1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.6.1.1. Phương pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bohler (1929), Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kín TXC.
Nắn chỉnh kín sau đó bó bột rạch dọc, sau 7 - 15 ngày làm bột đùi cẳng bàn chân để 10 - 12 tuần, cho bệnh nhân tỳ nén sớm [1]. Sarmiento cải tiến bột ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định [70].
Chỉ định của phương pháp này là các gãy kín TXC không di lệch hoặc ít di lệch (< 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa hai đầu gãy), không có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch có thể nắn chỉnh dễ dàng.
Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, dễ lỏng bột và di lệch thứ phát. Hơn nữa, do phải bất động bột trong thời gian dài (từ 3 - 4 tháng) nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện tích cực mới phục hồi được chức năng [27].
1.6.1.2. Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng chèn ép khoang. Bohler chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễn biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim Xquang [70].
Tuy vậy, trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2 - 3 tuần. Hơn nữa, sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài và như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.6.2.1. Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài
Phương pháp cố định ngoài có ưu điểm là tổn thương do phẫu thuật ít hơn vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắp khung cố định ngoài hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó bảo tồn tối đa được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy. Đặc biệt, phương pháp cố định ngoài không đưa kim loại vào ổ gãy nên hạn chế được nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy và thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình che phủ ổ gãy xương hở. Hơn nữa, với phương pháp cố định ngoài sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén ép theo dọc trục xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…).
Nhược điểm của cố định ngoài là: khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cố định dài, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, cong đinh gây di lệch thứ phát, bàn chân thuổng hoặc chậm liền xương, khớp giả. Chính vì vậy mà chỉ định kết xương bằng cố định ngoài trong gãy kín TXC là những trường hợp gãy có phần mềm bị đụng giập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm
bảo an toàn [2], [20].
1.6.2.2. Phương pháp kết xương nẹp vis
Đây là phương pháp vẫn còn được áp dụng tương đối phổ biến. Nó được chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D và gãy nhiều mảnh ở xương dài.
- Ưu điểm: nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp.
- Nhược điểm:
+ Chỉ áp dụng trong gãy kín hoặc gãy hở độ I, II (theo phân loại của Gustilo) đến trước 6 giờ. Những trường hợp gãy kín mà tình trạng phần mềm không tốt thì không nên sử dụng phương pháp này.
+ Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương ở màng xương, lấy hết khối máu tụ là nguyên liệu tham gia hình thành khối can xương nguyên thuỷ, hơn nữa do trong phẫu thuật làm bầm giập thêm tổ chức phần mềm và mạch tăng sinh dưới nẹp dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy.
+ Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vis không phải ít gặp trong thực tế ở nhiều cơ sở điều trị.
+ Bệnh nhân phải mổ lấy nẹp một lần nữa [33], [36].
1.6.2.3. Phương pháp đóng đinh nội tuỷ
* Lịch sử phương pháp mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ - Trên thế giới [45], [46], [68], [73]
Năm 1907, Albin Lambotte là người đầu tiên KHX bằng cách dùng một đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xương đòn, 6 năm sau ông viết cuốn sách giới thiệu phương pháp trên.
Năm 1940, Gerhend Kuntscher báo cáo phương pháp dùng đinh nội tuỷ chữ V điều trị gãy thân xương dài tại Berlin. Từ năm 1950, Kuntscher đưa ra phương pháp đóng đinh nội tuỷ sau khi doa ống tuỷ nhằm tăng sự tiếp xúc giữa
đinh và ống tuỷ đồng thời giảm sự di lệch xoay thứ phát và di lệch chồng trong những trường hợp gãy không vững nhưng thực tế lại làm cho di lệch xoay tăng lên.
Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt [68]
Với sự tiến bộ về công nghệ trong vật lý quang học, năm 1950 kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ kín dưới sự hướng dẫn của màn tăng ánh sáng thành công đã mở ra một giai đoạn mới cho sự phát triển các kỹ thuật KHX. Mãi đến năm 1960, phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được Kuntscher đưa ra và đến năm 1972 được cải tiến bởi Klemm và Schellma đã khắc phục được những nhược điểm trên.
Sau đó phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được phát triển rộng rãi ở Châu Âu và Bắc Mỹ. Các mẫu đinh khác nhau được cải tiến ra đời khắc phục dần những nhược điểm của đinh nội tuỷ như: Đinh Ender, đinh Hansen - Street hình thoi, đinh Schneider, đinh có rãnh Simond cải thiện tình trạng xoay, đinh Huckstep (1975) hình vuông khỏe. Tuy nhiên, đinh Kuntscher vẫn chiếm được ưu thế phổ biến nhất.
Đến năm 1975, đinh nội tuỷ có chốt được Kemf và Grosse thực hiện nhằm hạn chế nhiều nhược điểm của đinh nội tuỷ trước đó. Từ năm 1986, phương
Tư thế bệnh nhân
Đường rạch da
pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang được phát triển và áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
- Tình hình nghiên cứu trong nước
Đóng đinh nội tuỷ được Đặng Kim Châu thực hiện đầu tiên trong những năm 60 cho gãy kín thân xương đùi. Năm 1995, Ngô Bảo Khang báo cáo 74 trường hợp đóng đinh kín không có chốt cho xương đùi và xương chày.
Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Saint Paul áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang điều trị gãy thân xương chày từ năm 1996. Đến năm 1999 khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang với đinh SIGN và Howmedica.
Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành đóng đinh nội tủy từ năm 2000 sử dụng đinh SIGN.
Năm 2006, Lê Minh Hoan nghiên cứu trên 62 bệnh nhân gãy thân hai xương cẳng chân được mổ đóng đinh SIGN tại Bệnh viện Trung ương Huế thì 95,6% đạt kết quả rất tốt và tốt, 4,4% trung bình và kém [9].
Nguyễn Hạnh Quang (2007) nghiên cứu phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang bằng đinh Kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị gãy thân xương chày đạt kết quả tốt và rất tốt cao, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ phục hồi chức năng ở mức trung bình [25].
Từ tháng 1/2009 đến tháng 1/2010, tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, Nguyễn Thành Tấn đã điều trị cho 50 trường hợp gãy kín, gãy hở độ I và II TXC bằng đinh SIGN. Kết quả là 100% liền vết mổ kỳ đầu, 2 ca nhiễm trùng nông gặp trong gãy hở, 98% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt, 2% trung bình và kém [29].
Hiện nay, kỹ thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Tuy
nhiên, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và kết quả phục hồi chức năng trung bình, kém [9], [12], [13]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khẳng định những ưu, nhược điểm của phương pháp này.
* Nguyên lý chung của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy [45], [68], [73]
- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên hai đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại, chính vì vậy nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu cầu trước nhất.
- Việc nắn chỉnh ổ gãy khác với phẫu thuật mở là phải thực hiện gián tiếp. Do không trực tiếp mở vào ổ gãy nên việc quan sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu để nắn chỉnh.
- Đinh nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:
+ Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự tiếp xúc của xương gãy vào nhau tạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương.
+ Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi cần thiết.
+ Bệnh nhân phải được chụp Xquang trước mổ để chọn đinh có chiều dài và đường kính phù hợp với ống tuỷ.
+ Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh được thuận lợi. + Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ.
+ Đầy đủ các trang thiết bị cần thiết và tuyệt đối vô khuẩn, đây vấn đề then chốt có tính chất quyết định thành công của cuộc phẫu thuật.
- Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại hai quan điểm khác nhau: + Quan điểm không doa ống tuỷ với lý lẽ không phá huỷ thêm mạch nội tuỷ để giúp xương liền nhanh và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ. Nhưng vì không doa ống tủy nên không xác định được độ rộng của ống tuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp. Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ở ổ gãy không vững, dễ đi lệch sang
bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp giả, nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh.
+ Quan điểm đóng đinh có doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương chày không to đều từ trên xuống dưới, khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn được kích cỡ thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt đinh.
- Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của đóng đinh nội tuỷ được mở rộng hơn trong điều trị gãy thân xương chày: gãy cả ở 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy phức tạp nhiều mảnh và giập nát. Đây chính là ưu điểm nổi bật của đóng đinh nội tuỷ có chốt.
* Chỉ định và chống chỉ định đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy [60], [64]
- Chỉ định:
+ Loại gãy: gãy kín xương chày và gãy hở độ I (theo phân loại của Gustilo) sau khi đã điều trị kháng sinh 3 - 5 ngày.
+ Vị trí của ổ gãy: vị trí gãy thân xương chày được chỉ định mổ đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang là dưới khớp gối 7 cm và trên khớp cổ chân 4 cm.
- Chống chỉ định: gãy hở nhiễm trùng.
* Ưu điểm của phương pháp mổ KHX không mở ổ gãy
- Do không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ để đưa đinh và vis chốt vào nên hạn chế thương tổn thêm da, phần mềm và hạn chế nhiễm trùng.
- Do không bóc tách phần mềm và màng xương nên không làm tổn thương thêm sự nuôi dưỡng của xương, tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh. Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn. Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng và thuận tiện. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy không mở
ổ gãy cho phép lắng đọng can xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp có mở ổ gãy.
- Ít mất máu, giảm tỷ lệ không liền xương, giảm tỷ lệ gãy xương lại và nhiễm trùng.
- Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém (do bị thương tổn nhiều) mà phương pháp mở ở gãy kinh điển không áp dụng được.
- Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt cho phép người bệnh tập vận động sớm hơn các phương pháp điều trị khác nhờ hệ thống đinh và các chốt có độ vững chắc cao.
Như vậy, phương pháp điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt, không mở ổ gãy là một phương pháp can thiệp ít xâm lấn có nhiều
ưu việt. Trước hết, đây là hình thức bất động đàn hồi, phương thức liền xương
gián tiếp có can dư bắc cầu do vậy đẩy nhanh quá trình liền xương. Sau phẫu thuật bệnh nhân được tập vận động sớm.
Ngoài ra, phương thức đóng kín can thiệp tối thiểu lên mô mềm làm cho cấu trúc giải phẫu không ảnh hưởng nhiều, mức độ sẹo dính và co rút tổ chức
xung quanh không đáng kể nên khả năng phục hồi cơ năng chi gãy về trạng thái ban đầu rất tốt.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU