từng đợt điều trị hyper-CVAD
Bảng 3.3 đến 3.6 đ mô tả chi tiết sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng tr−ớc và sau từng đợt điều trị của liệu trình hyper-CVAD. Chúng tôi so sánh sự thay đổi của từng chỉ số tr−ớc và sau mỗi đợt điều trị và tính giá trị p để đánh giá mức độ thay đổị
Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu giảm sau mỗi đợt trong cả 6 đợt điều trị. Tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Ngoài ra, với bệnh nhân ALL có biểu hiện thiếu máu rõ, việc truyền khối hồng cầu định kỳ sau điều trị hoá chất đ−ợc tiến hành th−ờng quỵ Do vậy, việc đánh giá mức độ suy tuỷ dòng hồng cầu thông qua triệu chứng này là không đáng tin cậỵ
Với biểu hiện xuất huyết, sự cải thiện thể hiện khá rõ tr−ớc và sau mỗi đợt điều trị với p<0,05 (xem bảng 3.4). Một phần của sự cải thiện này đ−ợc giải thích bằng sự phục hồi tuỷ sinh máụ Tuy nhiên, cũng nh− với triệu chứng thiếu máu, việc truyền khối tiểu cầu dự phòng làm mức độ tin cậy khi đánh giá tình trạng sinh máu của tuỷ x−ơng thông qua triệu chứng xuất huyết có giảm đị
Đối với biểu hiện thâm nhiễm cơ quan (gan, lách, hạch), điều trị hoá chất, kể cả liều rất cao nh− trong phác đồ hyper-CVAD d−ờng nh− không làm cải thiện đáng kể triệu chứng. Mặc dù tỷ lệ % bệnh nhân có biểu hiện
thâm nhiễm giảm sau mỗi đợt điều trị nh−ng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05; ngoại trừ biểu hiện thâm nhiễm TKTƯ (xem bảng 3.5).
Khác với triệu chứng thiếu máu và xuất huyết nêu ở trên, biểu hiện nhiễm trùng giúp phản ánh t−ơng đối chính xác tình trạng suy tuỷ. Điều này một phần là do chi phí điều trị hỗ trợ bằng G-CSF khá cao nên đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này không đ−ợc điều trị hỗ trợ G-CSF có hệ thống. Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đ−ợc cải thiện cơ bản sau khi hoàn tất mỗi đợt điều trị cũng nh− cả liệu trình điều trị (p<0,05), gián tiếp phản ánh hiệu quả điều trị hoá chất.
Bổ sung cho các triệu chứng lâm sàng, nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ hyper-CVAD, chúng tôi đ thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu về các chỉ số xét nghiệm huyết học.
So sánh các chỉ số tế bào máu ngoại vi (HST, SLBC, SLBCHTT, SLTC) cho phép gián tiếp đánh giá mức độ phục hồi của tuỷ sinh máu sau từng đợt điều trị hoá chất, bổ sung cho việc theo triệu chứng lâm sàng (bảng 3.7). Đối chiếu với kết quả mô tả trong bảng 3.3 đến 3.6 đ bàn luận ở trên, chúng tôi thấy có mối t−ơng đồng khá rõ giữa biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu ngoại vị
T−ơng tự biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng, kết quả mô tả trong bảng 3.7 cho thấy sau điều trị nồng độ HST có xu h−ớng tăng, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. T−ơng tự nh− vậy, SLTC tăng sau mỗi đợt điều trị (p>0,05). Trị số trung bình của SLTC sau mỗi đợt điều trị đều tăng và >5 G/l (tối thiểu là 107,4 G/l) giúp cho tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết sau điều trị không đáng kể. Mặc dù SLBC và SLBCHTT giảm sau mỗi đợt điều trị (p>0,05) nh−ng trị số trung bình của SLBCHTT luôn >1 G/l (tối thiểu là 1,30 G/l) cho phép đa số bệnh nhân tránh đ−ợc nhiễm trùng cơ hộị
Đặc biệt tỷ lệ % tế bào blast máu ngoại vi giảm đáng kể sau điều trị hoá chất (p<0,05).
