- Nhiễm khuẩn bệnh viện: Thường tỉ lệ thuận với thời gian nằm viện và
trẻ sinh non, trong khi ít gặp ở trẻ đủ tháng, với tần suất mắc bệnh chỉ 0,5 - 0,7%. Trẻ sơ sinh có những đặc điểm riêng biệt nên dễ bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành làm tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn. Da và niêm mạc dễ thấm hơn và kém hiệu quả hơn trong vai trò rào cản nhiễm khuẩn. Sự di cư và khả năng thực bào vi khuẩn của bạch cầu hạt bất thường ở trẻ sơ sinh, ngoài ra, hoạt động của bổ thể, đăc biệt là quá trình opsonin hóa bổ thể bị suy giảm cũng xảy ra ở trẻ sơ sinh. Cuối cùng, giảm gammaglobulin máu cũng xảy ra ở trẻ mới đẻ [28]. Một trong số các bệnh hay gặp do nhiễm khuẩn bệnh viện chính là viêm phổi thở máy/viêm phổi bệnh viện [28].
Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện chính thức được quan tâm, văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”. Theo tài liệu này nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là “những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ). Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [27], [26]. Ngày nay
32
nhiễm khuẩn bệnh viện được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ hoặc thành dịch. Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, nhiễm khuẩn bệnh viện trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections) [26]. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết và các loại nhiễm khuẩn khác [26].
- Các yếu tố xã hội khác:
+ Theo mùa: Trong nghiên cứu của Kazi N.S (2019), sự phát triển của nhiễm khuẩn sơ sinh có liên quan đến mùa trong năm, cụ thể vào mùa đông tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh muộn tăng cao [61]. Trong một nghiên cứu của Ấn Độ, Bang et al đã phát hiện ra rằng nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn da, viêm kết mạc và các triệu chứng hô hấp trên của trẻ sơ sinh đã tăng lên trong mùa đông [62].
+ Dinh dưỡng: bản thân trẻ sơ sinh có sức đề kháng kém, đặc biệt trẻ đẻ non [18]. Mất an toàn thực phẩm hộ gia đình phổ biến trong điều kiện kinh tế xã hội kém cùng với việc trình độ học vấn của bà mẹ thấp có thể dẫn đến suy dinh dưỡng của mẹ trong quá trình mang thai và do đó có thể dẫn đến trẻ sơ sinh nhẹ cân [63]. Những đứa trẻ này khi được sinh ra có thể một lần nữa phải
33
đối mặt với tình trạng mất an toàn thực phẩm, trở nên suy dinh dưỡng và dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn [61]. Đói nghèo - trình độ nhận thức - thiếu dinh dưỡng là một vòng luẩn quẩn làm tăng tần suất mắc mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh.Theo Caggiano S trẻ suy dinh dưỡng cần nhiều kháng sinh hơn trong điều trị viêm phổi mắc phải [72].
Như vậy với sự đa dạng của tác nhân gây bệnh cũng như các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, dễ tiễn triển nhanh, nặng dẫn đến tử vong thì vấn đề điều trị cho trẻ sơ sinh trong những trường hợp này cần khẩn trương và có hiệu quả. Do đó chúng tôi nhận thấy một nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh là hết sức cần thiết.
34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả các trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) được chẩn đoán NKSS nặng phải vào điều trị tại phòng ICU (Intensive Care Unit), Khoa Cấp cứu - Sơ sinh, Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
* Chẩn đoán NKSS nặng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [3], [29]:
Trẻ không khoẻ mạnh
Triệu chứng toàn thân: Không tăng cân hoặc sút cân. Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt.
Triệu chứng thần kinh: cử động tăng hay dễ bị kích thích, co giật, thóp phồng, giảm trương lực cơ, hôn mê.
Triệu chứng tim mạch: xanh tái, xanh tím và da nổi bông, thời gian hồi phục màu da > 3 giây, nhịp tim nhanh > 160 lần/phút, huyết áp hạ.
Triệu chứng hô hấp: xanh tím môi và đầu chi, rên rỉ, rối loạn nhịp thở, thở nhanh > 40 lần/phút kèm theo co kéo, ngưng thở > 20 giây.
Triệu chứng tiêu hoá: bú kém, bỏ bú, nôn ói, dịch dạ dày > 3ml, tiêu chảy, chướng bụng.
Triệu chứng da, niêm mạc: hồng ban, vàng da sớm > 24 giờ, nốt mủ, phù nề, phù cứng bì (tiên lượng rất xấu).
Triệu chứng huyết học: tử ban, tụ máu dưới da, xuất huyết nhiều nơi, gan lách to.
