Một số tác giả trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứu về VGBMT: Nồng độ HBV- DNA, kiểu gen, các dạng đột biến… là một trong những nội dung nghiên cứu được nhiều nhà khoa học, các Bác sỹ lâm sàng quan tâm. Giúp cho chẩn đốn, tiên lượng, phịng bệnh, giải thích được lý do tại sao cĩ trường hợp khơng cĩ triệu chứng lâm sàng rầm rộ, các chỉ số ALT, HBV- DNA khơng cao mà vẫn gây UTBMTBG [25], hoặc nồng độ HBV- DNA cao là yếu tố nguy cơ bị ung thư gan [10 ]. Nhiều bệnh nhân VGBMT bị đột biến ở vùng PC hoặc CP, khơng sản xuất được HBeAg nhưng virus vẫn cĩ khả năng sao chép. Các thể đột biến này cĩ HBeAg (-) và thường liên quan đến mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh gan như xơ gan, UTBMTBG. Theo tác giả Lê Cẩm Tú [25] nghiên cứu bệnh nhân VGBMT cĩ 46/120 bệnh nhân HBeAg (-) tỷ lệ đột biến ở vùng PC: 19,6% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên 4 lần (OR =4,62, p< 0,05) và UTBMTBG: 35,7% làm tăng nguy cơ xơ gan lên 10 lần. Đột biến vùng CP tăng nguy cơ xơ gan: 30,4%, UTBMTBG: 52,4% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên 5 lần, làm tăng nguy cơ xơ gan lên 13 lần. Đột biến PC liên quan đến kiểu gen B cịn đột biến CP liên quan đến kiểu gen C. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cũng thấy rằng đột biến PC/BCP làm ảnh hưởng tới tổng hợp HBeAg, tỷ lệ đột biến cao (57,9%) ở nhĩm bệnh nhân cĩ HBeAg (-). Đột biến PC G1896A cĩ thể ức chế quá trình nhân lên của virus, tải lượng HBV- DNA ở bệnh nhân cĩ đột biến thấp hơn chủng tự nhiên. Ảnh hưởng của các đột biến này tới biểu hiện lâm sàng, tiến triển của BVGMT [6]. Trong nghiên cứu của Bùi Hữu Hồng cĩ tới 99% bệnh nhân UTBMTBG và 94% bệnh nhân xơ gan cĩ HBeAg (-) và cĩ tới 82% ở nhĩm UTBMTBG và 68% ở nhĩm xơ gan vẫn cĩ HBV- DNA (+) [10].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- 45 bệnh nhân được chẩn đốn viêm gan B mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhĩm bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải được chẩn đốn xác định là viêm gan B mạn tính cĩ HBeAg (+) hoặc HBeAg (-). Dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL- 2008) 62.
.Viêm gan virus B mạn tính HBeAg(+)
- HBsAg dương tính > 6 tháng - Nồng độ HBV- DNA > 105
- Nồng độ ALT > 2 lần bình thường
. Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (-)
- HBsAg âm tính > 6 tháng. - Nồng độ HBV- DNA > 104
- Nồng độ ALT > 2 lần bình thường
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Loại trừ các bệnh nhân cĩ đặc điểm sau: - Bệnh nhân < 17 tuổi.
- Bệnh nhân là phụ nữ cĩ thai.
- Bệnh nhân đồng nhiễm: HCV, HIV
- Bệnh nhân cĩ kết hợp các nguyên nhân khác: viêm gan do rượu, viêm gan do thuốc, do hố chất, viêm gan tự miễn
- Bệnh nhân đang mắc bệnh kết hợp như: sốt rét, đái tháo đường, viêm đường mật,...
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
. Địa điểm
+ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Khoa Truyền nhiễm
Khoa Tiêu hĩa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng.
+ Bộ mơn vi sinh Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: Phịng xét nghiệm sinh học phân tử.
+ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Khoa miễn dịch.
. Thời gian: từ 01/05/2014 đến hết 01/ 3/2015
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứumơ tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp với hồi cứu.
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được đăng ký theo một mẫu thống nhất - So sánh giữa hai nhĩm bệnh nhân cĩ HBeAg (+) và nhĩm bệnh nhân cĩ HBeAg (-), từ đĩ tìm ra đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VGBMT cĩ HBeAg (+) và HBeAg (-).
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu cĩ chủ đích: các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.
