Đặc điểm cận lâm sàng

Nguyên nhân gây ra thiếu máu ở bê ̣nh nhân của nhĩm chúng tơi có thể do xuất huyết tiêu hóa, tăng áp lực tĩnh ma ̣ch cửa, giảm prothrombin và giảm tiểu cầ u, giảm sản xuất hờ ng cầu do xơ gan. Số lượng hồng cầu < 3,9 T/L nhĩm HBeAg (-) chiếm tỷ lệ nhiều hơn. Giá trị trung bình hồng cầu nhĩm HBeAg(+) lớn hơn HBeAg (-). Nghiên cứu này của chúng tơi phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Kim Chính. Sự khác biệt ở hai nhĩm nghiên cứu khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [4].

Số lượng bạch cầu < 4 (G/L) nhận thấy nhĩm HBeAg (+) thấp hơn nhĩm HBeAg (-). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị trung bình bạch cầu ở nhĩm HBeAg (+) lớn hơn nhĩm HBeAg (-). Chứng tỏ cũng tiềm ẩn tình trạng nhiễm virus tiềm tàng từ lâu mà khơng được điều trị. Tỷ lệ bạch cầu giảm cũng là hậu quả của VGBMT. [22].

Nghiên cứu này cho kết quả gần tương đương với Nguyễn Thị Kim Chính [4]. Tuy nhiên theo Đinh Đức Thắng tác giả so sánh thêm tỷ lệ lymphocyte < 20%, Nhĩm HBeAg (+): (12,50%), HBeAg(-): (11,30%). Số lượng lymphocyte trung bình nhĩm HBeAg(+): 2,04 ± 0,78G/L, nhĩm

HBeAg(-): 1,88 ± 0,52 G/L. Tổn thương viêm khoảng cửa, khoảng cửa giãn rộng, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là tế bào lymphocyte và bào tương, viêm và hoại tử kiểu cầu nối. [21]. Giá trị bạch cầu Neutrophil ở HBeAg (+) cao hơn ở HBeAg(-) [22].

Số lượng tiểu cầ u giảm ở bê ̣nh nhân VGBMT bao gờ m cả tăng phá hủy tiểu cầ u do tình tra ̣ng xơ gan, cường lách và giảm sinh tiểu cầu do giảm thrombopoetin là chất cĩ tác dụng kích thích tế bào tiền thân định hướng sinh tiểu cầu gặp trong tởn thương viêm hoại tử tế bào gan ma ̣n tính. Tăng tập trung tiểu cầu trong lách, tăng phá huỷ tiểu cầu do yếu tố miễn dịch hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng thiếu dinh dưỡng, thiếu acid folic, đơng máu nội quản rải rác cũng là nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu. Bệnh nhân cĩ tiểu cầu < 100 G/L nhĩm HBeAg (+): 12,5%, 38,1% nhĩm HBeAg (-). Kết quả này cũng gần phù hợp với Đinh Đức thắng [22]. Nhĩm HBeAg (+): 10,0%, nhĩm HBeAg (-): 42,50%. Giá trị trung bình tiểu cầu ở nhĩm HBeAg (+) lớn hơn nhĩm HBeAg (-). Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ sự khác biệt về giảm tiểu cầu ở 2 nhĩm nghiên cứu với p < 0,05. Theo tác giả Đồn Thị Thúy Hồng ở bệnh nhân đã cĩ xơ gan số lượng tiểu cầu trung bình ở nhĩm HBeAg (+): (87,7 ± 50,9), nhĩm HBeAg (-): (64,0 ± 22,9) [12]. So với nghiên cứu của chúng tơi thì tiểu cầu giảm nhiều do bệnh nhân của chúng tơi khơng phải hồn tồn là xơ gan. Xét nghiê ̣m tiểu cầu là mơ ̣t chỉ sớ tiê ̣n lợi và có giá tri ̣ trong sàng lo ̣c những bê ̣nh nhân có nguy cơ cao ung thư gan nguyên phát trong cơ ̣ng đờ ng [65].

