* Chỉ số các đặc điểm chung của trẻ
- Đặc điểm về giới: chia làm 2 nhóm nam và nữ
- Đặc điểm về dân tộc: chia ra làm 2 nhóm dân tộc Kinh và các dân tộc khác. - Đặc điểm về tuổi thai: được chia làm 2 nhóm lớn sinh non và sinh đủ tháng: + Sinh non: 28 - dưới 37 tuần
+ Sinh đủ tháng: Từ 37 - 42 tuần
- Số ngày tuổi: tính đến thời điểm nhập viện và được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh, nếu
+ Trẻ ≤ 72 giờ tuổi: nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. + Trẻ > 72 giờ tuổi: nhiễm khuẩn sơ sinh muộn.
- Cân nặng: được tính khi trẻ mới sinh ra đời, chia ra làm 2 mức [25]: + Đạt (ở trẻ đủ tháng, khoẻ mạnh): ≥ 2500g
+ Không đạt: < 2500g
- Thời gian biểu hiện bệnh trước khi nhập viện: xác định thông qua hỏi người nhà bệnh nhi. Chia ra làm 2 mức: < 24 giờ và >24 giờ.
- Mức độ suy hô hấp (SHH): Chia ra làm 3 mức độ: SHH độ I, SHH độ II, SHH độ III [3].
38
+ SHH độ II: Hỗ trợ thở bằng CPAP + SHH độ III: Thở máy xâm nhập
- Chẩn đoán NKSS theo vị trí: nhiễm khuẩn hô hấp, viêm màng não, đường tiêu hoá, máu dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng hướng dẫn của Bộ Y tế và sách tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhi khoa [3], [5] [18]:
- Khám và chẩn đoán lâm sàng được thực hiện bởi các bác sĩ thuộc Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán theo quy định.
- Kết quả xét nghiệm:
+ Lấy bệnh phẩm được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, điều dưỡng viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thực hiện.
+ Thực hiện phân tích kết quả:
Xét nghiệm máu: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Nuôi cấy vi khuẩn và định lượng CRP: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ Khoa Vi sinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Chụp X - quang: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
+ Kỹ thuật lấy mẫu: dựa trên quy định, hướng dẫn của Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế [24].
Dịch tỵ hầu: Phải có hỗ trợ của đồng nghiệp để giữ đầu trẻ. Người lấy bệnh phẩm nghiêng đầu bệnh nhân ra sau khoảng 700, tay đỡ phía sau cổ bệnh nhân. Tay kia đưa nhẹ nhàng tăm bông vào mũi, vừa đẩy vừa xoay giúp
39
tăm bông đi dễ dàng vào sâu 1 khoảng bằng 1/2 độ dài từ cánh mũi đến dái tai cùng phía. Lưu ý: nếu chưa đạt được độ sâu như vậy mà cảm thấy có lực cản rõ thì rút tăm bông ra và thử lấy mũi bên kia. Khi cảm thấy tăm bông chạm vào thành sau họng mũi thì dừng lại, xoay tròn rồi từ từ rút tăm bông ra. Giữ tăm bông tại chỗ lấy mẫu trong vòng 5 giây để đảm bảo dịch thấm tối đa. Từ từ xoay và rút tăm bông ra. Đặt đầu tăm bông vào tuýp đựng bệnh phẩm có chứa môi trường vận chuyển và bẻ cán tăm bông tại điểm đánh dấu để có độ dài phù hợp với độ dài của tuýp chứa môi trường vận chuyển. Que tăm bông sau khi lấy dịch ngoáy mũi sẽ được để chung vào tuýp môi trường chứa que tăm bông lấy dịch ngoáy họng. Đóng nắp, xiết chặt, bọc ngoài bằng giấy parafin (nếu có). Bảo quản mẫu trong điều kiện nhiệt độ 2-80C trước khi chuyển về phòng xét nghiệm. Nếu bệnh phẩm không được vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 72 giờ kể từ khi lấy mẫu, các mẫu bệnh phẩm phải được bảo quản trong âm 70°C (-70°C) và sau đó phải được giữ đông trong quá trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm.
Kỹ thuật lấy mẫu máu: Chọn nơi lấy máu, xác định vị trí tĩnh mạch. Các tĩnh mạch nổi không cần ga - rô. Khử khuẩn nơi lấy mẫu. Kiểm tra dụng cụ lấy mẫu. Đối với bơm kim tiêm: kiểm tra pít tông bằng cách kéo và đẩy pít tông 2 - 3 lần. Điều chỉnh mũi kim tiêm sao cho đầu vát hướng lên trên. Đối với ống lấy mẫu chân không: Khi dùng ống chân không, đặt ống lấy mẫu và dụng cụ hỗ trợ, tránh đưa ống vượt quá vạch giới hạn của phần giữ ống tiêm để tránh việc mở phần chân không. Tiến hành rút máu: đưa kim nhẹ nhàng vào mạch máu dưới một góc 300.
