1. Đại cương về bệnh thận giai đoạn cuối
1.7.2. Các nghiên cứu trong nước
Biến động HA trong buổi lọc máu đã được một số tác giả trong nước đề cập đến. Tuy nhiên, với số lượng hạn chế, các nghiên cứu chủ yếu chỉ dừng lại ở việc khảo sát và đánh giá tỷ lệ của biến chứng cũng như tìm hiểu một số yếu tố liên quan. Năm 2002, Nguyễn Thị Thu Hải khi nghiên cứu các biến chứng xảy ra trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở NB suy thận mạn giai đoạn cuối thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu là 54,5%.[45]
1. Năm 2004, Cù Tuyết Anh qua nghiên cứu 140 NB với 2604 lần lọc máu thấy 67,1% số NB có biến động HA ít nhất một lần trong buổi lọc máu. Biến chứng có mối liên quan với thiếu máu, nồng độ Na+ và Ca++ máu, nồng độ ure máu trước lọc, nồng độ albumin máu và mức siêu lọc. [11]
2. Năm 2008, tác giả Chu Thị Dự khi nghiên cứu 50 NB chạy TNTCK tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội, thấy có tới 19 NB bị tụt HA ít nhất một lần trong buổi lọc, chiếm tỷ lệ 38%. [10]
3. Năm 2010, Đỗ Văn Tùng qua nghiên cứu 92 NB với 560 lần lọc máu chu kỳ thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số NB có ít nhất một lần tụt HA trong buổi lọc máu. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc, mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu. [20]
4. Năm 2015 Đỗ Thị Lan Phương nghiên cứu trên 111 NB với 111 lần lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu là 35,1%; 43,6%. Tác cũng chỉ ra rằng có mối liên quan đến chỉ số BMI, IDWG, nồng độ Hb, nồng độ albumin máu đẫn đến biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu [22]
Nhu cầu chăm sóc người bệnh lọc máu:
Nhu cầu chăm sóc được thể hiện bằng: (1) nhu cầu khách quan: dựa trên biểu hiện lâm sàng, CLS, theo dõi những biến đổi bất thường qua triệu chứng lâm sàng phát hiện được trong 4 giờ lọc máu. Việc xử trí, chăm sóc người bệnh lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thực hiện theo quy trình. (2) Nhu cầu tư vấn được phát hiện qua phỏng vấn người bệnh về tự chăm sóc tại nhà của đối tương (những gì NB chưa làm theo được chính là nhu cầu tư vấn). Bên cạnh đánh giá khách quan, đánh giá yêu cầu được chăm sóc của người bệnh được nhận biết qua phỏng vấn- đây là nhu cầu chủ quan.
Hiện nay, bộ câu hỏi về tự chăm sóc của người bệnh tại nhà đã được phát triển và sử dụng khá phổ biến ở nước ngoài [33], tuy nhiên ở nước ta vẫn còn rất ít báo cáo, chủ yếu là tuân thủ điều trị của người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Trong nghiên cứu này, lần đầu tiên bộ câu hỏi với phiên bản tiếng Việt được sử dụng tại Khoa Thận lọc máu của BV Bạch Mai.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được TNTCK tại Trung tâm thận tiết niệu và lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- NB có thời gian TNTCK từ 03 tháng trở lên - Từ 16 tuổi trở lên, thuộc cả hai giới nam và nữ. - NB TNTCK: 03 lần/tuần
- NB có cùng chế độ TNTCK
- NB được giải thích và tự nguyện đồng ý tham gia nguyên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi danh sách nghiên cứu những NB:
- Người bệnhhạn chế nghe, nói, có bệnh lý tâm thần kinh. - Người bệnhtình trạng nặng không thể tham gia phỏng vấn. - NB suy thận cấp.