Nờ ng đợ AST và ALT phản ánh mức đơ ̣ hủy hoa ̣i tế bào gan. Chỉ số AST ≥ 74 (U/l) ở bệnh nhân ở nhĩm HBeAg (+): 45,8%, nhĩm HBeAg (-): 81,0%. Giá trị trung bình của hai nhĩm lần lượt: HBeAg(+): 165,4 ± 208,5 (U/l), HBeAg (-): 297,5 ± 243,6 (U/l). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ giá trị trung bình AST thấp hơn

của Đinh Đức Thắng. Nhĩm HBeAg (+): 443,0 ± 579,93 (U/l), nhĩm HBeAg (-): 557,96 ± 878,32(U/l) [22]. Tỷ lệ tăng cao cĩ thể đang đợt cấp tính hoặc khơng được dùng thuốc kháng virus. Theo Phạm Thị Lệ Hoa số bệnh nhân cĩ xơ gan: 42/49, giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (+): 367(64 - 1165) (U/l), nhĩm HBeAg (-): 275 (22- 1120) (U/l) [9]. Cĩ thể nhĩm bệnh nhân trên được theo dõi thường xuyên AST.

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy hầu hết là tăng chỉ số ALT [2], [5]. Là dấu hiê ̣u có tởn thương viêm hoa ̣i tử gan và dự báo nguy cơ tiến triển của xơ gan. ALT đă ̣c hiê ̣u hơn với các tởn thương gan và là mơ ̣t chỉ sớ tiện lợi trên lâm sàng để theo dõi tiến triển của VGBMT. Theo Phạm Thị Lệ Hoa giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (+): 256 (55 -1886) (U/l), nhĩm HBeAg (-): 257 (17- 1228) (U/l) [9]. Cĩ thể nhĩm bệnh nhân trên cũng được theo dõi thường xuyên ALT.

So sánh với kết quả ALT của chúng tơi thấy tăng cao hơn. Tỷ lệ ALT >80 (U/l) nhĩm HBeAg (+): 41,7%, nhĩm HBeAg (-): 76,2%. Giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (+) là 227,2 ± 285,8 (U/l), nhĩm HBeAg (-) 403,2 ± 326,8 (U/l). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhưng theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chính sau ở 3 lần kiểm tra xét nghiệm gần tương đương giữa hai nhĩm nghiên cứu. Kết quả lần 3 nồng độ ALT cĩ giá trị trung bình nhĩm HBeAg (+): 123,2 ± 107,2(U/l), nhĩm HBeAg (-): 121,1 ± 105,9(U/l). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [4]. Nồng độ ALT cũng khơng tăng nhiều trong nghiên cứu của Đinh Đức Thắng [22]. Nhiều nghiên cứ u cho thấy ngay cả những bê ̣nh nhân VGBMT có tăng ALT ở mức đơ ̣ nhe ̣ (≤ 1,5 lần ngưỡng bình thường) cũng có tởn thương gan hoạt đơ ̣ng khi sinh thiết. Do vâ ̣y, Hiê ̣p Hơ ̣i Nghiên Cứu Bê ̣nh Gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáo nên theo dõi men gan 3- 6 tháng và sinh thiết gan ở những bê ̣nh nhân trên 40 tuởi để quyết đi ̣nh viê ̣c dùng thuớc kháng virus [62].

Bilirubin là một triệu chứng thường gặp và cĩ giá trị tiên lượng bệnh. Là hậu của của tắc mật. Nghiên cứu của chúng tơi thấy cĩ tăng Bilirubin tồn phần. Nhĩm bệnh nhân HBeAg (+) tỷ lệ Bilirubin ≥17mol/l: 70,9%, nhĩm HBeAg (-): 38,1%. Giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (+) thấp hơn nhĩm HBeAg (-). Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của Đinh Đức Thắng là tương đương nhau ở mức 17- 34 mol/l [22]. Kết quả cho thấy ở nhĩm HBeAg (+): 40% , nhĩm HBeAg (-): 30%. Giá trị BillirubinTp trung bình của chúng tơi thấp hơn so với một số tác giả khác. Theo Nguyễn Thị Kim Chính trong cả 3 đợt kiểm tra đều ở mức cao. Cĩ lẽ đang trong đợt tiến triển nặng của bệnh nhân viêm gan B mạn hoạt động [4]. Như vậy bệnh nhân tăng cao bilirubin ở cả hai nhĩm HBeAg. Giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (-): 192,2 ± 145, nhĩm HBeAg (+) 108,5 ± 76,9 (đợt 2). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p <0,05 [4]

Nồng độ Protein giảm nhẹ ở 2 nhĩm nghiên cứu của chúng tơi, nhĩm HBeAg(+) cĩ 14/24 bệnh nhân (58,3%), nhĩm cĩ HBeAg(-) cĩ 7/21 bệnh nhân (33,3%). Nồng độ trung bình nhĩm HBeAg (-) lớn hơn nhĩm HBeAg(+). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này ở nghiên cứu của Đinh Đức Thắng tương đương ở hai nhĩm HBeAg (+): (72,75,9 ± 7,36) g/l, nhĩm HBeAg (-): (71,92 ± 7,64) g/l [22]