- Cỡ mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân cĩ đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
Nhưng trong quá trình thu thập chúng tơi chỉ chọn được 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho vào nghiên cứu và chia nhĩm.
Nhĩm 1: Bệnh nhân VGBMT cĩ HBeAg (+) n=24
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
- Thơng tin chung
-Tuổi
- Giới
- Địa chỉ.
- Thời gian phát hiện bệnh
- Triệu chứng lâm sàng Cơ năng
Mệt mỏi
Chán ăn, sợ mỡ
Buồn nơn, nơn
Rối loại tiêu hĩa: đi ngồi phân táo lỏng thất thường, cĩ lúc phân bạc mầu
Sốt
Đau tức hạ sườn phải
Nước tiểu sẫm mầu
Ngủ kém Thực thể Vàng da, vàng mắt Gan to Lách to Tuần hồn bàng hệ Sao mạch Bàn tay son
Xuất huyết: Vị trí xuất huyết - Xuất huyết dưới da
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng - Xuất huyết phủ tạng
Cổ trướng
Phù chân
- Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm: ALT, AST
Bilirubin (TP)
Albumin
Protein
Prothrombin
APTT
Cơng thức máu (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu)
Siêu âm gan, lách
Nội soi dạ dày, thực quản
Các markers HBV
HBsAg
HBeAg
HBV- DNA
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Chỉ thu thập những bệnh nhân cĩ đặc điểm lâm sàng rõ của bệnh.
- Các thơng tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thu thập qua quá trình khám, hỏi bệnh, qua các kết quả xét nghiệm được chỉ định và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
* Được chẩn đốn xác định là viêm gan B mạn tính cĩ HBeAg (+) hoặc HBeAg (-).
Đặc điểm 01điểm 02 điểm 03 điểm
Hội chứng não gan Khơng cĩ Lẫn lộn Hơn mê Cổ chướng Khơng cĩ Ít Trung bình Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 35 35 - 50 > 50
Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 -35 < 28 Tỷ lệ Prothrombin (%) > 50 40 - 50 < 40 Child A: 5 - 6 điểm.
Child B: 7 - 9 điểm. Child C: 10 - 15 điểm.
* Tiêu chuẩn chẩn đốn xơ gan
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: cĩ đủ 2 hội chứng [24] * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Cổ trướng tự do, dịch thấm - Lách to
- Tuần hồn bàng hệ cửa chủ.
- Giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch phình vị - Siêu âm: giãn tĩnh mạch cửa (đường kính ≥ 13 mm)
* Hội chứng suy chức năng gan
- Lâm sàng: tồn trạng suy giảm, mệt mỏi, ăn kém, ăn chậm tiêu, cĩ thể cĩ vàng da, sao mạch, bàn tay son, phù hai chân, cĩ thể cĩ xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam... do rối loạn đơng máu.
- Xét nghiệm: protein huyết thanh giảm, albumin giảm <35g/l, tỉ lệ A/G đảo ngược, tỉ lệ prothrombin <70%, bilirubin tồn phần > 17 µmol/l.
- Hỏi bệnh: thơng tin được khai thác từ bệnh nhân
Đặc điểm chung
+ Địa chỉ: chia nhĩm -Thành thị - Nơng thơn
+ Thời gian từ khi phát hiện bệnh chia nhĩm
- 6 tháng - 1 năm - > 1 năm - 5 năm - > 5 năm
* Triệu chứng lâm sàng
- Thăm khám lâm sàng: Phối hợp cùng với các Bác sỹ tại các khoa Truyền Nhiễm, Nội Tiêu Hĩa – Tiết niệu – Huyết học lâm sàng phát hiện các triệu chứng cơ năng, tồn thân, thực thể.
