2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Trước mổ, bệnh nhân cần được khám toàn thân về lâm sàng và cận lâm sàng, giải thích rõ về cuộc mổ, các nguy cơ và lợi ích mà cuộc mổ đem lại để bệnh nhân yên tâm chờ mổ.
- Làm vệ sinh, tháo bỏ bột (nếu có), kiểm tra lại chi tổn thương. - Tiêm kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân trước mổ 1 giờ.
2.3.2. Chuẩn bị dụng cụ mổ
* Đinh nội tủy
Đinh nội tủy có nhiều số từ số 8 đến số 12. Chiều dài đinh từ 200 đến 420 mm, độ dài mỗi đinh hơn kém nhau 20 mm. Đinh có đầu gần cong 11 độ cách
thiết kế này phù hợp với độ cong sinh lý của xương chày (từ 10 - 110) cũng như
loại đinh ta có thể kết xương cho cả xương đùi và xương chày [42].
Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN [60]
Đinh có hai lỗ ở đầu gần (hình bầu dục) và hai lỗ ở đầu xa (một lỗ hình tròn, một lỗ hình bầu dục). Đầu gần của đinh có ren để lắp cánh tay đòn hình chữ “ T” hay hình chữ “ L” (tay lái để đóng đinh).
Việc lựa chọn độ dài và đường kính đinh được chuẩn bị trước theo cách:
- Xác định đường kính của đinh dựa trên phim Xquang xương chày được chụp theo tiêu chuẩn, chọn nơi ống tuỷ
hẹp nhất (đoạn 1/3G) hoặc dựa vào cách khoan thăm dò ống tuỷ trong phẫu thuật. Chọn đinh có đường kính nhỏ hơn một số so với cỡ khoan thăm dò là vừa.
- Đo độ dài của đinh dựa trên độ dài tuyệt đối của xương chày bên lành. Mốc để đo là: Từ lồi củ trước
xương chày đến trên đỉnh mắt cá trong từ 2 cm đến 3 cm.
* Vis chốt: Được thiết kế đặc biệt để chịu lực, phần thân vis không có ren, chỉ có ren ở 2 đầu vis. Bước ren được thiết kế ngắn và nông, đường kính của
Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy [60]
vis là 4,5 mm, chiều dài vis từ 25 đến 75 mm.
* Khoan điện, bộ dụng cụ mổ kết xương thông thường. Kĩ thuật viên chuẩn bị đinh và bộ dụng cụ đóng đinh (hình 2.15).
2.3.3. Phương pháp vô cảm: Vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống.
2.3.4. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy
* Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân.
- Chân mổ được sát trùng tận bẹn, để tự do trong trường mổ, trải toan vô
Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy [64]
1- Vis chốt 2- T- Handle 3- Mũi khoan nhỏ 4- Ống dẫn đường 5- Rùi Rush
6- Đinh nội tủy 7- Búa
8- Khung 9- Chốt ngang
10- Vis cố định khung 11- Bộ gá lắp đinh.
khuẩn. Dồn máu, garo đùi bằng băng chun.
* Lắp đinh vào khung ngắm, thử chốt ngang đúng vị trí.
Hình 2.16. Cách lắp đinh, thử chốt ngang [60]
* Kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương chày
- Đường vào: Rạch da 5 - 6 cm dọc chính giữa trục của gân bánh chè (giới hạn từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày) [55].
- Bổ đôi gân bánh chè và bộc lộ mặt bên của lồi củ trước xương chày.
Hình 2.17. Vị trí đường rạch da [60]
- Đánh dấu điểm vào ống tuỷ xương chày: Điểm này nằm ở phía trên lồi củ trước xương chày, sau gân bánh chè khoảng 1 cm và ở phần mặt vát của đầu
Thử chốt ngang đúng vị trí
trên xương chày, giữa mâm chày và lồi củ trước xương chày.
