4.1.1. Đặc điểm chung
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 89 bệnh nhân, có độ tuổi trung bình 38,91, tuổi cao nhất 77 và thấp nhất là 18, trong đó nam giới chiếm đa số với 73 trường hợp chiếm 82%. Phân bố tuổi, giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu trước đây của Lê Xuân Hồng, Nguyễn Quốc Hùng, Trương Xuân Quang tiến hành ở bệnh viện Việt Đức, cụ thể phân bố
giới tính nam giới gấp 2,5 lần so với nữ giới [12], [13], [26]. Các kết quả
nghiên cứu của tác giả trong nước như: Nguyễn Hạnh Quang tại bệnh viện Saint Paul tỷ lệ nam/nữ là 2 [25], Nguyễn Thành Tấn nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ nam chiếm 75%, nữ chiếm 25% [29], Lê Minh Hoan Bệnh viện Trung ương Huế, Đào Thiện Tiến Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, Trần Đức Thủy tại Bệnh viện 5 Quân khu 3 và một số tác giả khác đều cho kết quả tương tự [9], [34], [35]. Báo cáo của Dimitrios Begkas và cộng sự trên 42 bệnh nhân gãy thân xương chày thì nam chiếm 88%, nữ 12% [39]; năm 2012, Rene Attal và các cộng sự nghiên cứu 180 trường hợp gãy kín và hở độ I TXC trong đó nam 62%, nữ 38% [37].
Để giải thích cho tình trạng này, chúng tôi tìm hiểu nguyên nhân gây gãy thân xương chày, kết quả cho thấy nguyên nhân chủ yếu rơi vào nhóm tai nạn giao thông chiếm tới 84,3%, so với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng tỷ lệ này là 85,7% [13], nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang tỷ lệ này 87% [25], Lê
Xuân Hồng 80,6% [12]. Điều này cũng cho thấy TNGT luôn là một vấn đề thời sự mặc dù được rất nhiều các cấp, các ngành quan tâm nhưng tỷ lệ này vẫn chưa có sự thuyên giảm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một điểm rất giống với nguyên cứu gần đây của Lê Xuân Hồng, Nguyễn Quốc Hùng là tỷ lệ gặp ở người trẻ tuổi, đặc biệt là người trong lứa tuổi lao động từ 26 - 60 tuổi rất cao, chiếm tới 71,9%. Theo chúng tôi nhóm tuổi này tham gia hoạt động xã hội nhiều, họ là những người hoạt động mạnh, năng động trong các lĩnh vực xã hội. Điều này cũng gợi ý nếu điều trị gãy thân xương chày không tốt sẽ để lại các di chứng cho những người có khả năng lao động, trở thành một gánh nặng cho gia đình và xã hội.
So sánh với tác giả nước ngoài Bhandari Mohit, nghiên cứu trên 38 bệnh nhân có tới 26 nam và 12 nữ, tuổi trung bình là 32,3 và tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với nguyên nhân khác khoảng 67% [40] kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.2. Đặc điểm và phân loại gãy thân xương chày
Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy kín chiếm 60,7%, gãy hở độ I chiếm 39,3% (biểu đồ 3.4). Về phương diện lý thuyết, do cấu tạo giải phẫu 1/3 bề mặt xương chày nằm ngay dưới da và chạy dài theo thân xương nên gãy hở cẳng chân cao hơn gãy kín. Báo cáo của Yong Li và các cộng sự nhận thấy rằng nguyên nhân gây ra gãy xương cẳng chân thường có lực tác động lớn và thường gây ra gãy hở (90%) [61]. Các kết quả nghiên cứu trong nước như báo cáo của Lê Xuân Hồng nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thì gãy kín chiếm 68,1% [12], Nguyễn Thành Tấn nghiên cứu trên 50 bệnh nhân gãy kín chiếm 51% [29]. Theo chúng tôi sở dĩ các kết quả này như vậy vì phụ thuộc tiêu chuẩn nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh trên từng nhóm nghiên cứu của các tác giả.