Các chỉ số xét nghiệm tế bào tuỷ x−ơng của bệnh nhân tr−ớc và sau từng đợt điều trị của liệu trình hyper-CVAD mô tả trong bảng 3.8 (SLTB tuỷ, tỷ lệ % tế bào blast trong tuỷ) cho phép gián tiếp xác định mức độ lui bệnh.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tế bào blast trong tuỷ giảm đáng kể sau điều trị hoá chất (p<0,05). Điều quan trọng là tỷ lệ blast giảm tuần tự sau từng đợt điều trị hoá chất và trong suốt cả liệu trình điều trị (từ 28,72% xuống còn 4,41%) cho phép nhận xét rằng việc sử dụng thuốc hoá chất liều rất cao lặp đi lặp lại giúp củng cố tình trạng lui bệnh đạt đ−ợc và tăng tỷ lệ lui bệnh theo thời gian. Mặt khác, chúng tôi thấy rằng SLTB tuỷ giảm liên tục qua từng đợt điều trị, từ 133,1 G/l xuống còn 55,9 G/l. SLTB tuỷ >30 G/l, ngay cả sau khi hoàn tất 6 đợt hoá chất liều cao cho thấy phác đồ hyper-CVAD có thể áp dụng an toàn cho phần lớn bệnh nhân ALL tái phát.
4.3.3. Diễn biến của từng đợt điều trị hyper-CVAD
Các biểu đồ 3.7 đến 3.10 mô tả sự thay đổi của các chỉ số tế bào máu, tính từ thời điểm bắt đầu điều trị hoá chất, tiếp nối bằng thời điểm kết thúc điều trị (3 ngày sau điều trị) cho đến khi tuỷ x−ơng phục hồi (th−ờng kết thúc vào thời điểm cuối tuần thứ 4 sau điều trị). Chúng tôi cho rằng việc nghiên cứu diễn biến trị số các tế bào máu chủ yếu rất quan trọng trong việc tiên l−ợng thời điểm biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra cho bệnh nhân sau điều trị hoá chất nhằm phòng ngừa và điều trị kịp thờị Ngoài ra, do hoá chất liều rất cao đ−ợc luân phiên sử dụng trong phác đồ hyper-CVAD trong một khoảng thời gian dài, chúng tôi muốn tìm hiểu xem thời điểm mà mức độ suy tuỷ biểu hiện nặng nhất có đồng đều giữa các đợt điều trị hay không, nhằm bổ sung cơ sở giúp bác sĩ lâm sàng tiên l−ợng đúng thời điểm biến chứng có thể xảy rạ
ạ Diễn biến nồng độ huyết sắc tố
Biều đồ 3.7 cho thấy nồng độ HST có xu h−ớng giảm thấp vào cao điểm của giai đoạn suy tuỷ sau điều trị hoá chất, th−ờng vào tuần thứ 2 và thứ 3 sau điều trị. Ngoài ra, có thể thấy nồng độ HST giảm thấp hơn và lâu hơn trong các đợt điều trị cuối, nhất là đợt 6. Kết quả này cũng t−ơng tự các nghiên cứu trong và ngoài n−ớc, cho thấy thiếu máu là một biến chứng rất th−ờng gặp sau đa hoá trị liệu [2], [5], [36]. Mặt khác trị số trung bình của nồng độ HST không quá thấp (thấp nhất là 68,9 g/l), cộng với thực tế truyền khối hồng cầu th−ờng quy nhằm hỗ trợ cho bệnh nhân chỉ ra rằng đây không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy trong việc xác định thời điểm suy tuỷ nặng nhất và khó có khả năng gây ra các biến chứng đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân.
b. Diễn biến số l−ợng bạch cầu
Biểu đồ 3.8 cho thấy sự thay đổi SLBC trong từng đợt điều trị. Chúng tôi nhận thấy rằng SLBC có xu h−ớng giảm nhanh và giảm nặng sau điều trị hoá chất, nhất là vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau điều trị. Biểu đồ 3.8 cũng ghi nhận những thời điểm nhạy cảm nhất, khi bệnh nhân rất dễ bị nhiễm trùng cơ hội do SLBC giảm nặng (trị số SLBC lúc giảm thấp nhất là 0,43 G/l; đồng nghĩa với nguy cơ nhiễm trùng cao). Ngoài ra, biểu đồ 3.8 còn cho thấy SLBC có xu h−ớng giảm thấp hơn ở các đợt điều trị cuối (đợt 4-6) so với các đợt điều trị đầụ
Thời điểm suy tuỷ nặng nhất sau điều trị cũng có xu h−ớng kéo dài và xuất hiện muộn hơn ở các đợt điều trị sau, với SLBC thấp nhất của đợt điều trị thứ 4, 5 và 6 t−ơng ứng đ−ợc ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 21, 21 và 24 sau điều trị, thay vì ở thời điểm sớm hơn (14-21 ngày sau điều trị) nh− trong các đợt điều trị 1 và 2.
c. Diễn biến số l−ợng bạch cầu hạt trung tính
Nhìn chung, các tác giả nghiên cứu về biểu hiện nhiễm trùng cơ hội do giảm bạch cầu hạt đều thống nhất rằng SLBCHTT là chỉ số quan trọng nhất trong đánh giá nguy cơ nhiễm trùng cơ hộị Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi diễn biến của SLBCHTT trong liệu trình điều trị hoá chất và so sánh mức độ giảm bạch cầu hạt giữa các đợt điều trị.