+ Các biểu hiện cận lâm sàng:
Công thức máu: Bạch cầu < 5000/mm3 hoặc > 25.000/mm3; Giá trị tuyệt đối của bạch cầu đa nhân < 1500 - 2000/mm3; Dạng tế bào non > 10%; Tiểu cầu < 100.000/mm3;Thiếu máu không rõ nguyên nhân; Bạch cầu có hạt
35
độc, không bào; Tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu đa nhân trung tính > 0,14; Tỉ lệ bạch cầu đũa/bạch cầu đa nhân trung tính > 0,2; Rối loạn đông máu: nếu có, đây là dấu hiệu dương tính quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh, đồng thời tiên lượng dè dặt.
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
CRP tăng > 5mg/dl
X quang tim phổi: hình ảnh tổn thương + Yếu tố nguy cơ:
Từ mẹ: mẹ bị nhiễm khuẩn khi mang thai, vỡ ối sớm < 24 giờ, nước ối bẩn, nhiễm khuẩn ối,....
Từ con: sinh non, sinh khó, cân nặng thấp,...
Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng như sau [17]:
Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: – Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn); – Suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS);
– Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể.
* Những trẻ NKSS nặng được chọn vào nghiên cứu được chia ra làm 2 nhóm:
- Nhóm I: Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Bao gồm các trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh khi ≤ 72 giờ tuổi.
- Nhóm II: Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn. Bao gồm các trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh khi > 72 giờ tuổi.
- Đối tượng khác: mẹ của trẻ hoặc người chăm sóc chính của trẻ (biết được các thông tin về tiền sử thai nghén, sinh đẻ của trẻ và mẹ trẻ).
36
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trẻ sơ sinh mà có người nhà như mẹ của trẻ hoặc người chăm sóc chính của trẻ từ chối tham gia nghiên cứu.
- Loại trừ các trường hợp đang điều trị tự ý xin ngừng điều trị để chuyển tuyến (chuyển viện theo yêu cầu của gia đình).
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020
- Địa điểm: Phòng ICU là đơn vị Hồi sức cấp cứu hoặc chăm sóc, điều trị tích cực thuộc Khoa Sơ sinh - Cấp cứu, Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đây là nơi tiếp nhận những bệnh nhi nặng từ khắp các địa phương trong tỉnh và khu vực lân cận.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một quần thể trong nghiên cứu mô tả:
Trong đó:
n: cỡ mẫu cần lấy
Z1-α/2 : hệ số tin cậy, chọn Z1-α/2 = 1,96.
p: tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh trong các nghiên cứu trước, chọn p = 0,84 (tỉ lệ điều trị khỏi nhiễm khuẩn sơ sinh trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc là 84,3% [6].
37
q = 1 - p = 0,16
d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,084 Thay vào công thức ta có: n = 73,17
Dự kiến chọn tối thiểu 74 trẻ.
- Chọn mẫu: Chọn ngẫu thuận tiện, tất cả trẻ được chẩn đoán NKSS nặng vào điều trị tại Trung tâm Nhi khoa, đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.3.3. Biến số/Chỉ số trong nghiên cứu
* Chỉ số các đặc điểm chung của trẻ
- Đặc điểm về giới: chia làm 2 nhóm nam và nữ
- Đặc điểm về dân tộc: chia ra làm 2 nhóm dân tộc Kinh và các dân tộc khác. - Đặc điểm về tuổi thai: được chia làm 2 nhóm lớn sinh non và sinh đủ tháng: + Sinh non: 28 - dưới 37 tuần
+ Sinh đủ tháng: Từ 37 - 42 tuần
- Số ngày tuổi: tính đến thời điểm nhập viện và được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh, nếu
+ Trẻ ≤ 72 giờ tuổi: nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. + Trẻ > 72 giờ tuổi: nhiễm khuẩn sơ sinh muộn.
- Cân nặng: được tính khi trẻ mới sinh ra đời, chia ra làm 2 mức [25]: + Đạt (ở trẻ đủ tháng, khoẻ mạnh): ≥ 2500g
+ Không đạt: < 2500g
- Thời gian biểu hiện bệnh trước khi nhập viện: xác định thông qua hỏi người nhà bệnh nhi. Chia ra làm 2 mức: < 24 giờ và >24 giờ.
- Mức độ suy hô hấp (SHH): Chia ra làm 3 mức độ: SHH độ I, SHH độ II, SHH độ III [3].