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Các xét nghiệm sau được làm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (khoa huyết học, sinh hĩa, thăm dị chức năng)
- Huyết học - Sinh hĩa
- Yếu tố đơng máu - HBsAg
- Siêu âm - Nội soi Đánh giá:
ALT, AST
+ Ngưỡng bình thường: ALT ≤ 40 UI/L, AST ≤ 37 UI/L + Tăng trên 2 lầ n ( bệnh lý)
ALT >80 UI/l, AST >74 UI/l 54. Bilirubin tồn phần(TP) trong huyết thanh:
- Bình thường <17mol/l. - Tăng >17mol/l ( bệnh lý)
Protein huyết thanh:
- Bình thường 60-85 g/l - Giảm < 60 g/l ( bệnh lý)
Albumin huyết tương:
- Bình thường 35- 50g/l - Giảm < 30 g/l (bệnh lý)
Thời gian Prothrombin: (PT)
PT được sử dụng để thăm dị các yếu tố của quá trình đơng máu ngoại sinh (các yếu tố II, V, VII, X)
PT bình thường 10-14 giây tương ứng với tỷ lệ Prothrombin = 70 - 140% - Giảm: < 70% (bệnh lý)
Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hố
Thromboplastin time = APTT (thời gian Cephalin kaolin)
APTT bình thường là 30- 40giây. APTT được coi là kéo dài khi số này lớn hơn so với chứng 8-10 giây (bệnh lý)
Cơng thứ c máu:
+ Hờ ng cầ u: Bình thường 3,9 - 5,8 T/L, Giảm < 3,9 T/L (bệnh lý) + Bạch cầu: Bình thường 4,0 - 10,0 G/l, Tăng >10,0 G/l (bệnh lý) + Tiểu cầ u: Bình thường 150 - 450 G/L, Giảm <150 G/L (bệnh lý)
HBsAg
- Kỹ thuật miễn dịch: ELISA
Lấy máu tĩnh mạch lúc đĩi sử dụng bộ kit của Pharmatech (USA) kết quả được xử lý trên máy Titertek Multiscann mec/340 Quantum được tiến hành tại khoa huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Siêu âm gan, lách: hãng sản xuất Siemens G20 - Đức.
Thực hiện tại khoa thăm dị chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Bệnh nhân nhịn ăn trước khi siêu âm ít nhất 8 giờ.
Nhận biết: kích thước, tính chất nhu mơ gan, bờ gan. Đường mật trong, ngồi gan. Đo tĩnh mạch cửa, ống mật chủ, kích thước lách, dịch cổ trướng. Phát hiện khối u trong gan. Siêu âm giúp cho chẩn đốn xác định xơ gan.
Đánh giá
- Mật độ nhu mơ gan: đồng nhất (bình thường) hay khơng đồng nhất (bệnh lý - VGBMT)
- Lách kích thước to (bệnh lý) hay (bình thường)
Nội soi thực quản, dạ dày: hãng sản xuất Pentax 150 - Nhật Bản. Được tiến hành tại khoa Thăm dị chức năng thực hiện để xác định và đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị và các tổn thương khác. Giúp xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa để chẩn đốn xác định xơ gan.
Đánh giá tĩnh mạch thực quản:
Kích thước bình thường hay giãn (bệnh lý)
HBeAg : Kỹ thuật miễn dịch ELISA - thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: khoa miễn dịch
Máy chạy HBeAg bằng xét nghiệm bán tự động, hĩa chất của hãng GBC hoặc Dialab. Máy bán tự động gồm máy ủ, máy rửa, máy đọc mật độ quang và phần mềm tính tốn. Dàn máy bán tự động hãng Bio-Tek của Mỹ.
- Sinh phẩm EASE BN- 96 (TMB) GBC HBeAg & Anti-HBe-EIA
- Nguyên lý kỹ thuật: Kỹ thuật được tiến hành theo nguyên lý bánh kẹp “Sandwich principle”: Các giếng nhựa đã phủ Anti-HBe + HBeAg (trong mẫu) + Anti-HBe. HPRO Sandwich complex + TMB Solution mầu xanh nhạt đến màu xanh.
- Đọc kết quả trong vịng 15 phút ở bước sĩng 450/650 nm trên máy Reader. * Kỹ thuật cĩ giá trị khi:
- Mật độ quang trung bình chứng dương PCx phải 0,4 - Giá trị PCx - NCx phải 0,3
* Giá trị ngưỡng = NCx +0,06 (khoảng làm lại ± 10% giá trị ngưỡng) * Nhận định kết quả: Theo chỉ số COV (ODs - Cut - off value)
- Các mẫu bệnh phẩm cĩ mật độ quang nhỏ hơn giá trị ngưỡng được đọc là âm tính với HBeAg.
- Các mẫu bệnh phẩm cĩ mật độ quang lớn hơn giá trị ngưỡng được đọc là dương tính với HBeAg.