Biểu đồ 3.9 cho thấy cũng nh− SLBC, SLBCHTT giảm nhanh và giảm rất nặng sau điều trị hoá chất. Trị số của SLBCHTT th−ờng thấp nhất vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau điều trị. Hyper-CVAD là một phác đồ hoá chất liều rất cao, do vậy SLBCHTT giảm nặng ở mức xấp xỉ 0,5 G/l trong các đợt điều trị đầu và giảm d−ới 0,5 G/l trong các đợt cuối của liệu trình điều trị (SLBCHTT thấp nhất t−ơng ứng là 0,31 G/l và 0,34 G/l trong 2 đợt hoá chất cuối cùng). Một yếu tố gây quan ngại nữa đ−ợc ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là SLBCHTT có xu h−ớng giảm ngày càng kéo dài và tuy trì ở mức rất thấp trong 7-14 ngày trong các đợt cuối của liệu trình điều trị. Trong 3 đợt điều trị cuối cùng, SLBCHTT giảm rất thấp kéo dài từ cuối tuần thứ 2 (ngày thứ 14) đến tận giữa tuần thứ 4 sau điều trị (ngày thứ 24) với trị số trung bình xấp xỉ hoặc thấp hơn 0,5 G/l.
Nh− vậy, có thể thấy bệnh nhân ALL tái phát điều trị phác đồ hyper- CVAD có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội rất cao do mức độ và thời gian giảm BCHTT kéo dàị Thời điểm tuần thứ 2-4 sau điều trị là qung thời gian nhạy cảm nhất và bệnh nhân cần đ−ợc theo dõi sát cả về lâm sàng và xét nghiệm. Ngoài ra, do SLBCHTT là một chỉ số ít bị ảnh h−ởng bởi các biện pháp hỗ trợ thông th−ờng và phản ánh khá chính xác tình trạng suy tuỷ nên có thể sử dụng để theo dõi biến chứng nàỵ
d. Diễn biến số l−ợng tiểu cầu
điều trị triệu chứng xuất huyết, trị số của SLTC vẫn giảm khá nặng trong từng đợt điều trị nhất là tại các thời điểm suy tuỷ nặng nhất (cuối tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau điều trị hoá chất) với trị số thấp nhất giảm tới 12,1 G/l. Mức độ giảm này khá gần với mức giảm SLTC báo động d−ới 10 G/l (vì lý do nguy cơ xuất huyết no tăng đáng kể khi SLTC giảm d−ới 10 G/l). Một điểm đáng chú ý nữa là SLTC giảm khá nhanh trong tuần thứ 2 và 3 sau điều trị có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ xuất huyết thậm chí xuất huyết nặng trên lâm sàng. Do vậy SLTC cũng là một chỉ số quan trọng cần đ−ợc theo dõi sát.
Nhìn chung, kết quả phân tích diễn biến của các chỉ số tế bào máu ngoại vi chủ yếu nh− nồng độ HST, SLBC, SLBCHTT, SLTC nêu trên cho thấy một số đặc điểm chính của tình trạng suy tuỷ sau điều trị hoá chất theo phác đồ hyper-CVAD, cụ thể là: (1) Tình trạng suy tuỷ kéo dài từ 2-4 tuần sau điều trị; (2) Tình trạng suy tuỷ rất nặng với các chỉ số nh− SLBCHTT và SLTC giảm tới mức có thể gây tai biễn nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng hoặc xuất huyết nội tạng gây tử vong, kéo dài trong ít nhất 1 tuần; (3) Tình trạng suy tuỷ có xu h−ớng nặng hơn và kéo dài hơn hẳn trong các đợt cuối của liệu trình điều trị (đợt 4, 5, 6) với thời điểm các chỉ số tế bào máu ngoại vi giảm thấp nhất đ−ợc ghi nhận ở tuần thứ 4 sau điều trị (21-24 ngày).