Nồng độ Albumin huyết tương giảm là hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân cĩ xơ gan gây phù và cổ chướng [9]. Tỷ lệ này rõ rệt ở hai tác giả Đồn Thị Thúy Hồng thấy 55% bệnh nhân cĩ giảm Albumin huyết tương < 30 g/l, giá trị trung bình của nhĩm 30,2 ± 6,4 [12] g/l, Phạm Thị Lệ Hoa thì nồng độ Albumin huyết tương giảm < 30g/L nhĩm HBeAg (+): (29,4%), nhĩm HBeAg (-): (80%). Sự khác biệt về giảm Albumin giữa hai nhĩm cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [9]. Nghiên cứu của chúng tơi chỉ số Albumin huyết tương giảm < 35 g/l ở bệnh nhân nhĩm HBeAg (+): 54,1%,

nhĩm HBeAg (-): 23,8%. Giá trị trung bình của nhĩm HBeAg (+): 38,0 ± 5,9 g/l, nhĩm HBeAg (-): 48,1 ± 8,9 g/l. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Đức Thắng [22].

Tăng bilirubin toàn phần và giảm albumin huyết tương là hâ ̣u quả của tởn thương tế bào gan dẫn đến suy giảm chức năng gan. Albumin huyết tương giả m và Bilirubin cao hơn có ý nghĩa thớ ng kê so với mức bình thường là những yếu tớ tiên lượng các biến chứng như xơ gan, ung thư tế bào gan. Vì vậy cần theo dõi những chỉ sớ này để góp phần phát hiê ̣n và điều tri ̣ sớm cho bệnh nhân [9], [12], [20].

Tỷ lệ Prothrombin giảm cĩ giá trị phản ánh mức độ suy tế bào gan nặng, sự hủy hoại ồ ạt tế bào gan nặng, tiên lượng xấu của bệnh [22]. Prothrombin là mơ ̣t yếu tớ tiên lượng quan tro ̣ng, với chỉ số prothrombin < 45% dự báo nguy cơ tử vong do bê ̣nh gan. Tỷ lệ Prothrombin < 70% ở nhĩm nghiên cứu của chúng tơi cĩ HBeAg(+): 75,9%, nhĩm HBeAg(-): 47,6%. Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu của Đinh Đức Thắng [22], Prothrombin < 70% ở nhĩm cĩ HBeAg(+): 15%, nhĩm HBeAg(-) : 11,25%. Tỷ lệ này thấp hơn của chúng tơi do tác giả chia thêm nhĩm tỷ lệ Prothrombin giảm < 50% cịn nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chính thì tỷ lệ Prothrombin trung bình trong 3 lần xét nghiệm kiểm tra ở nhĩm HBeAg (-) giá trị trung bình thấp hơn khơng đáng kể so với nhĩm HBeAg (+) [4]. Theo nghiên cứu của Đồn Thị Thúy Hồng tỷ lệ Prothrombin trung bình của bệnh nhân VGBMT cĩ xơ gan thì nhĩm HBeAg (+): (50,3 ± 12,8), nhĩm HBeAg (-): 49,9 ± 16,5 [12].

Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi thấy rằng nhĩm HBeAg (+) tỷ lệ Child A tăng cao nhất: 60%, khơng cĩ trường hợp nào Child C. Nhĩm HBeAg (-) cĩ Child B, Child C là tăng cao. Chứng tỏ gan bị tổn thương nhiều ở nhĩm HBeAg (-). Kết quả này cũng thấy rõ trong nghiên cứu của Phạm Thị Lệ Hoa cĩ tỷ lệ phân độ xơ gan Child B, C ở nhĩm HBeAg

(-) cao hơn cĩ ý nghĩa (p: 0,029) [9]. Tác giả Đồn Thị Thúy Hồng thấy được 100% bệnh nhân xơ gan cĩ HBeAg (-) là Child C[12]. Đây cũng là khuyến nghị những bệnh nhân VGBMT cĩ HBeAg (-) cần được làm xét nghiệm ALT, AST, các mackers viêm gan, siêu âm gan, lách… định kỳ và dùng thuốc kháng virus sớm [31], [58].

