Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC
Đặc điểm chung LBC Không LBC Tổng số p n % n % n Tuổi < 70 18 64,3 10 35,7 28 0,026 OR= 0,309 ≥ 70 8 33,3 16 66,7 24 Giới tính Nam 18 64,3 10 35.7 28 0,026 OR=0,309 Nữ 8 33,3 16 66,7 24 Dân tộc Kinh 22 50 22 50 44 > 0,05 Thiểu số 4 50 4 50 8 Nghề nghiệp Hưu trí 11 40,7 16 59,3 27 > 0,05 Làm ruộng 15 62,5 9 37,5 24 Công nhân 0 - 1 100 1 BMI Thiếu cân 1 33,3 2 66,7 3 > 0,05 Bình thường 15 57,5 11 42,3 26 Thừa cân 10 43,5 13 56,5 23 Năm phát hiện ĐTĐ < 5 năm 4 57,1 3 42,9 7 >0,05 5-10 năm 4 33,3 8 66,7 12 >10 năm 18 54,5 15 45,5 33 Nhận xét:
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa nhóm tuổi và LBC, tỷ lệ LBC ở nhóm tuổi từ 50- 69 cao hơn nhóm tuổi còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,309.
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa giới tính và LBC, tỷ lệ LBC ở nam giới có LBC cao hơn ở nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,309.
+ Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố: dân tộc, nghề nghiệp, BMI, năm phát hiện bệnh đái tháo đường type 2 với LBC (p>0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC
Bệnh lý kèm theo LBC Không LBC Tổng số p n % n % n THA Có 19 45,2 23 54,8 42 > 0.05 Không 7 70 3 30 10 Tai biến MMN Có 5 50 5 50 10 >0.05 Không 21 50 21 50 42 Bệnh ĐMV Có 7 58,3 5 41,7 12 >0.05 Không 19 47,5 21 52,5 34 TT thận Có 16 48,5 17 51,5 33 >0.05 Không 10 52,6 9 47,4 19 Nhận xét:
Các bệnh lý kèm theo là THA, bệnh mạch máu não (tai biến mạch máu não), bệnh động mạch vành, tổn thương thận không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với LBC ở bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC
Chỉ số sinh hóa máu (mmol/l) LBC Không LBC Tổng số p n % n % n Cholesterol TP ≥ 5,3 7 46,7 8 53,3 15 >0,05 Triglyceride >2,2 13 54,2 11 45,8 24 >0,05 LDL-C ≥ 3,4 7 58,3 5 41,7 12 >0,05 HDL-C <0.9 12 60 8 40 20 >0,05
Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa LBC với rối loạn chuyển
hóa của các thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu (p>0,05)
Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC
Chỉ số sinh hóa máu LBC Không LBC
Tổng số p n % n % n Glucose máu bất kỳ (mmol/l) 4.4-7.7 3 50 3 50 6 >0,05 7.8-10 1 33,3 2 66,7 3 >10 22 51,2 21 48,8 43 HbA1C (%) <= 6.5 1 50 1 50 2 p Fisher’s Exact=0,02 <0,05 6.6-7.5 1 11,1 8 88,9 9 >7.5 24 58,5 17 41,5 41 Nhận xét:
+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c và LBC, nhóm bệnh nhân có sự kiểm soát HbA1c kém có tỷ lệ LBC cao hơn nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
+ Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân loại LBC với glucose máu bất kỳ lúc vào viện (p>0,05).
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC TS LBC và cắt đoạn chi dưới LBC Không LBC Tổng số p OR n % n % n Không có 15 39,5 23 60,5 38 P=0,012 OR= 0,347 có 11 78,6 3 21,4 14
Nhận xét: Có mối liên quan chặt chẽ giữa tiền sử BCBC với LBC, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,347.
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân
BCBC được chia theo mức độ tổn thương có hoại tử (phân độ Wagner ≥ độ 4) và không có hoại tử (phân độ Wagner ≤ độ 3).
BTKNB chi dưới BCBC không có hoại tử BCBC có hoại tử Tổng số n p n % n % Bình thường 1 100 0 - 1 (P Fisher’s Exact) = 0,24 > 0,05 Nhẹ 11 86,4 2 15,4 13 Trung bình 13 92,9 1 7,1 14 Nặng 16 66,7 8 33,3 24 Nhận xét:
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ BTKNB chi dưới với phân độ biến chứng bàn chân có hoặc không có hoại tử.
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân
TT động mạch chi dưới BCBC không có hoại tử BCBC có hoại tử Tổng số p n % n % Bình thường 2 50 2 50 4 Fisher’s Exact= 0,021 (<0,05)
xơ vữa không gây hẹp tắc 30 90,9 3 9,1 33 Hẹp mạch máu nhẹ và trung bình 2 66,7 1 33,3 3 Hẹp nặng và tắc động mạch hoàn toàn 7 58,3 5 41,7 12 Nhận xét:
Mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ BCBC với kết quả tổn thương ĐMNB chi dưới qua kết quả siêu âm Doppler mạch máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới:
Qua nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng bàn chân điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh nhân nhập viện điều trị chủ yếu tại khoa Nội Tiết và khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của bệnh viện.
