1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương không có loét:
+ Biến đổi về da và móng chân: Chai chân, thiểu dưỡng móng, viêm quanh móng, khô dày móng, quặp móng, khô nứt da, khác biệt về nhiệt độ vùng trên cùng một bàn chân hoặc giữa hai bàn chân.
+ Biến dạng bàn ngón chân: đây là yếu tố dự báo loét bàn chân ,những biến dạng thường gặp ở ½ trước bàn chân đi kèm với tăng áp lực và vỡ rách da bao gồm: duỗi quá mức khớp bàn ngón khiến ngón ở tư thế gập (ngón quặp, móng hình vuốt) hoặc duỗi đốt xa (ngón hình búa). Một biến dạng quan trọng là bệnh khớp Charcot, biểu hiện bàn chân đỏ, nóng, sưng, dẹt, gia tăng áp lực vị trí giữa bàn chân và biến dạng nặng nề gây nguy cơ loét rất cao [5].
+ Viêm da mô tế bào
Các tổn thương bàn chân không có loét được phân độ 0 theo phân độ của Wagner- Meggit.
- Tổn thương loét bàn chân:
+ Định nghĩa LBC: là những tổn thương nằm phía dưới từ hai mắt cá chân, phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét, LBC và hoại tử ở bệnh nhân ĐTĐ không lành theo trình tự và thời gian như những người bình thường. LBC có tỷ lệ bị nhiễm trùng rất cao, nhưng cũng có những trường hợp hoại tử bàn ngón chân giai đoạn đầu không có nhiễm trùng, đây là biến chứng gây nên bởi yếu tố BĐMNB và BTKNB mà không có tác động của vi khuẩn, tuy nhiên phần lớn các vết loét có tình trạng nhiễm trùng với các mức độ nhiễm trùng khác nhau.
+ Phân độ loét theo Wagner- Meggit:
Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit [37], [53], [67].
Độ 0 Không loét, có khô nứt da, chai chân, biến dạng bàn ngón chân hoặc viêm mô tế bào
Độ 1 Loét nông da bàn chân
Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp
Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùng Độ 4 Hoại thư khu trú ở ngón chân, gót chân, khu trú từng mảng hoặc
một phần của bàn chân
+ Cơ chế bệnh sinh gây LBC:
Sơ đồ 1.3: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [77]
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới:
Theo đánh giá siêu âm Doppler mạch máu chi dưới:
-Hình ảnh động mạch (ĐM) bình thường: Cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang. Có 3 lớp:
+ Trong cùng là màu xám giảm âm, ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc. + Lớp giữa: tăng âm là ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ.
+ Lớp ngoài: Giảm âm gần như trống âm, là ranh giới giữa lớp cơ và ngoại mạc.
+ Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một giải hồi trống âm, tăng âm ở phía sau, giới hạn bởi 2 đường viền đều đặn, song song.
+ Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng tròn trống âm, tăng âm ở thành sau mà chu vi là thành mạch.
-Hình ảnh tắc động mạch: Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc. Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ.
-Hình ảnh hẹp động mạch: dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp: + Trước chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng.
+ Tại chỗ hẹp: Tăng tốc dòng chảy, dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều véctơ và cường độ khác nhau)
+ Sau chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, thời gian tăng tốc kéo dài, sức cản thấp. -Hình ảnh xơ vữa động mạch: Cấu trúc mảng xơ vữa có thế là đồng âm, giảm âm hoặc rỗng âm, tăng âm. Các mảng xơ vữa được mô tả có thể có bóng cản âm hay không có bóng cản âm. Hoặc mảng xơ vữa đồng đều âm hay không đồng đều âm:
+ Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bám thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hóa.
+ Mảng tăng âm không có bóng cản là tổ chức mỡ biến đổi xơ hóa. + Mảng tăng âm có bóng cản có vôi hóa trong mảng xơ vữa.
+ Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường gặp ở mảng xơ vữa có chảy máu hoặc loét bên trong [14].
Điện cơ thần kinh chi dưới:
-Nguyên tắc: Mỗi Nơron vận động ngoại vi chi phối 1 nhóm các sợi cơ
tạo nên 1 đơn vị vận động, khi cơ hoạt động quá trình khử cực và tái cực sẽ hình thành nên dòng điện.
-Đặc điểm điện cơ bình thường:
Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường
Cơ lúc nghỉ Điện cơ là một đường thẳng, trên loa không có tiếng nổ Cơ co nhẹ Chỉ có 1 đơn vị vận động hoạt động, điện cơ thấy rõ những
sóng ba pha lẻ tẻ dễ phân biệt (đồ thị đơn giản)
Cơ co vừa Có thêm một số đơn vị hoạt động, đường đẳng điện không rõ nữa, trên loa có các tiếng nổ to hơn, dày hơn (đồ thị trung gian)
Cơ co tối đa Thêm nhiều đơn vị vận động hoạt động, các sóng chồng lên nhau, biên độ tăng cao hơn, đôi khi sóng dạng hình sin không đều đặn (đồ thị giao thoa).
Chỉ số điện cơ bình thường: + Biên độ: 300 mcv- 2 mv
+ Thời gian xung: Trung bình từ 3-6 miligiây có thể đến 15,7 miligiây + Dạng xung: Thường gặp nhất là sóng ba pha, nhưng có thể gặp sóng một pha, hai pha hoặc đa pha
+ Tần số: Tần số 1 đơn vị vận động từ 4- 12 chu kỳ/ giây, tối đa 60 chu kỳ/ giây.
-Điện cơ bất thường: Điện cơ đánh giá được vị trí và loại tổn thương ở
BN ĐTĐ
+ BTKNB nhẹ hoặc ở mức tiền lâm sàng thì kết quả theo hướng bệnh lý
thần kinh sợi trục.
+ BTKNB trung bình biểu hiện lâm sàng rõ thường xu hướng tổn thương sợi trục- myelin.
+ Các dấu hiện tổn thương thần kinh trên điện cơ: rung cơ tự phát, điện thế chậm mất thần kinh…[13].