Điều trị NKSS tốt nhất và hiệu quả là điều trị theo KSĐ. Kết quả nghiên cứu bảng 3.8 cho thấy tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm 16,2%, trong đó ở nhóm NKSS sớm cao hơn nhóm NKSS muộn (13,5% so với 2,7%). Tỉ lệ cấy dịch tỵ hầu dương tính chiếm 16,2%, nhóm NKSS sớm cấy dịch tị hầu dương tính cao hơn nhóm NKSS muộn (12,1% so với 4,1%). Cấy dịch tỵ hầu âm tính là 83,7%. Có 32 trường hợp làm xét nghiệm CRP có 81,2% chỉ số CRP >
77
7 mg/dl. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của các tác tác giả khác [4].
Tỉ lệ nuôi cấy dương tính 24 trường hợp chiếm 32,2%; trong đó vi khuẩn Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 12,2%, tiếp đến là vi khuẩn Enterobacter chiếm 5,5%, vi khuẩn Klebsiella Pneumoniae chiếm 4,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Như Tân tại Bệnh viện Nhi đồng I cho thấy tỷ lệ nghiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết sớm chiếm 14,4% và nhiễm khuẩn huyết muộn là 85,6% ở trẻ, tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm 8% trong tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết và chiếm 33,3% trong nhóm trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm, tỉ lệ CPP cũng tăng cao trong nghiên cứu [15]. Nghiên cứu của Jadon ở Mỹ cho thấy trong số 1.010 trẻ sơ sinh, tỉ lệ nhóm trẻ NKSS sớm có 2,3% được chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy dịch, hầu hết với Escherichia coli (42%), Trong số 311 trẻ NKSS muộn, nuôi cấy dương tính là 62 trường hợp chiếm 20%, kết quả nuôi cấy hầu hết là vi khuẩn Gram (-) chiếm 46% [47].
Kết quả bảng 3.10 cho thấy: Bệnh nhi sử dụng 01 liệu trình kháng sinh chiếm 71,6%, có 28,4% bệnh nhi phải sử dụng 2 liệu trình kháng sinh. Tỉ lệ sử dụng 1 loại kháng sinh trong điều trị chiếm 54,0%, sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 46,0%. Nghiên của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [4], [20].
Phân loại nhóm kháng sinh đã sử dụng điều trị bảng 3.11 cho thấy: Kháng sinh nhóm Betalactam - nhóm Cephalosporin được sử dụng điều trị NKSS chiếm tỉ lệ cao nhất 66,2%, tiếp đến Betalactam - nhóm Peniciline chiếm 35,1%. Nhóm kháng sinh Aminisid dùng điều trị phối hợp với các kháng sinh khác chiếm 66,2%. Sử dụng kháng sinh từ 2 loại kháng sinh trở lên trong ở các trường hợp điều trị kéo dài ngày chiếm tỷ lệ cao (21,6% so với
78
16,2%), (p < 0,05). Có 28,5% các trường hợp phải điều trị từ 2 loại kháng sinh trở lên, trong đó bệnh lý đường hô hấp và máu chiếm tỷ lệ cao nhất (14,9% và 12,2%), với (p<0,05). Nghiên cứu của Jadon ở Mỹ cũng chỉ ra ra thuốc điều trị ban đầu cho trẻ NKSS chủ yếu là Gentamicin và Ampicillin, sau khi có kết quả nuôi cấy dịch việc sử dụng kháng sinh Cefotaxime cũng đã tăng lên [47]. Một số nghiên cứu của tác giả khác trong nước chẳng hạn như của Nguyễn Như Tân ở Bệnh viện Nhi đồng I, tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm 8% trong tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết và chiếm 33,3% trong nhóm trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm. Đáp ứng kém với kháng sinh nhóm beta – lactamase như: kháng Ampicillin (98,1%), Cefotaxim (76,5%) và kháng Gentamycin (83,5%). Kháng sinh còn nhạy là: Amikacin (51,3%), Ciprofloxacin (68,8%), Imipenem (98,9%)% và 100% Mepropenem [15], [26], [6].