- NB đang phải dùng thuốc vận mạch đường tĩnh mạch. - NB có tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
- NB bị rối loạn tâm thần và ý thức. - NB không đồng ý tham gia.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu
Bảng 2.1. Cách phân loại NB theo mức độ thiếu máu (theo Hội Thận học quốc tế)
Chẩn đoán biến động HA trong buổi lọc máu (theo NKF-KDOQI-2002)
NB biến động HA trong buổi lọc máu được chẩn đoán khi HA của NB bất thường, HA tâm thu giảm ≥ 20 mmHg và hoặc HA trung bình giảm ≥ 10 mmHg hoặc HA tâm thu ≥140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg có kèm theo triệu chứng lâm sàng của tăng hoặc tụt HA như: đau đầu. bứt rứt khó chịu, ngáp, mệt, buồn nôn, nôn, chuột rút, hoa mắt, chóng mặt, ngất xỉu… Công thức tính HA trung bình:
HA trung bình =
HA tâm thu + 2 HA tâm trương
3 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2020 đến tháng 05/2021.
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Thận niệu và lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai.
Mức độ Hemoglobin (g/l)
Nhẹ 95g/l ≤ Hemoglobin ≤ 105g/l
Vừa 80g/l Hemoglobin < 95 g/l
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức
2 2 2 / 1 ) . . ( d q p Z n Trong đó:
- n: Là số người bệnh tăng huyết áp tối thiểu cần cho nghiên cứu. - α: Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có α = 0,05
- Z(1- /2) = Giá trị thu được bằng cách tra bảng, với α = 0,05; Z = 1.96 - p: Theo Nguyễn Thị Thu Hải, tỷ lệ có tụt HA trong buổi lọc là 54%, chúng tôi chọn p = 0. 5 để có cỡ mẫu lớn nhất
- d: Độ chính xác tuyệt đối, chọn d = 5% (0,05)
- Thay vào công thức trên, thu được cỡ mẫu tối thiểu là 384. Tổng số cỡ mẫu lấy được là 384 lấy tròn là 400
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu theo tiêu chí, lấy mẫu thuận tiện: toàn bộ NB
trong thời gian lọc máu cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.3.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.3.1. Các biến số chung 2.3.3.1. Các biến số chung
Tuổi, giới Dân tộc Nghề nghiệp
Nguyên nhân STMT
Thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ.
2.3.3.2. Các triệu chứng lâm sàng
Mức tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG – interdialytic weight gain): dựa trên những thay đổi cân nặng cuối buổi lọc máu trước và đầu buổi lọc máu tiếp theo.
IDWG = Cân nặng trước lọc buổi lọc sau – Cân nặng sau lọc buổi lọc trước
Cân NB ngay trước và sau buổi lọc máu Dấu hiệu phù
Mất nước: Dấu hiệu Casper (+)
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt…
Huyết áp: đo huyết áp tâm thu, tâm trương, tính HA trung bình:
- Đánh giá thay đổi huyết áp trong buổi lọc trước, sau 1 giờ và khi kết thúc buổi lọc.
- Đánh giá thay đổi huyết áp mạn tính: hồi cứu kết quả đo huyết áp đầu buổi lọc 6 tháng trước, so với giá trị HA đo được trứơc lọc lần lọc hiện tại.
Các triệu chứng lâm sàng của tụt HA: Da ẩm, lạnh, vã mồ hôi, chuột rút, buồn nôn, nôn, hoa mắt, chóng mặt, đau bụng, đi ngoài, khó thở khi ngủ.
2.3.3.3. Các chỉ số cận lâm sàng
Sinh hóa máu: Điện giải máu (Natri), Albumin Hóa sinh dịch lọc: Điện giải (Natri, Kali, Clo)
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)
Phỏng vấn trực tiếp NB để khai thác thông tin ghi vào Bệnh án nghiên cứu: Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, nguyên nhân STMT, thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ.
Phỏng vấn việc tự chăm sóc của người bệnh lọc máu chu kỳ bằng bộ câu hỏi
Bước 2: Thăm khám trong buổi lọc máu
+ Đo chiều cao cân nặng: thước đo được đặt theo chiều thẳng đứng vuông góc với mặt đất nằm ngang. Cân NB được tiến hành trước và sau buổi lọc.
Sử dụng cân bàn có thước đo chiều cao loại TZ-120, cân có độ chính xác đến 0,1kg. NB khi cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng, không đi giày dép, không đội mũ.
+ Kỹ thuật đo HA:
NB được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo HA. Đo HA ở cánh tay không làm lỗ thông động tĩnh mạch vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2 cm. Đo hai lần, cách nhau ít nhất 2 phút, lấy trị số trung bình của hai lần đo và đo ở tư thế nằm ngửa.