Lấy mẫu phân: Làm ướt tăm bông bằng nước muối vô khuẩn. Luồn tăm bông vừa qua khỏi cơ vòng hậu môn và xoay nhẹ nhàng. Rút tăm bông ra và kiểm tra để bảo đảm đầu tăm bông có dính phân. Cho tăm bông vào tuýp
40
chứa môi trường vận chuyển vi khuẩn hoặc virút thích hợp. Bẻ phần trên tăm bông, không được chạm vào tuýp và xoáy chặt nút.
Kỹ thuật lấy mẫu dịch não tủy: Vị trí thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1. Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Bộc lộ vùng thắt lưng, sát khuẩn rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn trắng 2 lần. Phủ săng có lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng chiều với chân người bệnh. Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra. Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì:
- Thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.
- Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 150, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm. Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim. Cho người bệnh nằm tại giường, đầu không gối cao
41
khoảng 3-4 giờ. Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịch não tuỷ, tai biến trong quá trình chọc và xử trí.
- Xác định trẻ bú mẹ hoàn toàn nghĩa là chỉ bú sữa mẹ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ đồ ăn hoặc thức uống nào, kể cả nước.
- Việc phân nhóm tỉ lệ các loại kháng sinh đã sử dụng trong điều trị: Dựa trên chỉ định điều trị cho từng trường hợp trong hồ sơ bệnh án tại viện, chia ra làm các nhóm lớn, bao gồm Betalactam, Cephalosporin, Aminosid, Imidazol.
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh được mô tả bằng số loại kháng sinh đã sử dụng trong suốt thời gian nằm viện, số liệu trình kháng sinh đã sử dụng trong thời gian nằm viện.
* Phác đồ điều trị chung cho nhiễm khuẩn sơ sinh tai Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên dựa trên hướng dẫn phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh của Bộ Y tế và Sách giáo trình sơ sinh [3], [16].
(1). Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Lựa chọn kháng sinh
Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm: Dùng 2 loại kháng sinh kết hợp: Aminosid và β lactamin. Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể cho trẻ dùng Penicilin hoặc Ampicillin phối hợp với Gentamicin hoặc Amikacin.
Nếu người mẹ được sử dụng kháng sinh trước đó mà trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng Ampicilin (E.coli, Enterobacter) có thể chọn: Ceftriaxone, Claforan, Imipenem phối hợp Aminosid.
Nếu nghi ngờ do tụ cầu: kết hợp 3 loại kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin + Aminosid.
Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram(-): Cephalosporin thế hệ 3 + Imipenem. Đôi khi Quinolon phối hợp Aminoside hoặc Polymyxin.
42
Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí chọn Metronidazol phối hợp. Sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 rộng rãi, kéo dài là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nấm Candida. Nếu trẻ đang dùng kháng sinh kéo dài mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì phối hợp kháng sinh chống nấm nhóm Conazol. Khi có kháng sinh đồ thì phải điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp.
+ Liều kháng sinh thường dùng Ampicillin: 75mg -100mg/kg/ngày. Cefotaxime: 100mg - 200mg/kg/ngày. Ceftriaxone: 50-100mg/kg/ngày. Amikacin: 15mg/kg/ngày.
Gentamycine, Kanamycin: 4-5mg/kg/ngày. Vancomycin: 10mg/kg/ngày.
+ Thời gian sử dụng kháng sinh Nhiễm trùng máu: 10 ngày Viêm màng não mủ: 14-21 ngày Viêm phổi: 7-10 ngày
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu nhưng cấy máu (-) thì đề nghị sử dụng kháng sinh kết hợp kéo dài > 5 ngày
Nếu do tụ cầu vàng: thời gian điều trị từ 3-6 tuần. Khi sử dụng nhóm Aminosid có thể gây điếc nên không dùng quá 7 ngày đối với trẻ sơ sinh, ngừng > 48 giờ có thể sử dụng đợt mới.
(2). Vệ sinh
43
Thay quần áo Blue hàng ngày, có mũ, khẩu trang, găng tay khi làm thủ thuật. Thay chăn, ga, gối vô khuẩn, tiệt khuẩn giường, lồng ấp hàng ngày. Lau sàn nhà bằng thuốc sát khuẩn, không được quét sàn.
Hàng tháng có lịch tổng vệ sinh tiệt khuẩn phòng, phương tiện, trang thiết bị.
Nằm phòng riêng tránh tiếp xúc người nhà, chỉ nên thăm theo giờ. Loại bỏ vi khuẩn:
+ Với nhiễm trùng da, mụn mủ, rốn, áp xe phải cắt lọc hết tổ chức hoại tử, rửa sạch bằng nước muối sinh lý.