Kết quả cho thấy tuổi trung bình ở BN nghiên cứu là 69,56 ± 9,86 (tuổi), thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 89 tuổi. Ở nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Thìn có tuổi trung bình 59,43 ± 10 (năm) [22], cao hơn kết quả của tác giả Đoàn Anh Tuấn tuổi trung bình ở nam là 51,8 và ở nữ là 61,8 tuổi [26]. Đồng thời kết quả của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn hẳn với nhiều nghiên cứu đã có ở Việt Nam lý giải cho điều này chúng tôi thấy rằng bệnh nhân nghiên cứu đa phần có tiền sử bệnh ĐTĐ type 2 nhiều năm (thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13 ± 7,41 năm) và có tiền sử bàn chân điều trị nhiều lần. Tuy nhiên kết quả này có sự đồng thuận với kết quả nghiên cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50]. Số lượng bệnh nhân thuộc độ tuổi <70 tuổi cao hơn với 26 bệnh nhân chiếm 53,8%, đây là độ tuổi còn lao động, vận động đi lại do vậy tác động nhiều đến bàn chân nên có thể là lý do thường gặp BCBC ở nhóm tuổi này, kết quả này có cùng kết quả với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật khi nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ (2010) thấy rằng tuổi 50-69 có tỷ lệ BCBC cao hơn ở các nhóm tuổi còn lại [17].
Trong nghiên của chúng tôi thấy rằng nam giới có tỷ lệ bị BCBC là 53,8% cao hơn so với giới nữ , kết quả này có sự phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như báo cáo mà IDF công bố qua các năm về biến
chứng bàn chân gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới [36], [43], [50], [59]. Điều này một phần cũng có thể là nam giới có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng BCBC hơn như hút thuốc lá, trong lượng cơ thể cao… nên tác động nhiều đến bàn chân.
Đặc điểm về dân tộc và nghề nghiệp:
Với kết quả hơn 84,6% bệnh nhân là dân tộc kinh, điều này lý giải là do chúng tôi nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi đăng ký khám ngoại trú BN ĐTĐ của các khu vực xung quanh thành phố, có số lượng ít các bệnh nhân ở các khu vực các tỉnh lân cận được đưa đến điều trị.
Số lượng bệnh nhân thuộc hưu trí cao nhất với 27 ca chiếm 51,9%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Lâm (2012) nghiên cứu thực trạng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy loét thường gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân hưu trí [12].
Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2
Theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13,0 ± 7,41 (năm) với số lượng BN bị bệnh trên 10 năm cao nhất chiếm 63,4%, điều này càng nhấn mạnh đến tình trạng biến chứng mạch máu mạn tính do bệnh ĐTĐ lâu năm góp phần làm tăng tỷ lệ BCBC. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu tại Đức của Matthias Weck và cộng sự có thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 16 ± 10,2 năm [28].
Đối với các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc cũng có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 11,9± 8,56 (năm) và số ca trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,51% [15], Đối với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm thì thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 9,91 ± 7,48 năm và thời gian mắc chủ yếu là nhóm trên 10 năm chiếm gần 40% [12]. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 9,2 năm [11], Nghiên cứu của tác giả Khalid
Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập-Xê-Út cho thấy thời gian bị bệnh ĐTĐ 10 năm là yếu tố nguy cơ của biến chứng bàn chân [50].
Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể:
BN ĐTĐ có tình trạng thừa cân béo phì làm tăng tải trọng lên bàn chân đặc biệt là các điểm tì đè mới đồng thời rối loạn về chuyển hóa lipid máu có nguy cơ gây nên các tác động xấu đến mạch máu góp phần gia tăng thêm bệnh lý bàn chân. Ở người Việt Nam cũng như người chân Á nói chung chỉ số BMI thường thấp hơn so với người phương tây, điều này cũng lý giải vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số BMI trung bình ở mức thừa cân là 22,96 ± 3,62 nhưng con số này thấp hơn trong nghiên cứu của Matthias Weck và cộng sự tại Đức có BMI trung bình là 29,7 ± 5,8 [28].
Kết quả về chỉ số BMI ở mức bình thường (50%) cao hơn mức thừa cân/ béo phì (44,2%), điều này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đào Thanh Toan khi tỷ lệ BMI bình thường cao hơn với 41,3% [23].
Đặc điểm về các bệnh lý kèm theo ở đối tượng nghiên cứu:
Tăng huyết áp
Chúng tôi thu nhận bệnh lý THA ở đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ rất cao với 80,8%, có thể thấy sự hiện diện thường nhật của bệnh lý này đi kèm với ĐTĐ type 2 là các yếu tố thúc đẩy nhanh tình trạng tổn thương cơ quan đích cũng như tổn thương mạch máu- thần kinh chi dưới.