Nghiên cứu của chúng tôi là nhứng bệnh nhi NKSS nặng, nên đều phải can thiệp hỗ trợ hô hấp, đặc biệt là thở máy xâm nhập. Kết quả bảng 3.12 cho thấy: Hầu hết bệnh nhi NKSS đều thở máy xâm nhập dưới 3 ngày chiếm 87,8%, 12,2% NKSS thở máy xâm nhập trên 3 ngày điều trị. Ngược lại, bệnh nhi thở CPAP từ trên 3 ngày chiếm 41,9% và tập chung nhiều ở nhóm NKSS sớm so với nhóm NKSS muộn (37,8% so với 4,1%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu là trẻ NKSS nặng hầu hết là trẻ sơ sinh non tháng và trẻ nhẹ cân có biểu hiện SHH từ độ II trở lên khi nhập viện. Việt sử dụng hỗ trợ hô hấp đóng vai trò quan trọng trong điều trị, tuy nhiên cũng có thể là nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện nên sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu của Gianluca Lista và cộng sự tại Italy cho thấy hầu hết trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân hoặc có tình trạng SHH do các nguyên nhân khác nhau đặc biệt là NKSS thì hỗ trợ hô hấp (CPAP, thở máy xâm nhập) là một trong biện pháp điều trị rất quan trọng và thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp tùy thuộc vào
79
từng bệnh nhi và tình trạng bệnh, tuy nhiên thời gian sử dụng hỗ trợ hô hấp càng ngắn thì tỉ lệ tai biến càng ít [3], [45].
Tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ trong điều trị (biểu đồ 3.1) chiếm 10,8% các trường hợp điều trị, có 89,2% bệnh nhi không xuất hiện tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trường hợp bị nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử nên dùng kháng sinh diệt khuẩn đường tĩnh mạch và phối hợp các loại kháng sinh với nhau [3]. Tuy nhiên một vài trường hợp trong nghiên cứu xuất hiện tác dụng phụ sau tiêm kháng sinh và được xử lý kịp thời. Một nghiên cứu đã khuyến cáo những lo ngại đã được đặt ra điều trị NKSS bằng ceftriaxone có thể có độc tính tiềm ẩn, mặc dù ceftriaxone đã được khuyến cáo sử dụng điều trị NKSS. Về mặt lý thuyết sự gắn kết của thuốc với protein tương đối cao, sẽ làm tăng bilirubin gián tiếp trong máu ở trong các trường hợp trẻ đang có NKSS kèm theo vàng da tăng bilirubin bệnh lý. Đồng thời trẻ sơ sinh phải sử dụng các dịch nuôi dưỡng có calci hoặc cần bổ sung calci cho trẻ sơ sinh có thể tạo ra các chất kết tủa không hòa tan (muối ceftriaxone-calci) dẫn đến các biến chứng tim mạch có thể xảy ra [23], [53].
Thời gian điều trị bệnh với vị trí nhiễm khuẩn bảng 3.13 cho thấy: ở trẻ NKSS phải điều trị từ 7 đến dưới 14 ngày thở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 40,4%, trong đó nhiễm khuẩn đường hô hấp, có 38% các trường hợp điều trị trên 14 ngày, trong đó có 46,4% (13 bệnh nhi) là nhiễm trùng máu và viêm màng não. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự như các nghiên cứu của một số tác giả [6], [13], [10]. Bệnh nhi phải điều trị từ 14 ngày thở lên chiếm tỷ lệ cao, trong đó nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm 23,0%, nhiễm khuẩn máu chiếm 12,2% các trường hợp. Nghiên cứu của Jadon ở Mỹ cho thấy điều trị cho NKSS sớm chưa được chẩn đoán xác định kéo dài trung bình 6,1 ngày
80
xác định và được điều trị trung bình 12,3 ngày và sử dụng cefotaxime tăng lên. NKSS muộn điều trị khi chưa có kết quả nuôi cấy trung bình là 7,8 ngày. Khi có kết quả nuôi cấy thì thời gian điều trị trung bình là 11,4 ngày [47].
Thời gian điều trị NKSS theo tuổi thai bảng 3.14 cho thấy số trẻ sơ sinh non tháng NKSS có thời gian điều trị kéo dài cao hơn số trẻ sơ sinh đủ tháng. Trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ nhiễm trùng hơn trẻ đẻ đủ tháng, bao gồm các nhiễm trùng hay gặp ở trẻ đẻ đủ tháng, nghiêm trọng hơn trẻ đẻ non có nguy cơ hay gặp các nhiễm trùng nặng như: Nhiễm trùng máu, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm ruột hoại tử, tiến triển nặng nhanh và nguy cơ tử vong cao. Việc can thiệp hô hấp và các can thiệp khác dẫn đến nhiều nguy cư nhiễm khuẩn bội nhiễm hay nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó thời gian điều trị thường kéo dài hơn. Nghiên cứu của nhiều tác giả cũng có kết quả tương tự [6],[7],[13].
