6% bệnh nhân có SLBCHTT phục hồi từ tuần thứ 3 thì ở đợt điều trị thứ 6 tỷ lệ này chỉ còn 26,7%. Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có SLBCHTT phục hồi chậm (tuần thứ sau điều trị) tăng từ 16,6% ở đợt 1 lên đến 33,3% ở đợt 6. Kết quả của chúng tôi cũng t−ơng tự nghiên cứu của Koller, theo đó thời gian trung bình để SLBCHTT phục hồi là 20 ngày sau điều trị [42].
Nh− vậy có thể nói mặc dù hoá chất liều rất cao có thể giúp bệnh nhân ALL tái phát đạt lui bệnh trở lại nh−ng độc tính lên tuỷ sinh máu có xu h−ớng tích tụ trong quá trình điều trị, dẫn đến tình trạng trong những đợt điều trị cuối tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt có xu h−ớng tăng caọ Đây là một trong những hạn chế của phác đồ hyper- CVAD cần đ−ợc l−u ý theo dõi sát. Tuy nhiên, một số tác giả n−ớc ngoài nh− Koller cũng nhận xét rằng mặc dù tác dụng độc lên tuỷ sinh máu của phác đồ hyper-CAVD khá cao, mức độ độc tính của phác đồ này vẫn thấp hơn nhiều so với các phác đồ hoá trị liệu sử dụng cytarabin liều cao, vốn từng là lựa chọn để điều trị ALL tái phát hoặc kháng thuốc. Nghiên cứu của Koller cho thấy thời gian phục hồi SLBCHTT của phác đồ cytarabin liều cao dài hơn đáng kể so với phác đồ hyper-CVAD (trị số t−ơng ứng là 25 ngày so với 20 ngày) [42].
4.3.6. Tỷ lệ lui bệnh sau điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD
Phân tích kết quả nghiên cứu đ−ợc mô tả trong bảng 3.14 và biểu đồ 3.16 về số l−ợng và tỷ lệ % bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn (LBHT), lui bệnh một phần (LBMP) và không lui bệnh (KLB) sau điều trị hoá chất cho thấy tỷ lệ đạt LBHT tăng dần qua từng đợt điều trị, từ 25% sau đợt 1 lên đến 36,1% sau đợt 6. Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân KLB giảm từ 50% sau đợt 1 xuống còn 44,4% sau đợt 6.
Nh− vậy, có thể thấy rằng việc điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD, sử dụng thuốc hoá chất methotrexate và cyclophosphamid liều rất cao luân phiên nhau giúp củng cố liên tục xu h−ớng lui bệnh cho bệnh nhân ALL tái phát. Cơ chế tác động khác nhau của thuốc trong từng đợt điều trị phối hợp với liều thuốc rất cao là cơ sở của tính hiệu quả của phác đồ này xét theo tiêu chí đánh giá tỷ lệ lui bệnh.
Xét về tổng thể, tỷ lệ % của các mức độ lui bệnh của cả liệu trình điều trị hyper-CVAD đạt đ−ợc là 36,1% bệnh nhân đạt LBHT; 19,4% bệnh nhân đạt LBMP và 44,5% bệnh nhân KLB hoặc tử vong (xem biểu đồ 3.17). Kết quả của chúng tôi cũng t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài về phác đồ hyper-CVAD dùng trong ALL tái phát [18], [23], [27], [37], [38], []. Chẳng hạn, Koller nghiên cứu trên 66 bệnh nhân ALL tái phát điều trị phác đồ hyper-CVAD cho thấy có 44% bệnh nhân đạt LBHT và 45% bệnh nhân KLB hoặc tử vong [42].
4.3.7. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong
Trên tổng số 36 bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 bệnh nhân (chiếm 16,7%) tử vong trong quá trình điều trị, trong đó 5 bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng huyết và 1 bệnh nhân tử vong do xuất huyết nọ Các biến chứng này đều xảy ra trong thời gian suy tuỷ sau điều trị hoá chất. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên
cứu của tác giả Koller, trong đó mô tả tỷ lệ tử vong là 11% [42].
Các bệnh nhân tử vong chủ yếu trong các đợt điều trị sau của liệu trình điều trị hoá chất, cụ thể là: đợt 3 – 1 bệnh nhân, đợt 4 – 2 bệnh nhân, đợt 5 – 2 bệnh nhân, đợt 6 – 1 bệnh nhân. Xu h−ớng tỷ lệ tử vong tăng lên trong những đợt điều trị cuối của liệu trình cũng phù hợp với các nhận xét đ nêu trong các phần trên về khả năng tích tụ độc tính của thuốc hoá chất dùng liều cao lên tuỷ sinh máu trong quá trình điều trị, là nguyên nhân gây tình trạng nhiễm trùng nặng nề dẫn đến tử vong cho bệnh nhân.
Về tỷ lệ tử vong sau điều trị hoá chất, kết quả của chúng tôi cũng t−ơng tự các tác giả khác. Tính chất nhiễm trùng nặng, xảy ra vào thời điểm SLBCHTT giảm rất thấp th−ờng là nguyên nhân làm điều trị thất bại, thậm chí làm bệnh nhân tử vong. Điều này cảnh báo các bác sĩ điều trị phải cảnh giác với các biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng cũng nh− chỉ định xét nghiệm tế bào máu ngoại vi liên tục nhiều lần để xác định sớm thời điểm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao, nhằm mục đích tiên l−ợng, phòng ngừa (điều kiện phòng bệnh, vệ sinh các hốc tự nhiên, kháng sinh dự phòng) và điều trị sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết bằng kháng sinh liều cao, ngăn ngừa nguy cơ tử vong do sốc nhiễm khuẩn.
4.3.8. Độc tính của thuốc
Đối với các thuốc hóa chất chủ yếu trong phác đồ hyper-CVAD, bao gồm cyclophosphamid, doxorubicin, dexamethason, vincristin, cytarabin, methotrexate, các tác dụng không mong muốn hay gặp nhất bao gồm: ức chế tuỷ x−ơng, buồn nôn và nôn, rụng tóc, độc tính trên tim, gan, thận, tổn th−ơng no cấp tính, tổn th−ơng dây thần kinh, viêm bàng quang chảy máu, viêm kết mạc, kích thích niêm mạc dạ dày, viêm biểu mô thực quản, viêm ruột hoại tử v.v... [17], [58], [66]. Trong số đó chúng tôi tập trung phân tích một số độc tính của thuốc, chi tiết đ−ợc mô tả và bàn luận d−ới đâỵ