Theo bảng 3.2 ta thấy tỷ lệ gãy chân phải và trái không có sự khác biệt: gãy chân phải 51,7%, chân trái 48,3%, không có trường hợp nào gãy cả hai
chân. Kết quả nghiên cứu của Lê Xuân Hồng thì tỷ lệ gãy chân phải 51,4% [12], theo tác giả Cao Thỉ thì tỷ lệ gãy chân phải chiếm 63% [32].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí gãy 1/3G chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1%, 1/3D chiếm 37,1%, 1/3T chiếm 12,4%, gãy hai tầng có bốn trường hợp chiếm 4,5%. Báo cáo của Lê Xuân Hồng nghiên cứu trên 72 trường hợp thì gãy 1/3 giữa 47,2% [12], nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan 63,49% gãy 1/3 giữa không có trường hợp nào gãy hai tầng [9]. Theo chúng tôi, nếu xem xương chày như một đòn bẩy khi lực tác động vào 1/3 giữa thì dễ làm xương chày uốn cong nhiều hơn hoặc khi lực truyền bị đổi hướng thì thường gãy ở vị trí điểm yếu này, vì vậy gãy ở vị trí 1/3 giữa thường hay gặp hơn.
Chúng tôi có 17 trường hợp gãy thân xương chày đơn thuần (xương mác không gãy). Những trường hợp này rất thuận tiện cho việc đóng đinh nội tủy, ít di lệch xoay và lệch trục, giống như nhận xét của David Bartle [38]. Theo biểu đồ 3.5, gãy thân xương chày kèm gãy xương mác chiếm tỷ lệ 80,9%, điều này có thể giải thích do cấu tạo giải phẫu xương mác mảnh, chịu lực kém do vậy khi xương chày gãy nó không đủ khả năng chịu lực nên hay gãy kèm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang, Trần Đức Thủy cũng cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi [25], [34]. Chấn thương gián tiếp đường găy xương mác thường trên và dưới mức đường gãy thân xương chày, gãy xương mác cao hay nằm trong nhóm gãy chéo xoắn xương chày, ảnh hưởng đến di lệch xoay, ít ảnh hưởng tới di lệch về trục. Trong khi đó đường gãy thấp có thể ảnh hưởng đến độ vững của mộng chày mác [76].
Đối với gãy xương mác kèm theo, tuỳ thuộc vào vị trí gãy của xương mác có ảnh hưởng tới mộng chày mác dưới hay không mà quyết định phẫu thuật kết hợp xương mác. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào phải kết hợp xương mác. Nghiên cứu của Yaligod và các cộng sự, kết hợp xương mác chỉ áp dụng cho gãy xương mác ngang với mức gãy xương chày
[74]. Theo một số tác giả, với gãy phần thấp của hai xương chày mác, đóng đinh có chốt không đủ giữ vững được xương do lệch trục, xoay… cần phải kết hợp xương mác để lấy lại độ dài, cũng như chống được di lệch xoay. Tuy nhiên, theo chúng tôi các di lệch xoay có thể được xử trí bởi chốt ngang. Quan điểm này phù hợp với quan điểm của các tác giả khác [23], [36].
Về mức độ thương tổn xương chày theo phân độ AO: trong nghiên cứu của chúng tôi thương tổn loại A chiếm tỷ lệ cao nhất 82%, thương tổn loại B chiếm 12,3%, loại C chiếm 5,6%. Trong đó, thương tổn loại A3 chiếm tỷ lệ cao nhất 32,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thương tổn loại C thấp do tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu này, vì trong thương tổn loại C thường đi kèm với thương tổn phần mềm rộng thường là gãy hở độ II trở lên. Báo cáo của Lam S.W và các cộng sự năm 2010 trong 50 trường hợp gãy kín xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy thì thương tổn loại A chiếm tỷ lệ cao nhất 77% trong đó A3 chiếm 38% [57]. Nguyễn Hạnh Quang nghiên cứu 97 trường hợp gãy TXC thương tổn loại A chiếm 72,16%, chiếm A3 27,6% [25]. Theo Vũ Xuân Hùng loại A chiếm 19/35 bệnh nhân nghiên cứu [14]. Nhìn chung, trong nghiên cứu này các thương tổn gãy ngang chiếm đa số. Theo chúng tôi, có lẽ xương gãy do lực sang chấn thấp, kết quả này cũng phù hợp với kết quả gãy
kín chiếm đa số trong nghiên cứu. Schemitsch E.Hvà các cộng sự nhận thấy
rằng khi bị chấn thương với lực tác động lớn thì thương tổn xương thường phức tạp, gãy nhiều đoạn và thương tổn mô mềm rộng [71].
Phân độ gãy xương theo AO có giá trị tiên lượng khi tiến hành phẫu thuật và thời gian liền xương sau này. Theo Muller, với đường gãy xoắn có mảnh vụn hoặc không thì tiên lượng tốt hơn kiểu gãy xiên ngắn, ngang hoặc không có mảnh; với các loại gãy xoắn thường tạo ra các vết rách dọc màng xương và có thể không làm giập nát các mạch bên trong [43], [68]. Trong khi đó rách ngang thường làm rách ngang màng xương theo toàn bộ chu vi nên làm đứt
hoàn toàn các mạch máu trong màng xương, từ đó dẫn đến nuôi dưỡng kém và chậm liền. Tuy nhiên, theo Mosheiff R việc nắn chỉnh xương sẽ khó khăn hơn trong gãy chéo xoắn, thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn [64].
4.2. Điều trị gãy thân xương chày
4.2.1. Thời điểm phẫu thuật
100% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật theo chương trình. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Minh Hoan và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Huế tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu là 92,06% [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Quang tại Bệnh viện Saint Paut tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật trong 24h đầu chiếm 50,5% [25]. Có sự khác biệt như vậy bởi bệnh viện Việt Đức là trung tâm ngoại khoa hàng đầu của cả nước với lượng bệnh nhân luôn trong tình trạng quá tải, số lượng bàn mổ cấp cứu ít vì vậy số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 100% được phẫu thuật theo chương trình.
Theo chúng tôi, thời điểm thích hợp để chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, thương tổn tại chỗ, thương tổn phối hợp, điều kiện trang thiết bị phòng mổ. Xu hướng hiện nay, nếu bệnh nhân có đủ các điều kiện cho phép phẫu thuật thì tiến hành sớm để giảm thiểu chi phí điều trị, giảm tình trạng lo lắng và tình trạng nhiễm trùng bệnh viện cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 ngày đầu chiếm 71,9%, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 11 ngày, trung bình 3,36 ngày. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật sớm cho 64 trường hợp gãy kín hoặc hở không có tình trạng phù nề mô mềm nhiều, vết thương sạch (gãy hở), có một bệnh nhân sau 11 ngày mới được phẫu thuật do gãy hở đến muộn, chi phù nhiều, có dấu hiệu loạn dưỡng, bệnh nhân này được xử trí vết thương phần mềm, bất động tạm thời bột đùi cẳng bàn chân, điều trị kháng sinh, gác chân,
chườm lạnh và theo dõi tại khoa. Bệnh nhân được chỉ định khi vết thương phần mềm ổn định.
4.2.2. Các vấn đề trong phẫu thuật
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đóng đinh nội tủy nắn chỉnh kín không mở ổ gãy, có hoặc không doa ống tủy. Kỹ thuật này dựa trên cấu tạo của đinh nội tủy, có một khung định hướng chính xác giúp cho việc bắt vis chốt ngang không cần màn tăng sáng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% số bệnh nhân được nắn kín thành công, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Tỷ lệ chuyển mổ mở của Lê Minh Hoan là 6,35% gặp ở 1/3T (loại A2 và B2) và thương tổn loại C2 ở vị trí 1/3G [9]. Theo chúng tôi, ở vị trí 1/3T giải phẫu ống tủy rộng, ngoài ra do đặc điểm của đinh nội tủy uốn cong tại vị trí 1/3T nên khi đưa đinh vào thì đầu gần hay bị di lệch sang bên và trước sau, thêm vào đó thương tổn A2, B2 nên ổ gãy mất vững làm cho di lệch càng lớn. Chúng tôi đã khắc phục với những trường hợp 1/3T nên tránh thao tác thô bạo và chú ý xác định thật chính xác vị trí lỗ vào hạn chế tình trạng di lệch.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân đóng đinh kín không doa ống tủy chiếm 94,4%, để đóng đinh không doa ống tủy trước mổ chúng tôi phải đo đinh trên phim Xquang. Có 5 trường hợp doa ống tủy chiếm 5,6% vì ống tủy quá nhỏ, tất cả 5 trường hợp này đều được dự kiến trước mổ. Trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Quốc Hùng, có 2/42 trường hợp ống tủy nhỏ phải doa số 8 để đóng đinh [13]. Theo tác giả Trương Xuân Quang, 100% bệnh nhân không doa ống tủy [26], tác giả Nguyễn Hạnh Quang đóng đinh Kuntcher cải tiến cho kết quả tốt khi không doa ống tủy [25]. Quan điểm này cũng được Schemitsch và cộng sự khẳng định, việc đóng đinh có doa ống tủy ảnh hưởng nhiều đến nguồn cấp máu của xương và tăng nguy cơ nhiễm trùng so với không doa ống tủy [71]. Theo tác giả Gaebler, John Keating nghiên cứu tiến cứu so sánh đóng