Số loại kháng sinh, liệu trình kháng sinh với thời gian điều trị, bảng 3.15 cho thấy số trẻ NKSS dùng nhiều loại kháng sinh có thời gian điều trị dài ngày cao hơn số trẻ NKSS chỉ dùng 1 loại hoặc 1 liệu trình kháng sinh. Có thể do tình trạng NKSS nặng hơn, vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện. Nghiên cứu của một số tác giả cũng có kết quả tương tự như Hà Đức Dũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương [8].
Số loại kháng sinh với vị trí nhiễm khuẩn bảng 3.16 cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp có tới 11/55 (20%) trẻ và nhiễm trùng máu 9/12 (82%) trẻ phải dùng từ 2 loại kháng sinh trở lên. Cho thấy vị trí nhiễm khuẩn có liên quan nhiều đến việc điều trị kháng sinh. Duy chỉ có viêm màng não mủ là có kháng sinh đặc thù, thường là sử dụng Rocephin nên thường dung một loại kháng sinh. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số tác giả [6],[7].
81
Kết quả bảng 3.17 cho thấy: Tỉ lệ cho thấy trẻ thở máy > 3 ngày thì thời gian điều trị kéo dài hơn so với trẻ điều trị thở máy dưới 3 ngày. Ở trẻ thở CPAP thì cũng tương tự, những trẻ thở CPAP kép dài trên 3 ngày thì thời gian điều trị kéo dài 14 ngày chiếm tỉ lệ cao. Khi trẻ bị suy hô hấp tức là phổi trẻ không đảm bảo được trao đổi khí như bình thường dẫn đến cơ thể bị thiếu oxy và không thải được CO2 [20]. Điều này khiến trẻ phải gắng sức thở, nhịp thở của trẻ sẽ nhanh hơn và phải huy động nhiều cơ hô hấp phụ nên có thể thấy trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực khi thở. Khi trẻ gắng sức thở thì lượng khí lưu thông sẽ tăng lên để bù đắp lại sự thiếu hụt oxy. Tuy nhiên nếu trẻ gắng sức kéo dài sẽ gây mệt cơ hô hấp và có thể dẫn đến ngừng thở. Khi khả năng trao đổi khí trong phổi tốt lên thì trẻ cũng đỡ phải gắng sức thở do vậy sẽ đỡ bị kiệt sức và giảm khả năng suy hô hấp nặng lên gây ngừng thở [3].
Số ngày điều trị trung bình so sánh hai nhóm NKSS sớm và muộn bảng 3.18 cho thấy: Nhóm NKSS sớm thời gian điều trị kéo dài hơn (14,24 + 7,87) hẳn so với nhóm NKSS muộn (8,91+ 4,89), sự khác biệt có ý nghĩa p <0,05. Nghiên cứu của Ocviyanti cũng cho thấy trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh cũng có thời gian nằm viện dài hơn [85].
Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ NKSS nặng điều trị không khỏi chiếm 17,6%, tỉ lệ NKSS nặng điều trị khỏi chiếm 82,4% (p<0,05). Nguyễn Như Tân cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 75,4% và tỷ lệ tử vong 48,8% [15]. Việc so sánh và đánh giá kết quả nghiên cứu dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh thường gặp khó khăn, do tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh theo nghiên cứu của các tác giả có khác nhau tuỳ theo lứa tuổi của trẻ. Có tác giả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu ở trẻ từ 0 - 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại lấy từ 0 - 6 ngày tuổi. Một nguyên nhân nữa làm cho khó so sánh kết quả là trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả
82
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và muộn. Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn. Trước đây 20 năm, tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% [14], [15].
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nặng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Bảng 3.20 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính trẻ trai và trẻ gái với kết quả khỏi bệnh. Trẻ trai có 48,6% khỏi bệnh, 12,2% không khỏi bệnh. Trẻ gái có 33,8% khỏi bệnh và 5,4% trẻ giá không khỏi bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Fekadu ở Ấn Độ phân tích trên 306 trẻ sơ sinh, có 133 (43,46%) là nam, 173 (56,54%) là trẻ gái, tỉ lệ khỏi bệnh ở trẻ trai cao hơn trẻ gái [88].
