1.4.3.1. Cân bằng thân nhiệt
– Nếu trẻ sốt ≥ 38,50 thì dùng Paracetamol: 10-15mg/kg/1 lần, không quá 4 lần/ngày.
– Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,50 : ủ ấm bằng lồng ấp hoặc Kanguru.
1.4.3.2. Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm
Nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ, truyền dịch phối hợp 50-100ml/kg/24 giờ. Nếu có giảm tưới máu: dùng Dopamin 5-15µg/kg/1 phút để nâng huyết áp.
1.4.3.3. Chống suy hô hấp cấp
22
1.4.3.4. Chống rối loạn đông máu
Plasma tươi, truyền yếu tố đông máu, VitaminK1. Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 mà có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 30.000/mm3 mặc dù không có xuất huyết.
1.4.3.5. Thay máu
Thay máu một phần trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có tác dụng giảm độc tố và nồng độ vi khuẩn.
1.4.3.6. Thuốc tăng cường miễn dịch
Truyền Human Immunoglobulin liều 300-500mg/kg/ngày x 3 ngày: có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng.
Trong một nghiên cứu ở Congo, Kenya và Nigeria, các tác giả đã tiến hành điều trị tại nhà cho trẻ sơ sinh viêm phổi có dấu hiệu thở nhanh nhưng cha mẹ không chấp nhận chuyển đến bệnh viện. Có 1061 trẻ được tiêm Procaine benzylpenicillin-gentamicin và 1145 trẻ được uống Amoxicillin. Tiêm Procaine benzylpenicillin-gentamicin được tiến hành một lần mỗi ngày, điều trị amoxicillin uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày. Trong nhóm Procaine benzylpenicillin-gentamicin, có 234 trẻ sơ sinh (22%) điều trị thất bại, so với 221 (19%) trẻ trong nhóm amoxicillin uống, 4 trẻ sơ sinh đã chết trong vòng 15 ngày theo dõi trong mỗi nhóm. Các tác giả nhận thấy không có tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc. Do đó các tác giả kết luận trẻ nhỏ thở nhanh có thể được điều trị hiệu quả bằng amoxicillin đường uống ở cơ sở ngoại trú khi không thể chuyển đến bệnh viện [67].
Để đánh giá hiệu quả điều trị của việc hít thở hỗn hợp khí mật độ thấp (heliox: 70% helium và 30% oxy) ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản, Liet JM và các cộng sự nhận thấy liệu pháp heliox đã cải thiện tình trạng hô hấp của
23
trẻ, giảm nhẹ các biểu hiện lâm sàng và giảm nhịp tim nhanh. Phản ứng có lợi này xảy ra trong vòng một giờ đầu tiên sử dụng thuốc và được duy trì khi tiếp tục điều trị bằng heliox [66].
Theo nghiên cứu của Al - Matary A (2019) thì tất cả các vi khuẩn gram âm đều nhạy cảm với Amikacin. Vi khuẩn không lên men Gram (-) như P. aeruginosa và Acinetobacter đều rất nhạy cảm với amikacin và gentamycin. Tất cả các vi khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm với gentamycin [56].
Tuy nhiên trên thực tế, việc sử dụng kháng sinh quá mức dẫn đến sự thay đổi của vi khuẩn và có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, nhiễm nấm, viêm ruột hoại tử và tử vong [73], [65]. Cho đến nay hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và trở thành mối quan tâm toàn cầu, làm suy giảm nỗ lực trong việc giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em và trẻ sơ sinh [64].
Việc điều trị viêm phổi nặng - một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh ngày càng gặp nhiều khó khăn. Vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ sinh. Trong đó Klebsiella là một trong những căn nguyên quan trọng với tỉ lệ tử vong dao động trong khoảng từ 18 - 68%. Klebsiella pneumoniae là một vi khuẩn Gram (-) thuộc họ vi khuẩn đường ruột. Vi khuẩn này có khả năng kháng kháng sinh ngày một tăng cao. Đối với các kháng sinh thông thường như Ampicilline và Cephalosporin, tỉ lệ kháng lên tới 97,8% và 91,7%, tỉ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem) là 21,5% năm 2003 lên tới 66,7% năm 2016. Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem được phát hiện ở Mỹ từ năm 1996 và sau đó lan rộng có tính toàn cầu. Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem bùng phát trong vòng 1 thập kỷ gần đây với tỉ lệ tử vong rất cao vì chưa có sự lựa chọn kháng sinh thích hợp. Hiện nay thường phải kết hợp 3 thuốc là colistin,
24
fosfomycin và tigecycline để điều trị những bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem. Ngày nay tình hình viêm phổi sơ sinh do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong quá trình điều trị [19].