đinh nội tủy có doa và không doa ống tủy cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng là 4,3% ở nhóm có doa ống tủy, 2,3% ở nhóm không doa ống tủy; tuy nhiên, không có sự khác biệt về kết quả điều trị của hai phương pháp này [38], [50]. Mặc dù vậy phần lớn các tác giả khuyến cáo sử dụng phương pháp không doa ống tủy trong trường hợp đóng kín không mở ổ gãy. Ưu diểm của việc không doa ống tủy là thời gian mổ ngắn, ít mất máu hơn, ít gây tổn hại hệ mạch máu trong tủy xương tạo điều kiện thuận lợi hình thành cal ống tủy, giảm nguy cơ hội chứng khoang cẳng chân, tắc mạch phổi. Một số tác giả cho rằng việc không doa ống tủy sẽ làm tăng nguy cơ xoay và lệch trục cẳng chân, để khắc phục chúng tôi chốt cả hai đầu trên dưới để tránh nguy cơ xoay và lệch trục cẳng chân.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 36/89 bệnh nhân được sử dụng màn tăng sáng C.arm. Chúng tôi sử dụng màn tăng sáng cho 5 trường hợp gãy phức tạp loại C và 23/33 bệnh nhân gãy vị trí 1/3 dưới với mục đích kiểm tra ổ gãy, độ dài đinh và bắt vis chốt. Theo chúng tôi, việc sử dụng màn tăng sáng sẽ không phải mở ổ gãy, bảo tồn được khối máu tụ nên liền xương nhanh hơn. Hơn nữa việc sử dụng màn tăng sáng là cần thiết để có thể nắn chỉnh ổ gãy về đúng tư thế giải phẫu. Tuy nhiên, việc sử dụng kỹ thuật này làm cho cả thầy thuốc và bệnh nhân tiếp xúc với một liều lớn tia Xquang nguy cơ xảy ra các rối loạn nhiễm sắc thể, nguy cơ mắc các bệnh ác tính nhưng nguy cơ này với bệnh nhân không cao như phẫu thuật viên, những người thường xuyên phải thực hiện các kỹ thuật này.
Ngày nay, với các phương tiện bảo vệ như áo chì, yếm chì, màn chắn đã giúp các phẫu thuật viên cũng như các thành viên trong ê kíp mổ hạn chế thấp nhất các nguy cơ, rủi ro trên. Việc đóng đinh nội tủy cẳng chân không cần màn tăng sáng dựa trên cơ sở giải phẫu vùng cẳng chân có mặt trong xương chày
nằm ngay dưới da nên dễ dàng xác định các mốc giải phẫu khi nắn chỉnh, đặc biệt dễ trong các trường hợp bệnh nhân gày, ít phù nề mô mềm.
Bởi vậy, cần có nhiều cải tiến kỹ thuật để phát triển các dụng cụ định hướng bên ngoài nhằm có thể hạn chế sử dụng màn tăng sáng cho mục đích nắn chỉnh, định hướng đinh và bắt vis chốt.
4.2.3. Cỡ đinh đã dùng
Kết quả bảng 3.9 nghiên cứu trên 89 bệnh nhân, chúng tôi sử dụng đinh cỡ số 9 là thông dụng nhất 48 trường hợp, đinh số 8 có 37 trường hợp, đinh số 10 chỉ có 4 trường hợp, chiều dài đinh chủ yếu là 30 và 32 cm. Điều này phù hợp với giải phẫu xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai xương [4].
Các nghiên cứu khác của Nguyễn Quốc Hùng, Vũ Xuân Hùng, Trần Đức Thủy cũng cho kết quả tương tự kết quả của chúng tôi [13], [14], [34]. Các nghiên cứu của Galbraith, O’Leary cho rằng chiều dài đinh cần ước lượng trước phẫu thuật và kích thước không phải vấn đề lớn [51].
4.2.4. Chốt ngang
Bắt vis chốt là một trong những kỹ thuật quan trọng đảm bảo sự thành công của phương pháp đóng ĐNT có chốt. ĐNT nằm trong ống tủy nhờ có vis chốt sẽ chống lại được sự di lệch chồng và di lệch xoay nên tránh được biến chứng liền xương lệch trục và ngắn chi.
Theo Kempf, nhờ có vis chốt mà chỉ định đóng ĐNT được mở rộng trong cả các trường hợp gãy thấp ở đầu dưới hoặc gãy cao ở đầu trên xương chày [45]. Trên lâm sàng, dựa vào vị trí và tính chất của ổ gãy mà chúng tôi có chỉ