Cũng như các tác giả Việt Nam nhận thấy tỷ lệ bệnh THA kèm theo chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân ĐTĐ có các biến chứng bàn chân. Theo tác giả Đoàn Anh Tuấn (2007) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ bệnh THA là 82,9% [26], tác giả Đào Thanh Toan (2014) nghiên cứu trên 46 bệnh nhân ĐTĐ có LBC cho thấy có 52,1% bệnh nhân bị THA [23], tác giả Lê Bá Ngọc (2018) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân ĐTĐ có LBC có kết quả THA chiếm 61,7% [15], tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC thì tỉ lệ có bệnh THA kèm theo là 75,3% [7].
Tổn thương thận, bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng BN có tình trạng giảm mức lọc cầu thận dưới 60 ml/p/1,73m2 có 24 trường hợp chiếm 46,2 %, trong khi đó số bệnh nhân có tình trạng protein niệu lại cao hơn với 25 BN chiếm 48,1%. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận giảm cũng đều có protein niệu và ngược lại, điều này cho thấy mức độ tổn thương đa dạng đến thận của bệnh ĐTĐ mà biểu hiện tổn thương sớm nhất của bệnh thận ĐTĐ là tình trạng xuất hiện microalbumin niệu. Trong đánh giá suy giảm mức lọc cầu thận chúng tôi thấy MLCT bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình, giảm nặng và bệnh thận mạn giai đoạn cuối lần lượt là: 13,5%; 40,4%; 40,4%; 1,9%; 3,8%, nhóm bệnh nhân có giảm MLCT nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ cao. Kết quả này chúng tối thấy có sự tương đồng với kết quả của tác giả Đỗ Thị Minh Trang (2019) khi nghiên cứu trên 51 bệnh nhân ĐTĐ Type 2 có tổn thương thận thu được phân độ bệnh thận mạn thường gặp nhất là độ I và độ II với tỷ lệ lần lượt là 41,9; 46,8% [25].
Bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não là 2 bệnh lý mạn tính nguy cơ hiện diện cao và là nguyên nhân đe dọa tính mạng của BN ĐTĐ, bởi tính chất âm thầm và có thể triệu chứng không điển hình của bệnh ở những đối tượng này. Chúng tôi thu nhận tỷ lệ bệnh mạch vành và tai biến lần lượt là 23,1% và 19,2%.
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử loét và cắt đoạn chi dưới
Kết quả của chúng tôi có 26,9% BN có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới, kết quả này thấy tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC có kết quả tiền căn loét chân là 31,2% và tiền căn đoạn chi là 18,3% [7]. Kết quả thu nhận bệnh nhân có tiền sử LBC và phẫu thuật cắt đoạn bàn chân là 14 trường hợp với 11 BN có tái phát LBC chiếm
78,6%, kết quả này cao hơn ở nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc với 25,5% loét tái phát [15].
Đặc điểm về các loại tổn thương bàn chân:
Trong các biểu hiện tổn thương mà chúng tôi ghi nhận được thì chai chân chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,3% ( với 35 trường hợp), đây là biểu hiện sớm nhất của biến chứng thần kinh tự động của bệnh ĐTĐ. So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng (2011) có tỷ lệ chai chân là 44,2 % [8], với kết quả của chúng tôi thấy tỷ lệ mà chúng tôi thu nhận được cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng khi nghiên cứu trên 190 BN bị bệnh ĐTĐ có hoặc không có bệnh lý bàn chân, kèm theo địa bàn nghiên cứu khác nhau, khác nhau cỡ mẫu và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phát hiện trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng là chủ yếu trong thời gian 4-10 năm.
Tổn thương khô da chiếm tỷ lệ cao ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi với 31 BN chiếm 63,5%, tỷ lệ này của chúng tôi thấy cao hơn tỷ lệ tổn thương khô nứt da là 39,1% [7] của tác giả Huỳnh Tấn Đạt nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC có thời gian bị bệnh ĐTĐ trung bình 8 năm thấp hơn so với thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 13,0 ± 7,41 (năm) kèm theo kiểm soát đường máu còn kém. Tổn thương ngón chân hình vuốt hình búa của chúng tôi có 14 ca chiếm 26,9% cũng lớn hơn nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt với tỷ lệ là 5,4%, và cao hơn kết quả tác giả Nguyễn Tiến Dũng thấp hơn với tỷ lệ ngón chân hình búa/ hình vuốt là 2,1%. Tổn thương ít gặp nhất là bàn chân Charrcot đây là tổn thương bàn chân nặng, biến đổi gần như toàn bộ hệ thống cấu trúc hệ cơ xương khớp của bàn chân. Chúng tôi thu được có duy nhất 1 bệnh nhân có triệu chứng bàn chân Charrcot chiếm 1,9%, kết quả này có sự tương đồng với tác giả Nguyễn Tiến Dũng khi có tỷ lệ biến chứng bàn chân Charrcot là 1,5%.
Biến chứng LBC là biến chứng phổ biến, gây ra hậu quả nặng nề và là nguyên nhân chính cho tình trạng cắt cụt chi dưới, điều này được nhấn mạnh
lại trong nghiên cứu của chúng tôi với 26 BN (50%) có LBC với các độ sâu khác nhau cũng như tình trạng nhiễm trùng khác nhau. Trong 26 trường hợp LBC có 5 BN (19,2%) Kết quả của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của tác