IV. Glenn cổ điển TMC trên tới ĐMP phả
4.ĐẶC ĐIỂM LÂM SAØNG VAØ PHƯƠNG THỨC CHĂM SĨC MỘT SỐ BTBSNL
Bác sĩ tim mạch nội khoa cĩ thể gặp bệnh nhân BTBSNL dưới các dạng khác nhau : bệnh nhân chưa phẫu thuật và bệnh nhân đã phẫu thuật. Bệnh nhân chưa phẫu thuật cĩ thể vì :
- Tổn thương chưa cần phẫu thuật
- Tổn thương cĩ thể phẫu thuật vào tuổi trưởng thành
- Tổn thương khơng thể phẫu thuật ngoại trừ ghép tim hay ghép phổi
- BTBS chưa được chẩn đốn
Bảng (4) giúp cĩ một số ý niệm về các BTBSNL thường gặp hay ít gặp cùng khả năng sống cịn nếu khơng phẫu thuật (6)
Các khái niệm này rất hữu ích cho những nước mà phẫu thuật tim chưa phát triển. Tại các nước mà phẫu thuật tim đã phổ cập, hầu hết BTBS đều được mổ từ tuổi nhỏ, hoặc sơ sinh. Phần dưới đây sẽ đề cập đến đặc điểm lâm sàng cùng phương thức chăm sĩc một số BTBSNL thường gặp dù đã phẫu thuật hay chưa phẫu thuật.
Bảng 4 : Tần suất và khả năng sống cịn một số BTBS
- BTBS thường gặp dù khơng phẫu thuật thường sống đến tuổi trưởng thành · Van ĐMC 2 mảnh
· Hẹp eo ĐMC · Hẹp van ĐMP
· Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát · Cịn ống động mạch
- BTBS ít gặp dù khơng phẫu thuật thường sống đến tuổi trưởng thành · Đảo ngược phủ tạng kèm tim bên phải
· Phủ tạng ở vị trí bình thường kèm tim bên phải · Bloc nhĩ thất hồn tồn bẩm sinh
· Hốn vị đại động mạch cĩ sửa chữa · Bệnh Ebstein · Hở van ĐMP bẩm sinh · Hội chứng Lutembacher · Phình xoang Valsalva · Dị ĐMV · Dị động tĩnh mạch phổi bẩm sinh
- BTBS thường gặp, khơng phẫu thuật hiếm khi sống đến tuổi trưởng thành · Thơng liên thất lỗ lớn
· Tứ chứng Fallot
· Hốn vị đại động mạch
4.1. BTBS cĩ dịng chảy thơng đơn thuần 4.1.1. Thơng liên nhĩ (TLN)
TLN lỗ thứ phát chỉ cĩ tần suất 7% trong các BTBS ở trẻ em (7), nhưng lại lên đến 30-40% BTBS ở người lớn (8). Cĩ 4 thể TLN : TLN lỗ tiên phát (15%), TLN
lỗ thứ phát (75%), TLN kiểu xoang tĩnh mạch (# 10%), TLN kiểu xoang vành.
- Các biến chứng của TLN chưa phẫu thuật bao gồm : Tăng áp ĐMP, suy tim phải, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ và tai biến mạch máu não.
- TLN lỗ nhỏ với dịng chảy thơng ít (tỉ lệ lưu lượng mạch phổi trên lưu lượng mạch hệ thống dưới 1,5) khơng cần phẫu thuật.
- Nên phẫu thuật TLN trước 25 tuổi và trước khi áp lực ĐMP tâm thu trên 40 mmHg (9) chỉ định cịn phẫu thuật được hay khơng dựa vào áp lực ĐMP, sức cản mạch phổi và tỉ lệ lưu lượng máu qua phổi (Qp) trên lưu lượng máu hệ thống (Qs).
- Ở bệnh nhân đã phẫu thuật TLN, cần theo dõi áp lực ĐMP và biến chứng loạn nhịp nhĩ
- Khơng cần phịng ngừa viêm nội mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân TLN đơn thuần.
Hiện nay kỹ thuật đĩng TLN lỗ thứ phát bằng dụng cụ (TD : dụng cụ Amplatzer) giúp bít lỗ thơng mà khơng cần phẫu thuật.
Hình 1 : Các vị trí Thơng liên nhĩ
Atrial septal defect: Thơng liên nhĩ SVC : Tĩnh mạch chủ trên Pulmonary artery : Động mạch phổi Ostium primum : lỗ tiên phát Pulmonary veins : TM phổi RA : nhĩ phải
Left atrium : nhĩ trái RV : thất phải
Left ventricle : thất trái Coronary sinus : xoang vành Right ventricle : thất phải Sinus venosus : xoang tĩnh mạch Right atrium : nhĩ phải Ostium secundum : lỗ thứ phát
4.1.2. Thơng liên thất (TLT) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TLT là BTBS cĩ tần suất cao nhất ở trẻ em. Ở người lớn thường ít gặp hơn vì hầu hết các bệnh nhân TLT cần phẫu thuật sớm để tránh biến chứng phức hợp Eisenmenger.
Các biến chứng của TLT chưa phẫu thuật bao gồm : tăng áp ĐMP, suy tim trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hở van ĐMC.
Chỉ định phẫu thuật TLT dựa vào áp lực ĐMP và triệu chứng suy tim trái.
Ở người lớn cĩ TLT lỗ nhỏ với ALĐMP bình thường và Qp/Qs < 1,3 khơng cần phẫu thuật, nguy cơ về huyết động và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ít hơn rủi ro của phẫu thuật. Nếu Qp/Qs trong khoảng 1,3-1,5, cần cân nhắc từng trường hợp. Nếu Qp/Qs > 1,5 và tỉ lệ ALĐMP/ALMHT < 0,5 cần phẫu thuật.
Người lớn cĩ TLT lỗ lớn với ALĐMP/ALMHT > 0,75 nhưng Qp/Qs thấp do sức cản mạch phổi cao trên 7 đơn vị/m2 khơng nên phẫu thuật. Nguy cơ tử vong sớm và tử vong muộn sau phẫu thuật cao, đồng thời ALĐMP cịn cao sau phẫu thuật (10).
Sinh thiết phổi khơng giúp giải quyết được chỉ định phẫu thuật ở các trường hợp
này (11).
Một số di chứng hoặc biến chứng sau mổ cĩ thể là :
- Thơng liên thất cịn sĩt lại
- Blốc nhánh phải
- Loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất
- Tăng áp ĐMP cịn tồn tại (trường hợp mổ chậm)
313
V. VI. VII. VIII.
IX. Hình 2 : Các vị trí Thơng liên thất