kê với p>0,05. Mặc dù theo nghiên cứu của tác giả Agbor Ndip (2010) cho thấy BN bị bệnh thận mạn có thận nhân tạo chu kỳ đều có nguy cơ cao bị BCBC [65], và tác giả David J Margolis cũng thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa các giai đoạn bệnh thận mạn và LBC cũng như là cắt đoạn chi ở bệnh nhân ĐTĐ [63]
4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với phân loại LBC phân loại LBC
Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc vào viện , HbA1c với LBC
Tăng đường máu làm rối loạn hàng loạt các chuyển hóa trong cơ thể, tuy nhiên tăng đường máu gây ra các tổn thương thì cần diễn biến lâu ngày và kéo dài. Chính vì vậy HbA1c có giá trị và ý nghĩa hơn cả so với glucose máu bất lỳ lúc vào viện hay glucose máu ở một thời điểm bất kỳ khác. HbA1c là hiện tượng Hemoglobin bị glycoside hóa và duy trì gần như trong suốt thời gian sống của hồng cầu, điều này có ý nghĩa quan trong trong việc đánh giá tình trạng tăng đường huyết mạn tính gây các biến chứng ở bệnh ĐTĐ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng mặc dù nồng độ glucose máu tại thời điểm lúc vào viện của bệnh nhân nghiên cứu rất cao, tuy nhiên nồng độ này lại cao cả ở 2 nhóm bị loét và không LBC, do vậy kết quả mà chúng tôi thu nhận được không có mối liên quan chặt chẽ giữa đường máu bất
kỳ lúc vào viện với LBC, mặc dù mức độ nguy hại của việc tăng đường máu đến loét bàn chân là rất lớn.
Việc kiểm soát đường máu HbA1c lại có mối liên quan chặt chẽ với LBC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có mức kiểm soát HbA1c tốt - trung bình và kém (p<0,05). Kết quả này có sự tương đồng với rất nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam như tác giả Trần Thị Nhật (2010) khi nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ đã nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa biến chứng BTKNB ĐTĐ với HbA1c (p<0,05), nghiên cứu của tác giả Trần Cư năm 2018 cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c với BCBC (p<0,05), tác giả Lê Bá Ngọc năm 2018 cũng cho thây mối liên quan giữa HbA1c với mức độ LBC sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, cũng theo tác giả Robert G. Dekker và cộng sự nghiên cứu năm 2016 trên 22 913 bệnh nhân bị ĐTĐ cũng có mối liên quan ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ loét và HbA1c (p<0,05) [56].
Liên quan giữa rối loạn lipid máu với phân loại LBC
Rối loạn chuyển hóa lipid máu là nguyên nhân gây tình trạng xơ vữa mạch, do đó góp phần tác động tổn thương mạch máu và hình thành các tổn thương bàn chân ở bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn nhiều nhất về thành phần Triglycerid, đây cũng là sự phù hợp với tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh ĐTĐ chủ yếu là tăng thành phần triglyceride máu.
Kết quả không có mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng rối loạn lipid máu với LBC. Kết quả này có sự tương đông với kết quả nghiên cứu của các tác giả Lê Bá Ngọc (2018), Nguyễn Tiến Dũng (2011) cũng không thấy mối liên quan có ỹ nghĩa thống kê giữa LBC với các rối loạn thành phàn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu.
Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC
Kết quả chúng tôi thu nhận được có mối liên quan quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân (LBC và tiền sử đã cắt đoạn chi dưới) với LBC, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này giúp khẳng định lại vai trò của tổn thương bàn chân trước đó tới việc góp phần hình thành LBC tái phát ở bệnh nhân ĐTĐ, mà đối tượng nghiên cứu ở đây là ĐTĐ type 2.
Mối liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu ngoại biên và mức độ tổn thương động mạch chi dưới với tổn thương BCBC có hoại tử và không hoại tử
Chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa các mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên với mức độ hoại tử bàn chân, mặc dù tổn thương thần kinh có vai trò vô cùng lớn trong việc hình thành tổn thương bàn chân nói chung và tổn thương LBC nói riêng. Có một số lý do mà chúng tôi nhận thấy khi chưa đủ cơ sở để khẳng định mối liên quan chưa có ỹ nghĩa giữa mức độ BTKNB với mức độ hoại tử BCBC:
+ Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên một cỡ mẫu tương đối nhỏ, chỉ có 26 bệnh nhân LBC.
+ Quá trình đánh giá tổn thương thần kinh tại bàn chân và vết loét bàn chân dựa vào test sàng lọc và khám lâm sàng tại bàn chân cũng như là quanh vết loét. Do vậy việc đánh giá sẽ còn thiếu khách quan và dễ bỏ sót tổn thương khi không có sự hỗ trợ của các thiết bị chuyên sâu trong khám thần kinh, đặc biệt như phương pháp điện cơ, các dụng cụ khám thần kinh chuyên sâu.
+ Không chỉ bệnh nhân tại phân nhóm loét hoại tử mới có tổn thương thần kinh, ngay cả nhóm bệnh nhân không có LBC trong đợt điều trị này cũng có tổn thương thần kinh với mức độ trầm trọng cao, do đó ở nhóm bệnh nhân không có loét mà tỷ lệ BTKNB vẫn rất cao.
+Mặc dù BTKNB có vai trò quan trọng trong sự hình thành và trầm trọng thêm tổn thương bàn chân. Tuy nhiên việc hoại tử vết LBC lại phụ thuộc nhiều vào tình trạng cấp máu và nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cũng như sức đề kháng của cơ thể.
Chúng tôi thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa các mức độ tổn thương mạch máu ngoại biên chi dưới với tình trạng loét bàn chân có hoại tử. Điều này góp phần khẳng định lại giá trị về kết quả mà phương pháp đánh giá siêu âm Doppler mạch máu chi dưới cho kết quả đánh giá tình trạng tổn thương
động mạch ở giai đoạn sớm ngay cả khi trên lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ ràng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 52 bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BCBC điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 8/2019 đên 8/2020, chúng tôi thu được các kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,56 ± 9,86 (tuổi). Nam giới có tỷ lệ biến chứng bàn chân chiếm 53,8% cao hơn ở nữ giới. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13± 7,41 (năm).
- Tổn thương bàn chân điển hình nhất là chai bàn chân (67,3%) và khô nứt da (63,5%). Trong 26 bệnh nhân LBC (chiếm 50%) có phân độ loét trải khắp từ độ 1 đến độ 5, trong đó có 57,7% LBC không có hoại tử (< độ 4) và 42,3% bệnh nhân LBC có hoại tử (từ độ 4 trở đi). Vị trí LBC thường gặp nhất là vị trí ngón chân chiếm 30,8% và BTKNB chiếm tỷ lệ cao nhất (46,1%) trong các nguyên nhân do tổn thương thần kinh và mạch máu gây ra.
- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng tại vết LBC chúng tôi thấy, trong 26 bệnh nhân có LBC thì 88,5% vết loét có nhiễm trùng ở các mức độ khác nhau, nhiễm trùng mức đô nặng chiếm tỷ lệ cao nhất với 14 trường hợp chiếm 53,9%.
- Phân lập vi khuẩn tại vị trí vết LBC thấy chủ yếu là vi khuẩn Gram âm chiếm 60%, vi khuẩn Gram dương phân lập được hoàn toàn là Staphylococus aureus. Kết quả siêu âm Doppler mạch máu chi dưới có tỷ lệ tổn thương cao với 92,3%, trong đó xơ vữa không gây hẹp tắc lòng mạch chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,5%. HbA1c trung bình của đối tượng nghiên cứu là 10,02 ± 2,5 (%).
2. Mối liên quan giữa BCBC và một số yếu tố
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với tuổi, nhóm tuổi < 70 có tỷ lệ bị LBC cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với giới tính, nam giới bị LBC cao hơn, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c với LBC, nhóm kiêm soát kém có tỷ lệ bị LBC cao hơn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
+ Mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
+ Mối liên quan chat chẽ giữa tổn thương có hoại tử bàn chân với tổn thương mạch máu ngoại biên chi dưới, sự khác biệt có ỹ nghĩa thống kê với p< 0,05.
KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi có một số khuyến nghị sau:
- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay từ khi phát hiện bệnh lần đầu tiên cần được khám để phát hiện biến chứng bàn chân, đồng thời cần đánh giá về BTKNB và BMMNB để xác định mức độ và dự phòng tiến triển của biến chứng.
- Cần đặc biệt quan tâm đến những đối tượng LBC ở tuôi từ 50-69 tuổi, bệnh nhân là nam giới, đã có tiền BCBC và bệnh nhân có tổn thương động mạch ngoại biên chi dưới.
HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hình A: Mã số BN: 14041919
TT: Chai chân, ngón chân hình vuốt
Hình B: Mã số BN 09140270
TT: khô da, móng quặp, chai chân
Hình C: Mã số BN 04014145
TT: loét hoại tử ngón 1 bàn chân trái
Hình D: Mã số BN 19232063
TT: loét độ 3 vị trí gan và mu bàn chân bên phải
Hình E: Mã số BN 20021220
TT: hoại tử đầu ngón 1, loét bàn chân phải, bàn chân charrcot hai bên.
Hình F: Mã số BN:04078891
TT: Hoại tử ngón 2, chai chân trên bàn chân phải đã cắt ngón 4 sau loét
Hình G: Mã số BN 20127686
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y Tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2, Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2", Bộ Y tế, Hà Nội.
2. Bộ Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu, Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu", Bộ Y tế, Hà Nội.
4. Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2.
Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT về việc ban hanh tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2”, Bộ Y Tế, Hà Nội.
5. Bộ Y Tế, Bệnh viện Chợ Rẫy (2009), Chương trình y tế và bảo hộ lao động, yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường, Bộ Y tế, Thành phố Hồ Chí Minh.
6. Trần Cư (2018), Nghiên cứu tình hình biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện quận Thủ Đức Thành Phố Hồ Chí Minh, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.
7. Huỳnh Tấn Đạt (2018), Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đoạn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường có loét chân, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
8. Nguyễn Tiến Dũng (2011), Tìm hiểu tỉ lệ tổn thương bàn chân và các yếu tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 người cao tuổi, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Tiến Dũng, Phùng Văn Lợi (2013), "Các yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Thái Nguyên ", Tạp chí Khoa học và Công nghệ, 104 (4), tr.55-60.
10. Frank H. Netter MD (2011), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
11. Phạm Như Hảo, Lại Thị Phương Quỳnh, Huỳnh Tấn Đạt (2017), "Khảo sát các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân mức độ nặng ở bệnh nhân đái tháo đường", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 21 (2), tr.24-29. 12. Nguyễn Thị Lâm (2012), Thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép
của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Hồ Hữu Lương (2005), Bệnh thần kinh ngoại vi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
14. Nguyễn Hoài Mảnh (2010), Nghiên cứu chỉ số mắt cá cánh tay và siêu âm doppler động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.
15. Lê Bá Ngọc (2018), Nghiên cứu đặc diểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (2008), Giải phẫu học tập 1, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
17. Trần Thị Nhật (2010), Nghiên cứu tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Khám bệnh- Bệnh viên Bạch Mai,
18. Trường Đại Học Y Hà Nội (2015), Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
19. Trình Trung Phong (2015), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam năm 2014, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Dược.
20. Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
21. Thái Hồng Quang (2012), Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
22. Bùi Văn Thìn (2016), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 bị biến chứng bàn chân", Tạp chí Y học thực hành, 175 (8).
23. Đào Thanh Toan (2014), Nhận xét đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai từ 12/2013 – 12/2014, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
24. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thủy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
25. Đỗ Thị Minh Trang (2019), Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch Thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên.
26. Đoàn Anh Tuấn (2007), Nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân, Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
27. UKPDS (1998) , "Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes". BMJ, 317 (12), pp. 704-706.
28. Weck M, Slesaczeck T, Paetzold H, et al. (2013), "Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation rates", Cardiovasc Diabetol, 12, pp. 45.
29. Falzon B, Formosa C, Camilleri L, et al. (2018), "Duration of Type 2 Diabetes is a Predictor of Elevated Plantar Foot Pressure", Rev Diabet Stud, 14 (4), pp. 372-380.
30. Henning RJ (2018), "Type-2 diabetes mellitus and cardiovascular disease", Future Cardiol, 14 (6), pp. 491-509.
31. Younes NA, Ahmad AT (2006), "Diabetic foot disease", Endocr Pract,
12 (5), pp. 583-92.
32. American Diabetes Association (2020), "Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes- 2020", Diabetes Care,
43 (Suppl 1), pp. S14-s31.
33. Dunyach-Remy C, Ngba Essebe C, Sotto A (2016), "Staphylococcus aureus Toxins and Diabetic Foot Ulcers: Role in Pathogenesis and Interest in Diagnosis", Toxins (Basel), 8 (7).
34. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al. (1999), "A prospective study of