Một macker được làm đầu tiên trong nghiên cứu của chúng tơi như HBeAg. Đây là xét nghiệm cần làm trước sau đĩ là HBV- DNA vì cĩ ý nghĩa cho tiên lượng, chẩn đốn, chỉ định điều trị [62]. Nồng độ trung bình HBV- DNA của nhĩm HBeAg (+): 70,9 ± 194,7 x 106, nhĩm HBeAg (-) (36,4 ± 88,9 x 106). Nhĩm HBeAg (+) cĩ nồng độ trung bình lớn hơn nhĩm HBeAg (- ). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nồng độ trung bình ở hai nhĩm p < 0,05. Một số nghiên cứu cũng thấy rằng nồng độ trung bình HBV- DNA của nhĩm HBeAg (+) lớn hơn như: Nguyễn Cơng Long ở nhĩm HBeAg (+): 8 ± 1, nhĩm HBeAg (-): 6,4± 1,4 [14]. Phạm Thị Lệ Hoa nhĩm ở HBeAg(+): 7,75(4,1-9,70), nhĩm HBeAg (-): 6,2(4,8-9,9) [9]. Nguyễn Cơng Danh nhĩm ở HBeAg (+): (8,08 ± 1,18), nhĩm HBeAg (-): (5,79 ± 1,55) [5]. Heo J ở nhĩm (HBeAg (+): (6,7 ± 1,3), nhĩmHBeAg (-): (4,9 ± 1,8) [50].

Nồng độ HBV- DNA cho phép khẳng định sự nhân đơi của HBV đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân cĩ đột biến PC [25]. Do vậy việc phát hiện HBV- DNA là rất cần thiết [23], [25]. Nồng độ HBV- DNA cao thường liên quan đến tình trạng kháng nguyên HBeAg (+), kiểu gen C của HBV và mức độ tổn thương gan trên mơ bệnh học cũng cĩ xu hướng nặng, là yếu tố dẫn đến xơ gan, ung thư gan nhiều hơn ở nồng độ HBV-DNA thấp [5]. Đánh giá tổn thương gan bước đầu qua hình ảnh siêu âm cũng biết được cĩ xơ gan, u gan khơng?…. hướng tới sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn, điều trị [14]. Đặc điểm tổn thương mơ học trong VGMT: Là hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối và hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên những tiểu thùy

giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mơ học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải cĩ là hoại tử mối gặm. Hoại tử cầu nối cĩ thể thấy ở viêm gan cấp nhưng ở viêm gan mạn hoạt động cĩ hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xơ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo và phát triển tới xơ gan. Đây là những hình ảnh rất cĩ giá trị trong chẩn đốn xơ gan [24]. Tuy nhiên đây cũng là hạn chế của đề tài chúng tơi mới chỉ nghiên cứu qua hình ảnh siêu âm. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhu mơ gan tăng âm: HBeAg (+): 37,5% gần tương đương nhĩm HBeAg (-): 38,1%. Nên cũng cần theo dõi để cĩ chỉ định sinh thiết gan như nghiên cứu của Nguyễn Cơng Long [14]

Tỷ lệ lách to thấy trong siêu âm nhĩm HBeAg (+): 8,3%, nhĩm HBeAg (-): 19,0%. Kết quả này cũng phù hợp với khám lâm sàng. Cườ ng lách cũng cĩ thể do tăng tập trung tiểu cầu trong lách nên số lượng tiểu cầu giảm ở bê ̣nh nhân VGBMTđặc biệt ở bệnh nhân xơ gan [2], [12].

Khi bệnh nhân cĩ xơ gan Child Pugh B, C thì biến chứng xuất huyết tiêu hĩa rất cĩ thể xảy ra. Cần phải biết mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị và các tổn thương khác. Chỉ định nội soi dạ dày, thực quản là cần thiết. Đặc biệt ở những bệnh nhân cĩ tiền sử xuất huyết tiêu hĩa [11]. [21]. Kết quả của chúng tơi nhĩm HBeAg (-) chiếm 38,5% cao hơn HBeAg (+): 26,7%. Qua đĩ chỉ định dùng thuốc phịng tránh biến chứng nên được dùng sớm [11], [21].