- Dùi một lỗ tại điểm vào, hướng dùi từ trên xuống dưới, hơi chếch ra sau. Khi dùi vào sâu khoảng 2 cm thì chuyển hướng dùi song song với mào chày ở đoạn trung tâm để vào ống tuỷ của xương chày mà không dùi qua thành sau xương chày. Giai đoạn này, tay khoan của phẫu thuật viên đi dọc theo ống tuỷ.
Hình 2.19. Dùi ống tủy [60]
- Chỉnh di lệch ổ gãy chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu, cảm giác tay cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Sau khi đầu đinh đã chui vào đúng ống
Hình 2.18. Vị trí vào của đinh [72]
1. Chỏm xương mác. 2. Diện khớp xương chày. 3. Diện trước gai.
Cách chuyển hướng dùi
tuỷ đoạn ngoại vi, tiếp tục đóng đinh xuống cho tới khi đầu gần của đinh ngang mức với xương chày tại điểm đóng.
- Tiến hành lắp bộ gá ngoài để bắt chốt ngang. Vis chốt được bắt theo hướng từ mặt trong xương chày ra mặt ngoài.
Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm [60]
Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang [60]
Qua bộ dụng cụ chuyên dụng để bắt vis chốt này, tiến hành khoan ống dẫn đường qua lỗ của đinh, chọn vis đủ dài, bắt chốt đầu ngoại vi và đầu trung tâm.
Lắp bộ gá ngoài
Số lượng vis chốt tùy thuộc vào hình thái và tính chất ổ gãy, độ vững của ổ gãy sau khi đóng đinh mà chúng tôi quyết định bắt một vis, hai vis hay ba vis. + Bắt vis chốt cả hai đầu ngoại vi và trung tâm, thường dùng cho những trường hợp gãy không vững (gãy chéo vát, gãy có mảnh rời).
+ Chỉ bắt vis chốt ở đầu ngoại vi được áp dụng cho những trường hợp gãy vững (gãy ngang, gãy đơn giản, gãy chéo vát ngắn)
- Tháo bộ gá ngoài, kiểm tra lại độ vững của xương và biên độ vận động của khớp gối, cổ chân.
- Duỗi gối và đóng vết mổ.
2.3.5. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật [41], [49]
* Từ 1 3 ngày sau mổ (bệnh nhân tập trên giường tư thế nằm)
- Tập co cơ tĩnh: các nhóm cơ đùi, cẳng chân, bàn ngón chân hai bên.
- Vận động thụ động, chủ động có trợ giúp và chủ động các khớp háng, gối, cổ chân. Ngày tập 3 - 4 lần, 15 phút/lần.
-Kê cao chân phẫu thuật, tư thế trung gian (mũi chân chỉ lên trời).Sau mổ
24h có thể cho bệnh nhân ngồi dậy.
- Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân có thể tập đứng tập đi lại, với hai nạng
nách. Tập dồn trọng lượng dần lên chân phẫu thuật khoảng 25% trọng lượng cơ thể, khi bệnh nhân cảm thấy đau phải ngừng lại.
- Tiếp tục tập các bài tập: co cơ tĩnh, vận động các khớp ở tư thế nằm, ngồi.
* Từ 1 4 tuần sau mổ
- Tập vận động các khớp chủ động, có sức cản các khớp hai chân nhằm
tăng cường sức mạnh cơ.
với điều kiện không đau.
- Tập các khớp: háng, gối, cổ chân theo tầm vận động khớp tăng dần.
- Có thể kết hợp điều trị vật lý trị liệu.
* Từ 4 8 tuần sau mổ (vẫn đi nạng nách)
- Tập vận động các khớp như trên, tập tăng dần sức cơ các nhóm cơ.
- Đến tuần thứ 6: bỏ một nạng, có thể tập tỳ 100% trọng lượng lên chân phẫu thuật.
- Kết hợp thêm các dụng cụ: đạp xe đạp tại chỗ, đi bộ, lên xuống cầu thang.