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê NKSS đủ tháng và NKSS non tháng với kết quả điều trị. NKSS ở trẻ sinh non tháng có 44,6% khỏi bệnh, có 13,5% không khỏi bệnh. Nhóm trẻ NKSS đủ tháng có 37,8% trẻ khỏi bệnh và 4,1% trẻ không khỏi bệnh (p < 0,05). Sơ sinh có cân nặng thấp từ dưới 2500gram có tỷ lệ khỏi bệnh chiếm 46,6%, không khỏi bệnh chiếm 14,9%. Sơ sinh có cân nặng trên 2500gram có tỷ lệ khỏi bệnh chiếm 37,8%, không khỏi bệnh chiếm 2,7%. Nghiên cứu của Jadon cho thấy tỉ lệ tử vong cao ở nhóm NKSS non tháng có cân nặng dưới 1000 gram, tỉ lệ tử vong 63,7% ở NKSS có cân nặng dưới 1000gram [47]. Nghiên cứu của Turhan cho thấy cân nặng khi sinh thấp được phát hiện có mối tương quan với tỷ lệ tử vong ở NKSS và tỷ lệ tử vong. Tuổi thai trung bình được tìm thấy là 30,1 ± 4,1 tuần, cân nặng lúc sinh trung bình được tìm thấy là 1417 gram ± 759gram [32]. Nghiên cứu của Fekadu ở Ấn Độ cho thấy có 7,5% trẻ NKSS có cân nặng thấp dưới 2500gram [88].
83
Bảng 3.23 cho thấy: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm khỏi bệnh và nhóm không khỏi bệnh về trẻ được bú mẹ trong vòng 1 giờ sau sinh so với trẻ bú mẹ hoàn toàn (p > 0.05), tuy nhiên Có 3 trường hợp bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh thì đều khỏi bệnh, có 5/6 trường hợp được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ đều khỏi bệnh. Nghiên cứu của Mullany tại Mỹ chỉ ra rằng trẻ càng được bắt đầu cho bú mẹ muộn thì nguy cơ tử vong càng cao. Trẻ được bắt đầu cho bú mẹ sau 24 giờ đầu sau khi sinh có nguy cơ tử vong cao gấp 2,4 lần ở Ghana và gấp 1,4 lần ở Nepal so với trẻ được cho bú mẹ trước 24 giờ. Tác giả của nghiên cứu ở Ghana đã ước tính rằng chúng ta có thể ngăn chặn được 16% tử vong sơ sinh nếu tất cả trẻ sinh ra đều được bắt đầu cho bú mẹ trong ngày đầu tiên sau sinh và ngăn chặn được 22% nếu bắt đầu cho bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh [33]. Tác giả của nghiên cứu ở Nepal đã ước tính rằng việc bắt đầu cho bú mẹ trong vòng một giờ đầu sau sinh có thể ngăn chặn 19% tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn. Việc cho bú mẹ sớm vẫn còn tác động lớn sau khi đã kiểm soát các nhân tố khác có liên quan đến tỉ lệ tử do nhiễm khuẩn sau sinh và trong suốt thời kì sơ sinh [34]. Nghiên cứu của Mersha cho thấy tỉ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn, bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ và áp Kanguroo ngay sau đẻ có tỉ lệ NKSS thấp hơn những nhóm trẻ khác [30].
Trong báo cáo mới đây của WHO và UNICEF cho thấy, ước tính có 3/5 trẻ mới sinh không được bú sữa mẹ trong giờ đầu tiên, khiến trẻ có nguy cơ tử vong và bệnh tật cao hơn và trẻ cũng ít có cơ hội được tiếp tục bú mẹ hơn. Hầu hết những trẻ này được sinh ra ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình [87]. Trẻ nhỏ được bú sữa mẹ trong giờ đầu tiên sau khi sinh có nhiều khả năng sống sót hơn. Sự chậm trễ, thậm chí chỉ vài giờ sau khi sinh mới cho trẻ bú có thể gây ra những hậu quả đe dọa tính mạng của trẻ [31].
84
Thêm vào nữa, hai nghiên cứu đánh giá mối quan hệ giữa thời điểm bắt đầu cho bú mẹ và tử vong sơ sinh được công bố gần đây là nghiên cứu tiến hành ở vùng nông thôn Ghana do Trường Vệ sinh và Bệnh nhiệt đới London hợp tác với Trung tâm Nghiên cứu Y tế Kintampo của Ghana tổ chức. Nghiên cứu còn lại ở miền nam Nepal của trường Y tế Công cộng Johns Hopkins Bloomberg và Dự án Can thiệp Dinh dưỡng Nepal, Sarlahi (NNIPS) phối hợp thực hiện. Các nghiên cứu đã chỉ ra trẻ được bắt đầu cho bú mẹ muộn thì nguy cơ tử vong cao hơn [34]. Trẻ được bắt đầu cho bú mẹ sau 24 giờ đầu sau khi sinh có nguy cơ tử vong cao gấp 2,4 lần ở Ghana và gấp 1,4 lần ở Nepal