- Các mẫu bệnh phẩm cĩ mật độ quang nằm trong khoảng ± 10% giá trị ngưỡng phải làm lại
+ Kỹ thuật Real-time PCR cặp với Primer: đếm tải lượng HBV- AND (Nồng độ HBV - DNA) được xác định bằng máy chạy Real - time PCR realplex hãng sản xuất Eppendorf (Đức). Tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phịng xét nghiệm sinh học phân tử bộ mơn Vi sinh.
Đơn vị tính là logcopies. Sinh phẩm:
- Bộ kít tách chiết DNA (phenol/CHCL3) - Bộ kít định lượng HBV
- Kỹ thuật: Real - time PCR
Ngưỡng phát hiện: 3.102 copies/ml (Đơn vị tính là logcopies) được chia ra 4 mức:
- HBV- DNA 0 < 102 copies/ml: virus hoạt động mức độ thấp.
- HBV- DNA >102 - 105 copies/ml: virus hoạt động mức độ trung bình. - HBV- DNA >105 - 107 copies/ml: virus hoạt động mức độ cao.
- HBV- DNA > 107 copies/ml: virus hoạt động mức độ rất cao
2.4. Vật liệu nghiên cứu
- Dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế...
2.5. Xử lý số liệu
Sớ liệu được xử lý bằng thuật tốn thống kê y học thơng thường trên phần mề m SPSS 18.0.
- Tỷ lệ % , tính số trung bình (M), độ lệch chuẩn (SD)
- So sánh 2 số trung bình bằng thuật tốn Paired - Sample T test - So sánh hai số trung bình dùng thuật tốn Chi - square test, Fiesher Giá tri ̣ p <0,05 được xác đi ̣nh là mức khác biệt có ý nghĩa thớ ng kê.
Hệ số tương quan r của 2 biến x và y dựa trên n cặp giá trị (x i , yi) được đánh giá:
r ≥ 0,7 : liên quan rất chặt chẽ 0,5 ≤ r < 0,7 : liên quan khá chặt chẽ 0,3 ≤ r < 0,5 : liên quan mức độ vừa
r < 0,3 : liên quan mức độ ít
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Việc tiến hành nghiên cứu cĩ xin phép và được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Các thơng tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều trị, phịng bệnh, nâng cao sức khỏe cho nhân dân.
- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu. Mọi thơng tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.
Trong quá trình nghiên cứu, đối tượng cĩ quyền bỏ cuộc nếu khơng muốn tham gia tiếp.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
HBeAg (+)
HBeAg (-)
Bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Chia nhĩm dựa vào
HBeAg Định lượng HBV- DNA
Mối liên quan giữa HBV-DNA với một số chỉ số
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhĩm nghiên cứu. nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm chung của hai nhĩm nghiên cứu
46.7
53.3 HBeAg (+) HBeAg (-)
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhĩm của bệnh VGBMT
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh nhĩm HBeAg (-): 46,7% chiếm tỷ lệ ít hơn nhĩm HBeAg (+)
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhĩm
Tuổi HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) Chung( n=45) p Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) >17- 30 5 20,8 5 23,8 10 22,0 > 0,05 >30 - 50 13 54,2 4 19,1 17 38,0 < 0,05 > 50 6 25,0 12 57,1 18 40,0 < 0,05 Trung bình 39,3 ± 13,6 48,4 ± 16,6 43,6 ± 15,6 < 0,05 Nhận xét:
20.8 23.8 54.2 19.1 25 57.1 0 10 20 30 40 50 60
< 30 tuổi 30 - 50 tuổi > 50 tuổi
HBeAg(+) HBeAg(-)
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi của bệnh VGBMT Nhận xét:
Nhĩm HBeAg (-) nhĩm tuổi gặp nhiều nhất: > 50 tuổi (57,1%): nhĩm HBeAg (+): 30- 50 tuổi (54,2%). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa hai nhĩm với p < 0,05
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới của hai nhĩm
Giới HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) p
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 17 70,8 15 71,4 > 0,05 Nữ 7 29,2 6 28,6 Tổng 24 100,0 21 100,0 Nhận xét:
NhĩmHBeAg (-): Tỷ lệ nam giới: 71,4% chiếm nhiều hơn nhĩm HBeAg (+). Nhĩm HBeAg (+) tỷ lệ nữ 29,2% chiếm nhiều hơn nhĩm HBeAg (-). Sự khác biệt khơng ý nghĩa thống kê giữa giới nam, nữ của hai nhĩm khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
36
54
Thành thị Nơng thơn