- Chuẩn bị bênh nhân :
BN đựợc đánh giá về mặt lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ để chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ cứng duỗi khớp gối, BN có thể được hướng dẫn tập phục hồi chức năng trước mổ.
BN được giải thích về những thương tổn của bệnh tật, việc phải phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra của cuộc PT.
BN được chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng mổ, thụt tháo sạch, nhịn ăn uống, truyền dịch.
- Chuẩn bị dụng cụ :
Ga rô hơi, đinh kirschner, Steimann dùng để cố định garo
Dụng cụ tháo các dụng cụ KHX cũ như nẹp vít, kim kirschner, đinh nội tủy Dụng cụ như dao mổ, curet, đục xương, kéo mổ… dùng để cắt bỏ dải xơ, tách diện khớp của khớp gối.
- Tư thế bệnh nhân.
Vô cảm : BN được gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng.
BN tư thế nằm ngửa, kê đệm dưới mông và hai bên người, bộc lộ toàn bộ chi dưới từ bàn chân tới mào chậu
PT viên đứng cùng bên với gối cần gỡ dính. Sát khuẩn toàn bộ chi mổ.
- Ga rô :
Bệnh nhân được ga rô dồn máu từ ngọn chi tới gốc chi. Găm đinh Steinmann tại mấu chuyển lớn xương đùi. Ga rô phía gốc chi lấy điểm gá là đinh Steinmann.
- Các thì gỡ dính gối.
+ Đường mổ :
Gỡ dính gối với 2 đường mổ phía trong nhằm gỡ dính khớp, phía ngoài nhằm giải phóng cơ tứ đầu đùi. Đường rạnh theo theo 2 bờ của cơ tứ đầu đùi và cách bánh chè 2 cm, đường rạch dài có thể kéo dài lên tới mấu chuyển lớn xương đùi.
Đường mổ phía ngoài giúp giải phóng diện khớp phía ngoài, cánh ngoài bánh chè, cơ rộng ngoài, cơ thẳng đùi…Đường mổ phía trong giúp giải phóng cánh trong bánh chè, cơ rộng trong nếu cần thiết. Tùy mức độ cứng gối, vị trí xơ dính, co rút gân cơ tứ đầu đùi mà dùng 1 hay 2 đường mổ nhằm giải phóng gối, gân cơ và kéo dài gân cơ tứ đầu đùi nếu cần thiết.
Nếu nguyên nhân của cơ tứ đầu đùi thì đường mổ phía ngoài là đủ. Nếu nguyên nhân nội khớp và ngoại khớp thì dùng 2 đường mổ. + Gỡ dính khớp :
Cắt cánh trong xương bánh chè (đường mổ trong), cánh ngoài (đường mổ ngoài).
Cắt bỏ tổ chức xơ dính ở túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi. Giải phóng dính của mặt sau bánh chè và ròng rọc.
Rạch cánh ngoài bởi đường đi dưới bánh chè (với đường mổ trong), tới cánh trong (với đường mổ ngoài)
Thì này cho phép bánh chè trượt ra trước so với ròng rọc.
• Giải phóng dính trong khớp :
Đối với dính mặt dây chằng bên, phải phục hồi khả năng trượt trên mặt lồi cầu, đồng thời bảo tồn sự hòa nhập bám dính về mặt giải phẫu của dây chằng.
Nếu dính nội khớp thực sự giữa xương đùi và xương chầy thì việc giải phóng mặt khớp đạt được kết quả vận động tốt.
Lấy hết xơ dính của túi cùng quanh gối.
Lấy bỏ những mảnh dị vật trong khớp: các mảnh sụn, xương…
• Bóc tách cơ tứ đầu đùi: Rạch cân đùi
Giải phóng tất cả tổ chức dính cơ tứ đầu đùi và cân đùi, giữa cân và da để lập lại các mặt trượt về giải phẫu.
Tách dính cơ rộng ngoài và cân cơ, rạch cân cơ rộng ngoài bóc tách hoàn toàn bề mặt tới mấu chuyển nếu xơ dính.
Giải phóng cơ rộng trong từ xương đùi, nếu không được có thể dùng đường mổ trong để giải phóng.
Nếu gấp gối không đạt kết quả mà do còn co rút, xơ dính rộng ngoài, cơ thẳng đùi thì cần gỡ dính và kéo dài cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi khi cần thiết bằng cách đánh trượt nguyên uỷ cơ rộng ngoài (Judet), hay kéo dài gân tứ đầu đùi theo Payr, Thomson.
Tiến hành gấp gối tối đa nhằm phá những tổ chức xơ còn lại và tăng biên độ vận động.
Đục bỏ những gai xương, can lệch xương đùi làm tăng biên độ gấp gối.
•Kiểm tra biên độ vận động gấp duỗi của khớp xem đạt yêu cầu không, gối duỗi được mức 0 tới 5 độ, gấp tối thiểu 100 độ, có thể đạt tối đa biên độ thì càng tốt.
+ Lấy bỏ dụng cụ kết hợp xương trước đây nếu có : Tháo bỏ nẹp vít, đinh nội tủy, kim kirschner, chỉ thép xương bánh chè nếu có, nếu xương chua can tốt cần để lại. Lưu ý, sau khi tháo dụng cụ không được gấp gối thêm.
+ Tháo ga rô, cầm máu toàn bộ diện bóc tách, cắt lọc và làm sạch lại khớp và diện bóc tách.
+ Đặt một dẫn lưu diện bóc tách, rút sau 48 giờ
+ Đóng vết thương 2 lớp, nếu căng gối quá lớn thì chỉ cần đóng 1 lớp, đặt dẫn lưu, lưu ý đóng da và bao khớp cần đóng mũi rời ở tư thế gối gấp tối đa cho phép (để chánh căng khi tập PHCN gấp gối).
+ Đặt nẹp gối tư thế gấp 90 độ, thay đổi 6h một lần. - Sau mổ:
•Giảm đau tốt cho bệnh nhân: Giảm đau sau mổ có thể dùng một trong các biện pháp sau:
Gây tê ngoài màng cứng: phương pháp này có thể dùng thuốc liên tục trong nhiều ngày sau mổ giúp BN giảm đau và tạo điều kiện để tập PHCN.
Gây tê tủy sống bằng morphin. Phong tỏa thần kinh đùi.
Thuốc giảm đau Non Steroid và giãn cơ
Bơm morphin PCA là phương pháp đảm bảo sự giảm đau có hiệu quả nhất sau phẫu thuật trong những ngày đầu tiên.
•Theo dõi và phát hiện các biến chứng xử lý kip thời.
•Tập phục hồi chức năng sau mổ theo phác đồ trên (như hướng dẫn mục 1.5.1.), máy tập khớp gối.
Phục hồi chức năng là biện pháp không thể thiếu sau mổ, được coi là một phần của quá trình điều trị với hai tư thế gấp duỗi nhằm hạn chế dính lại của các tổ chức xơ, tăng sức mạnh của cân cơ đùi và tránh lỏng khớp. Phục hồi chức năng phải tuân theo các giai đoạn cấp và bán cấp (theo phác đồ trên) mới giúp BN đạt đựơc biên độ vận động mong muốn, hạn chế di chứng sau này.
Sau đó BN phải được thăm khám định kỳ trong 1, 3, 6 tháng đầu nhằm phát hiện biến chứng và hướng dẫn BN tập luyện khi cần thiết.
Đánh giá kết quả theo thang điểm của Judet
Tốt: Biên độ vận động khớp gối ≥ 120 độ Khá: Biên độ vận động khớp gối 90 - 120 Trung bình: Biên độ vận động khớp gối 60 – 90 độ xấu: Biên độ vận động khớp gối < 60 độ + Các biến chứng sau mổ:
Biến chứng sớm: tổn thương mạch máu thàn kinh nhiễm trùng, hoại tử da bánh chè
Chương 3
K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