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Mansoura. Đối tượng nghiên cứu là 180 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm <72 giờ. Kết quả cho thấy tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm 34,6%, tương đương 4,02 ca trên 1000 trẻ sinh ra sống. Các vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất là Tụ cầu khuẩn, sau đó là Klebsiella pneumoniae và Serratia marcescens. Các vi khuẩn Gram (-) như Klebsiella pneumoniae và Serratia marcescens được phân lập có khả năng kháng ampicillin cao (96,9%), amoxicillin - clavulanic (90,6%), cefotaxime (84,4%) và ceftazidime (84,4%). Các vi khuẩn Gram (+) cho thấy khả năng kháng ampicillin (93,9%) cao trong khi tất cả các chủng phân lập đều nhạy cảm với vancomycin. Độ nhạy tốt nhất trong số tất cả các chủng được quan sát thấy imipenem. Đa kháng thuốc được quan sát thấy trong số 45,5% các chủng Gram (+) và 68,8% các chủng Gram (-) [75].
Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra trong số các vi khuẩn Gram (-) thì vi khuẩn Klebsiella (gây ra nhiều chứng bệnh đặc biệt là viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiểu, nhiễm khuẩn huyết, viêm cột sống dính khớp, và viêm mô mềm) là loại gặp nhiều nhất. Tuy nhiên vi khuẩn này có sức đề kháng cao đối với các loại kháng sinh thường được sử dụng như: Cefotaxime (90,5%), Gentamicin (75%), Ciprofloxacin (76,2%), Ofloxacin (72,2%) và Cloramphenicol (65%). Tuy nhiên, chúng cho thấy độ nhạy cảm tốt với Carbapenems (100%), Colistin (88,8%) và Tigecycline (81,8%). Trong số các vi khuẩn Gram (+) thì tụ cầu khuẩn chiếm đa số. Tuy nhiên có sự đề kháng cao với Oxacillin (80%), Cefotaxime (66,7%) và Meropenem (80%) nhưng độ nhạy tốt (100%) với Vancomycin và Linezolid. Tỉ lệ chủng đa kháng thuốc là 73,9% [58].
25
Phần lớn các mầm bệnh gây ra nhiễm khuẩn sơ sinh đều kháng lại sự kết hợp kháng sinh dòng đầu tiên thường được sử dụng giữa penicillin và gentamicin hoặc flucloxacillin với gentamicin [51]. Nghiên cứu của Tsehaynesh G năm 2017 cũng cho thấy gần 70% các chủng phân lập là các chủng đa kháng thuốc [60].
Do đó, một số tác giả đã đưa ra cách điều trị dựa trên sự kết hợp Piperacillin-Tazobactam và Ofloxacin hoặc kết hợp giữa Vancomycin và Meropenem để đạt được hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh tốt nhất [58]. Tuy nhiên Aminoglycoside và Vancomycin đều có độc tính với thận và tai nên cần theo dõi sát trong quá trình sử dụng [74].
Khi có những trường hợp kháng các thuốc trên thì cần phải tiếp tục có liệu pháp thay thế khác. Ví dụ trong nghiên cứu của Butin (2019), trường hợp 1 trẻ sơ sinh non ở tuần 26 của thai kỳ, bị nhiễm khuẩn huyết do chủng vi khuẩn Staphylococcus (tụ cầu vàng) - đây là một chủng đa kháng thuốc. Sau khi điều trị một thời gian, người ta nhận thấy vi khuẩn vẫn tồn tại trong máu bệnh nhi mặc dù nồng độ vancomycin trong huyết thanh đạt ngưỡng. Sau đó bệnh nhi được sử dụng thay vancomycin bằng linezolid và đã khỏi [59].