38
+ SHH độ II: Hỗ trợ thở bằng CPAP + SHH độ III: Thở máy xâm nhập
- Chẩn đoán NKSS theo vị trí: nhiễm khuẩn hô hấp, viêm màng não, đường tiêu hoá, máu dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng hướng dẫn của Bộ Y tế và sách tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhi khoa [3], [5] [18]:
- Khám và chẩn đoán lâm sàng được thực hiện bởi các bác sĩ thuộc Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán theo quy định.
- Kết quả xét nghiệm:
+ Lấy bệnh phẩm được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, điều dưỡng viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thực hiện.
+ Thực hiện phân tích kết quả:
Xét nghiệm máu: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Nuôi cấy vi khuẩn và định lượng CRP: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ Khoa Vi sinh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Chụp X - quang: được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
+ Kỹ thuật lấy mẫu: dựa trên quy định, hướng dẫn của Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế [24].
Dịch tỵ hầu: Phải có hỗ trợ của đồng nghiệp để giữ đầu trẻ. Người lấy bệnh phẩm nghiêng đầu bệnh nhân ra sau khoảng 700, tay đỡ phía sau cổ bệnh nhân. Tay kia đưa nhẹ nhàng tăm bông vào mũi, vừa đẩy vừa xoay giúp
39
tăm bông đi dễ dàng vào sâu 1 khoảng bằng 1/2 độ dài từ cánh mũi đến dái tai cùng phía. Lưu ý: nếu chưa đạt được độ sâu như vậy mà cảm thấy có lực cản rõ thì rút tăm bông ra và thử lấy mũi bên kia. Khi cảm thấy tăm bông chạm vào thành sau họng mũi thì dừng lại, xoay tròn rồi từ từ rút tăm bông ra. Giữ tăm bông tại chỗ lấy mẫu trong vòng 5 giây để đảm bảo dịch thấm tối đa. Từ từ xoay và rút tăm bông ra. Đặt đầu tăm bông vào tuýp đựng bệnh phẩm có chứa môi trường vận chuyển và bẻ cán tăm bông tại điểm đánh dấu để có độ dài phù hợp với độ dài của tuýp chứa môi trường vận chuyển. Que tăm bông sau khi lấy dịch ngoáy mũi sẽ được để chung vào tuýp môi trường chứa que tăm bông lấy dịch ngoáy họng. Đóng nắp, xiết chặt, bọc ngoài bằng giấy parafin (nếu có). Bảo quản mẫu trong điều kiện nhiệt độ 2-80C trước khi chuyển về phòng xét nghiệm. Nếu bệnh phẩm không được vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 72 giờ kể từ khi lấy mẫu, các mẫu bệnh phẩm phải được bảo quản trong âm 70°C (-70°C) và sau đó phải được giữ đông trong quá trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm.
Kỹ thuật lấy mẫu máu: Chọn nơi lấy máu, xác định vị trí tĩnh mạch. Các tĩnh mạch nổi không cần ga - rô. Khử khuẩn nơi lấy mẫu. Kiểm tra dụng cụ lấy mẫu. Đối với bơm kim tiêm: kiểm tra pít tông bằng cách kéo và đẩy pít tông 2 - 3 lần. Điều chỉnh mũi kim tiêm sao cho đầu vát hướng lên trên. Đối với ống lấy mẫu chân không: Khi dùng ống chân không, đặt ống lấy mẫu và dụng cụ hỗ trợ, tránh đưa ống vượt quá vạch giới hạn của phần giữ ống tiêm để tránh việc mở phần chân không. Tiến hành rút máu: đưa kim nhẹ nhàng vào mạch máu dưới một góc 300.
Lấy mẫu phân: Làm ướt tăm bông bằng nước muối vô khuẩn. Luồn tăm bông vừa qua khỏi cơ vòng hậu môn và xoay nhẹ nhàng. Rút tăm bông ra và kiểm tra để bảo đảm đầu tăm bông có dính phân. Cho tăm bông vào tuýp
40
chứa môi trường vận chuyển vi khuẩn hoặc virút thích hợp. Bẻ phần trên tăm bông, không được chạm vào tuýp và xoáy chặt nút.
Kỹ thuật lấy mẫu dịch não tủy: Vị trí thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5, L5 - S1. Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Bộc lộ vùng thắt lưng, sát khuẩn rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn trắng 2 lần. Phủ săng có lỗ, để hở vùng chọc. Người làm thủ thuật ngồi phía sau lưng người bệnh, tay thuận cùng chiều với chân người bệnh. Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra. Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc dò dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì:
- Thì qua da: Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mặt vát của kim hướng lên trên song song với trục cột sống, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc với mặt da và chọc nhanh qua da.
- Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầu người bệnh khoảng 150, đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại. Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm. Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòng kim lại và rút kim ra, băng