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hĩa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính. huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

- ALT, AST

Chúng tơi thấy VGBMT ở hai nhĩm HBeAg (+), HBeAg (-) cĩ sự biến đổi tăng enzyme ALT, AST. Nhĩm HBeAg (-) cĩ mối tương quan AST: (r: 0,67, p: <0,05), ALT: (r: 0,51, p:0,02). Kết quả này cũng cho thấy cĩ tương

quan cả ALT, AST ở nhĩm HBeAg (+) và chung cho cả hai nhĩm. Theo nghiên cứu của Đồn Thị Thúy Hồng cũng cĩ mối tương quan giữa HBV- DNA và ALT (r: 0,27). Nhĩm HBeAg (+) khơng cĩ mối liên quan giữa HBV- DNA và ALT (r: - 0,02). Nhĩm HBeAg (-) cĩ mối liên quan đồng biến giữa nồng độ HBV- DNA và ALT, tuy nhiên là mối tương quan yếu (r: 0,33). Khơng cĩ mối tương quan giữa HBV- DNA và AST [12]. Mối tương quan này lớn hơn ở nhĩm bệnh nhân cĩ nồng độ HBV- DNA > 4 logcopies/ml (r= 0,40). Trong khi đĩ nghiên cứu của Nguyễn Cơng Danh lại khơng cĩ mối tương quan giữa HBV- DNA và ALT (r: 0,1, p: 0,38) [5]. Nghiên cứu của Phạm Thị Lệ Hoa cũng khơng thấy cĩ sự khác biệt ở hai nhĩm: ALT( p: 0,73), AST (p: 0,49), ALT /AST (p: 0,95) .

Tác giả Trần Ngọc Ánh [2] trong nghiên cứu ở bệnh nhân VGBMT đánh giá tình trạng xơ hĩa gan dựa vào tỷ lệ AST, ALT. Thấy cĩ mối tương quan thuận AST (r= 0,108), ALT cĩ tương quan nghịch r=(-0,209). Tác giả nghiên cứu thêm yếu tố APRI (r=0,55), FIB4 (r=0,36) đều là mối tương quan thuận. Đây cũng là hạn chế của đề tài chúng tơi chưa phản ánh được chính xác mức độ xơ hĩa gan mà tác giả nghiên cứu. Đĩ là một số phương pháp gọi là các test khơng xâm nhập đang được nghiên cứu để đánh giá mức độ xơ. Tuy nhiên cĩ những hạn chế: đối tượng nghiên cứu cĩ mức độ xơ hĩa khác nhau, viêm gan B hay C sẽ cĩ tốc độ xơ hĩa khác nhau, APRI , FIB4 cịn phụ thuộc vào chỉ số men gan, Cholesterol máu, chủng tộc, các máy xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu cũng khác nhau. Nhưng phần lớn cũng là phương pháp đánh giá, theo dõi xơ hĩa gan, xơ gan, và nên tiến hành trước khi điều trị VGMT.

Từ các nghiên cứu trên chúng tơi thấy rõ ràng cĩ sự tổn thương tế bào gan và cĩ mối liên quan giữa nồng độ HBV- DNA với AST, ALT. Nồng độ HBV-DNA phản ảnh tình trạng nhân lên của virus trong máu bệnh nhân. Ở bệnh nhân VGBMT cĩ HBeAg (+) thì quá trình nhân lên của virus diễn ra

mạnh mẽ. Ngược lại VGBMT cĩ HBeAg (-) thì tình trạng nhân lên của virus kém hơn. Nồng độ HBV- DNA cao là nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [5], [12], [37]. Tuy nhiên khơng phải tất cả các trường hợp đều là bệnh tiến triển. Đặc biệt trong trường hợp cĩ đột biến tiền nhân thì virus vẫn nhân lên mặc dù là HBeAg (-)

Nghiên cứu về kiểu gen tác giả Đơng Thị Hồi An nhận thấy rằng: Người nhiễm kiểu gen C thường cĩ ALT, AST cao hơn người nhiễm kiểu gen B nhưng khác biệt chưa cĩ ý nghĩa thống kê. Trong xơ gan ALT, AST ở người nhiễm kiểu gen B cao hơn người nhiễm kiểu gen C, nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê [1].

-Tiểu cầu

Một số nghiên cứu cho thấy rằng số lượng tiểu cầu cũng được xem là một trong những yếu tố liên quan đến mức độ xơ hĩa của gan [2 ]

Cĩ mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu ở nhĩm HBeAg (+) r: 0,56, p: 0,001, nhĩm HBeAg (-) r: 0,48, p: 0,02 và chung cho cả nhĩm r :0,52, p: 0,002. Theo tác giả Đồn Thị Thúy Hồng cũng khơng cĩ mối liên quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu [12].Trong nghiên cứu của Nguyễn Cơng Long cĩ mối liên quan giữa mức độ xơ hĩa và số lượng tiểu cầu. Sự khác biệt khi so sánh giữa hai nhĩm cĩ số lượng tiểu cầu máu ngoại vi > 150.000/mm3, và