Để phát hiện tụt huyết áp ở tư thế đứng, người bệnh được đo huyết áp ở tư thế đứng sau khi đã rời giường bệnh 5 phút
+ Theo dõi HA trong buổi lọc và sau lọc máu: đo trước khi lọc máu, trong và sau khi lọc máu. Trong khi lọc máu, đo HA định kỳ tại các thời điểm 60, 120, 180 phút sau khi bắt đầu lọc máu và bất kỳ thời điểm nào khi có triệu chứng lâm sàng của tụt HA như: hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi, chuột rút, buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài.
+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng: của tụt huyết áp và tăng huyết áp (Nêu tên các triệu chứng) ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
Bước 3: Hồi cứu số liệu từ bệnh án theo dõi người bệnh lọc máu chu kỳ
:
Số liệu bệnh án một buổi lọc thận cách đây 1 năm: Huyết áp (trước lọc), một số xét nghiệm sinh hóa máu, trong đó có số liệu về Urea máu, điện giải Kali, Natri máu.
(So sánh với số liệu huyết áp hiện tại: Lấy từ phiếu theo dõi lọc thận của người bệnh).
+ Lấy mẫu dịch lọc: Lấy trước khi bắt đầu lọc máu, mẫu dịch này được kiểm tra tại phòng sinh hóa Trung Tâm Thận niệu và Lọc máu – Bệnh viện Bạch Mai.
Các thông số lọc máu: + Màng lọc: polysulfone + Thời gian lọc máu: 4 giờ + Tốc độ lọc máu: ≥ 200 ml/phút + Tốc độ dịch lọc: 500 ml/phút
+ Nhiệt độ dịch lọc: 37oC
+ Chống đông: Heparin thường quy, dùng theo phương pháp liên tục.
2.5. Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Phân tích thống kê mô tả: tính tỷ lệ % (với các biến định tính) và tính số trung bình, trung vị với các biến định lượng.
- Phân tích yếu tố liên quan với các biến định lượng bằng phép so sánh các số trung bình, tính hệ số tương quan R
- Phân tích các yếu tố liên quan giữa các biến định tính bằng phép so sánh thống kê. Kiểm định các mối liên quan được sử dụng là kiểm định Khi bình phương, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được áp dụng để phiên giải và nhận định kết quả nghiên cứu. Hồi quy đơn biến và hồi quy đa biến logistics được sử dụng để phân tích các yếu tố liên quan giữa tình trạng thay đổi huyết áp mạn tính với những thay đổi cấp tính, các yếu tố liên quan giữa thay đổi huyết áp với nhu cầu chăm sóc qua các kiếm khuyết trong hoạt động tự chăm sóc của đối tượng tại nhà, và các yếu tố liên quan giữa tình trạng thay đổi huyết áp với đặc điểm người bệnh, đặc điểm bệnh, đặc điểm khác của người bệnh.
- Sai số nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu của chúng tôi có thể gặp phải sai số trong quá trình đo HA, chúng tôi đã khắc phục bằng cách HA được đo sau khi NB nghỉ ngơi 15 phút và tiến hành đo HA tại cùng một tư thế, HA được đo hai lần cách nhau 10 phút và lấy trị số HA trung bình, dùng cùng một máy đo HA.
Sai sót trong quá trình nhập số liệu được khắc phục bằng cách nhập số liệu hai lần bởi hai người khác nhau, sau đó so sánh bản dữ liệu với nhau và so sánh với bệnh án gốc.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nội dung nghiên cứu phù hợp, được Ban Lãnh đạo Trung Tâm Thận Tiết Niệu Và Lọc Máu quan tâm và ủng hộ.
- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được giải thích về mục đích và nội dung nghiên cứu và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của ĐTNC.
- NB có thể dừng nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào nếu có nguyện vọng và không phải thanh toán bất cứ khoản nào ngoài quy định của bệnh viện.
- Các dụng cụ lấy máu, quả lọc thận nhân tạo được đảm bảo vô trùng đúng quy định, an toàn cho NB. Sau nghiên cứu, NB có kiến thức đầy đủ hơn về các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong quá trình lọc máu, về chế độ dinh dưỡng và IDWG, đặc biệt là tự phát hiện được các dấu hiệu chỉ điểm của tụt HA trong khi lọc máu.
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích khác.