Ngoài các nhóm vi khuẩn hay gặp, nhiều loại đã kháng kháng sinh thì nghiên cứu của Li X (2019) cho thấy nấm rất nhạy cảm với các chất chống nấm [68]. Trong số mười ba chủng Candida albicans phân lập có 85% nhạy cảm với fluconazole [56].
Hiện nay, với tỉ lệ cao các chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh đã gây ra mối đe dọa lớn đối với việc điều trị nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, và do đó để đảm bảo điều trị có hiệu quả thì cần thực hiện các chiến lược dự phòng để chống lại sự xuất hiện của vi khuẩn kháng kháng sinh là hết sức cần thiết.
26
Ngoài ra để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh thì ngoài liệu pháp kháng sinh còn cần phải: Đảm bảo thân nhiệt của trẻ, bù nước và điện giải, cung cấp năng lượng đầy đủ, tốt nhất từ sữa mẹ, theo dõi chỉ số sinh tồn. Trong những trường hợp nặng cần phải kiểm tra yếu tố đông máu khi trẻ có thở oxy và thở máy, ổn định huyết động học, phục hồi tuần hoàn bằng cách truyền hồng cầu hoặc truyền huyết tương, thay máu trong các trường hợp có chỉ định và sử dụng vitamin K mỗi 15 ngày khi điều trị kháng sinh kéo dài với liều 1mg tiêm bắp [18].
Tại Việt Nam, khi trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm phế quản - phổi trong một số trường hợp sẽ được chỉ định thở CPAP, tuy nhiên trong một nghiên cứu của Korppi M ở Úc và New Zealand liệu pháp oxy lưu lượng cao với hỗn hợp oxy-không khí được làm ấm và làm ẩm là phương pháp mới và đầy hứa hẹn để điều trị cho trẻ sơ sinh bị viêm phổi [84].
Theo Shinha A (2015), chăm sóc da hoặc dây rốn bằng chlorhexidine - một chất khử khuẩn tại chỗ phổ rộng có tác dụng chống lại các sinh vật hiếu khí và kỵ khí và làm giảm sự xâm nhập của vi khuẩn sơ sinh có thể làm giảm nhiễm khuẩn trong cộng đồng, giúp giảm 50% tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não và giảm 12% tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh [83].
Các nhà khoa học cho rằng, điều trị bằng kháng sinh là điều cần thiết cho nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên ngay cả khi điều trị bằng kháng sinh kịp thời thì vẫn có thể có hiện tượng tăng mức độ nặng về lâm sàng, có các biến chứng đe dọa tính mạng bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, xuất huyết và shock. Do đó hiện nay, sử dụng các liệu pháp miễn dịch trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh cũng bắt đầu được thử nghiệm [70] như sử dụng chất rmMFG-E8 (là một glycoprotein tự nhiên, có nhiều trong sữa mẹ) trong điều trị viêm phổi sơ sinh cũng như các tổn thương viêm khác đã được thực hiện thành công ở chuột [76]. Hay việc sử
27
dụng Pentoxifylline (một chất ức chế phosphodiesterase có tác dụng giảm viêm) như một thuốc bổ trợ cho kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh và viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh, làm giảm tỉ lệ tử vong mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào [80].
Melatonin - một hooc môn tự nhiên trong cơ thể người có thể được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ở cả trẻ non tháng và đủ tháng bên cạnh các liệu pháp điều trị thông thường. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Menoufia từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 5 năm 2016 và được chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp (20 trẻ sơ sinh) điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh bằng kháng sinh và melatonin 20 mg dưới dạng liều đơn trong khi nhóm đối chứng (20 trẻ sơ sinh) chỉ sử dụng kháng sinh. Kết quả cho thấy trước khi dùng melatonin, không có sự khác biệt về lâm sàng, xét nghiệm protein phản ứng C và các thông số huyết thanh khác giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng. Tuy nhiên sau 24 giờ và 72 giờ dùng melatonin, cả hai nhóm đều cải thiện về tình trạng lâm sàng, riêng chỉ số CRP và các thông số huyết thanh có cải thiện đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng [69].