+ Nếu có khe, hốc nhiều thì phải rửa sạch bằng oxy già, lau khô và dùng thuốc Betadine 2,5% sát trùng tại chỗ.
+ Chấm xanh Methylen vào nốt mụn phỏng trên da hoặc bôi kem kháng sinh. (3). Liệu pháp hỗ trợ
Cân bằng thân nhiệt: Nếu trẻ sốt ≥ 38,5 độ C thì dùng Paracetamol: 10- 15mg/kg/1 lần, không quá 4 lần/ngày. Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,5 độ C: Ủ ấm bằng lồng ấp.
Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm: Nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ, truyền dịch phối hợp 50-100ml/kg/24 giờ.
Nếu có giảm tưới máu: dùng Dopamin 5-15μg/kg/1 phút để nâng huyết áp. Chống suy hô hấp cấp: Oxy liệu pháp, thở CPAP, hô hấp hỗ trợ.
Chống rối loạn đông máu: Plasma tươi, truyền yếu tố đông máu, Vitamin K1. Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 mà có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 30.000/mm3 mặc dù không có xuất huyết.
44
Thay máu: Thay máu một phần trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có tác dụng giảm độc tố và nồng độ vi khuẩn.
Thuốc tăng cường miễn dịch: Truyền Human Immunoglobulin liều 300- 500 mg/kg/ngày x 3 ngày: có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng.
- Số ngày trung bình điều trị: được xác định bằng cách chia ra từng nhóm bệnh khác biệt, sau đó tính tổng ngày điều trị của tất cả trẻ trong từng nhóm và chia cho số trẻ mắc nhóm bệnh đó.
- Tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ/biến chứng trong quá trình điều trị 2 nhóm nghiên cứu: Các tác dụng phụ được thu thập trong quá trình điều trị tại viện thông qua việc hỏi người nhà bệnh nhi và dữ liệu được ghi chép trong hồ sơ bệnh án.
- Kết quả điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu, với các mức: tỉ lệ khỏi bệnh, không khỏi (bao gồm nặng lên và/hoặc tử vong).
+ Khỏi bệnh: là những trường hợp không còn các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của một tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh và không mắc các biến chứng hay các tác dụng phụ khác ở thời điểm được ra viện:
Triệu chứng trên lâm sàng giảm dần: trẻ tỉnh, ăn uống khá hơn, dấu hiệu sinh tồn dần trở về bình thường.
Triệu chứng xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, nuôi cấy vi sinh, chọc dịch não tủy,.... giảm dần trong:
Đánh giá điều trị sau 7 ngày, 7-14 ngày và trên 14 ngày.
+ Nặng lên: Những trường hợp bệnh nặng lên được xác định là những trường hợp đang điều trị nhưng do diễn biến nặng nên được chuyển sang các Bệnh viện khác để điều trị tiếp hoặc tiên lượng xấu nên được các bác sĩ chỉ định cho về nhà và ngưng điều trị.
45
+ Tử vong: những trường hợp tử vong trong quá trình điều trị tại Khoa Hồi sức - Sơ sinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
* Kết quả điều trị
- Số ngày điều trị NKSS ở cả hai nhóm
- Số ngày điều trị ở vị trí nhiễm khuẩn đường hô hấp, não - màng não, nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, nhiễm khuẩn huyết ở 2 nhóm nghiên cứu.
- Kết quả điều trị bằng các loại kháng sinh đã sử dụng trong điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu.
- Kết quả sử dụng kháng sinh trong điều trị 2 nhóm nghiên cứu, bao gồm: số loại kháng sinh đã sử dụng, số liệu trình kháng sinh đã sử dụng.
- Kết quả sự thay đổi phác đồ điều trị trong thời gian điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu.
- Kết quả số ngày trung bình điều trị (theo từng nhóm bệnh) 2 nhóm nghiên cứu.
- Kết quả điều trị có xuất hiện tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ/biến chứng trong quá trình điều trị 2 nhóm nghiên cứu.
- Kết quả điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu, với các mức: tỉ lệ khỏi bệnh, không khỏi (bao gồm nặng lên và/hoặc tử vong).
- Kết quả xét nghiệm dần ổn định và trở về giới hạn bình thường: Tiến triển trên phim Xquang, dọc dịch não tủy trở lại bình thường, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bình thường, CRP,...
* Chỉ số một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Ảnh hưởng giữa giới tính của trẻ và kết quả điều trị
46
- Ảnh hưởng giữa cân nặng của trẻ và kết quả điều trị
- Ảnh hưởng giữa nuôi con bằng sữa mẹ (trong vòng 1 giờ sau sinh, bú mẹ hoàn toàn) và kết quả điều trị
- Ảnh hưởng giữa thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên trước khi nhập viện và kết quả điều trị
- Ảnh hưởng giữa vị trí nhiễm khuẩn (hô hấp, máu, màng não, tiêu hoá) và kết quả điều trị.
47