NB ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯA VÀO NC
KHÁM LS TIẾN HÀNH LỌC MÁU
MÁU
CẬN LS ĐO HA 1 GIỜ/LẦN
PHÂN TÍCH NHU CẦU CHĂM SÓC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN
MÔ TẢ BIẾN ĐỘNG H.A CẤP VÀ MẠN TÍNH
KẾT LUẬN. KHUYẾN NGHỊ
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố NB theo nhóm tuổi
Tuổi Người bệnh lọc máu CK (n=)
n Tỷ lệ % 16 - 24 25 - 64 > 65 Tuổi trung bình: Nhận xét:
Bảng 3.2. Phân bố NB theo giới
Giới Người bệnh lọc máu CK (n=)
n Tỷ lệ %
Nam giới Nữ giới
Tổng số Nhận xét:
Viêm cầu thận mạn Viêm thận, bể thận do sỏi Đái tháo đưòng
Viêm cầu thận Lupus Thận đa nang Gout
Chưa rõ nguyên nhân
Nhận xét:
Bảng 3.3. Phân bố NB theo thời gian lọc máu
Thời gian lọc máu Người bệnh lọc máu CK (n=)Nam Nữ
< 1 năm 1 năm - 5 năm 5 năm - 10 năm > 10 năm Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.4: Phân loại NB theo mức độ thiếu máu
Mức độ thiếu máu Số NB (n=…) Tỷ lệ (%) Thiếu máu nhẹ (95g/l ≤ Hemoglobin ≤ 105g/l) Thiếu máu vừa
(80g/l Hemoglobin < 95 g/l) Thiếu máu nặng
(70g/l ≤ Hemoglobin < 80 g/l) Không thiếu máu (≥110g/l)
Tổng số 100
Mức độ thiếu máu trung bình:
Nhận xét:
Bảng 3.5: Phân bố NB theo nồng độ albumin Nồng độ albumin máu Số NB (n=…) Tỷ lệ (%) ≥ 40 (g/l) < 40 (g/l) Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.6: Phân bố NB theo tăng cân giữa hai kỳ lọc máu Mức tăng cân giữa
2 kỳ lọc Số ca lọc (n = …) Tỷ lệ (%) ≤ 5% > 5% Tổng số
Mức tăng cân giữa hai kỳ lọc trung bình:
Nhận xét:
3.2. Tỷ lệ biến động HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàngBảng 3.7. Phân loại HA trước buổi lọc Bảng 3.7. Phân loại HA trước buổi lọc
HA trước lọc Số ca lọc(n= …) Tỷ lệ(%) HA TT ≤ 90 mmHg và/ HA TTr ≤ 60mmHg HA TT >90mmHg và < 130 mmHg và hoặc HATTr > 60mmHg và <90mmHg HA TT ≥ 140 mmHg và/ HHTTr ≥ 90mmHg Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.8. Phân loại HA giữa buổi lọc HA sau lọc Số ca lọc(n = …) Tỷ lệ(%) HA TT ≤ 90 mmHg và/ HA TTr ≤ 60mmHg HA TT >90mmHg và < 130 mmHg và hoặc HATTr > 60mmHg và <90mmHg HA TT ≥ 140 mmHg và/ HHTTr ≥ 90mmHg Tổng số Nhận xét:
Bảng 3.9. Phân loại HA sau buổi lọc
HA sau lọc Số ca lọc(n = …) Tỷ lệ(%) HA TT ≤ 90 mmHg và/ HA TTr ≤ 60mmHg HA TT >90mmHg và < 130 mmHg và hoặc HATTr > 60mmHg và <90mmHg HA TT ≥ 140 mmHg và/ HHTTr ≥ 90mmHg Tổng số Nhận xét:
Không biến động HA Tụt HA Tăng Ha
Nhận xét:
Biểu đồ 3.3. Phân bố NB theo thời điểm biến động HA (n=…)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Không biến động HA Tụt HA Tăng HA Nhận xét:
Triệu chứng LS của tụt HA Số lượng NB (n=…) Tỷ lệ (n = …) Da ẩm, lạnh, vã mồ hôi Chuột rút
Buồn nôn, nôn Hoa mắt, chóng mặt Đau bụng, đi ngoài
Nhận xét:
Bảng 3.11. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng đi kèm biến động tăng HA