-Nghiên cứu của tác giả Đoàn Anh Tuấn năm 2007 trên 41 BN ĐTĐ có BCBC thấy phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner: Độ 0 là 43,9%; độ I có 7,32%; độ II có 26,83%; độ III có 4,88% và độ IV chiếm 17,07% [26].
-Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật năm 2010 trên 243 BN ĐTĐ type 2 cho thấy 63,4% BN có BTKNB [17].
-Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 trên 300 BN ĐTĐ type 2 ở người cao tuổi cho thấy có mối liên quan chặt giữa HbA1c và microalbumin niệu với BCBC do bệnh ĐTĐ [8].
-Nghiên cứu của tác giả Đào Thanh Toan năm 2014 trên 46 BN ĐTĐ có LBC cho thấy vị trí loét hay gặp là ngón chân (45,7%), mức độ tổn thương theo Wagner- Meggit trải đều từ độ 1- độ 4, trong đó độ 3 và độ 4 chiếm 54,4%; ngoài ra kết quả còn cho thấy trong tổng số BN LBC có 78,3% vết loét có nhiễm trùng [23].
-Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt và Nguyễn Thủy Khuê năm 2016 trên 202 BN ĐTĐ có LBC, kết quả thu được: HbA1c trung bình 10,4 ± 2,5%, LBC có nhiễm trùng với tình trạng nhiễm trùng mức độ trung bình 50% và nhiễm trùng mức độ nặng 41,6% và vi khuẩn Staphylococcus aureus là tác nhân được phân lập nhiều nhất, đồng thời tỷ lệ đoạn chi ở đối tượng nghiên cứu là 46,5% [7].
-Nghiên cứu của tác giả Trần Cư năm 2018 trên 477 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner- Meggit có tổn thương độ I chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 61,5%, tỷ lệ BCBC là 10,9% [6].
-Nghiên cứu của Bùi Văn Thìn năm 2016 trên 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có BCBC, cho thấy BN nam 46,7%; tuổi trung bình 59,43 ± 10 (năm). Tổn thương theo phân độ Wagner từ độ 2 trở lên là 75% và tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner liên quan có ý nghĩa với HbA1c [22].
-Nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo năm 2017 trên 50 BN NT vết LBC thu nhận: HbA1C trung bình 10,2 ± 2,3 (%), khi đánh giá về vi khuẩn gây bệnh tại vết loét tác giả thu được 82% BN có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong đó vi khuẩn Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất với 26% [11].
-Nghiên cứu của Lê Bá Ngọc năm 2018 trên 94 bệnh nhân ĐTĐ LBC, có 91,49% vết loét do BTKNB, 14,89% do BĐMNB [15].
-Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt năm 2018 trên 202 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân cho kết quả tỷ lệ đoạn chi là 46,5% [7].
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BCBC được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2020 [32], và phân loại ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2011 và quyết định có điểm bổ sung vào năm 2017 [1], [4].
BN điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 có BCBC được nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
-Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Không có đầy đủ các thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.
-Bệnh nhân đang ở trong giai đoạn bệnh lý cấp tính: hôn mê, thở máy, nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn, đợt cấp của suy tim… hoặc câm điếc.
-Bệnh nhân có tiền sử cắt cụt chi dưới một bên do các nguyên nhân như: chấn thương; tai nạn lao động, cắt cụt do hậu quả chiến tranh.
-Bệnh nhân tiền sử có triệu chứng chai chân, khô nứt da, biến dạng bàn ngón chân không do bệnh ĐTĐ.
-Bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2019 đến 8/2020.
-Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
-Phương pháp nghiên cứu: Mô tả -Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 có biến chứng bàn chân điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 52 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu.
2.4. Chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung
-Tuổi -Giới tính -Dân tộc -Nghề nghiệp
-Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- BMI) -Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2
-Chỉ số HA
-Bệnh động mạch vành -Tai biến mạch máu não -Tổn thương thận.
-Tiền sử LBC, cắt đoạn chi dưới do bệnh ĐTĐ type 2 gây ra.
2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 Đặc điểm lâm sàng: Đặc điểm lâm sàng:
- Tổn thương bàn chân không có loét:
+ Loại tổn thương: chai chân, móng quặp, ngón chân hình búa, ngón chân hình vuốt, khô da, viêm da mô tế bào, bàn chân charrcot.
+ Vị trí bàn chân bị tổn thương. - Tổn thương có loét bàn chân:
+ Thời gian phát hiện vết loét cho đến lúc vào nhập viện điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Đặc điểm loét do các nguyên nhân khác nhau: BMMNB, BTKNB, loét không do biến chứng mạch máu hoặc phối hợp 2 nguyên nhân trên.
+ Nguyên nhân ngoại sinh của vết loét + Phương pháp điều trị vết loét
+ Kết quả điều trị vết loét
- Đặc điểm BTKNB ở đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm cận lâm sàng:
- Đặc điểm sinh hóa máu:
+ Glucose máu bất kỳ lúc vào viện. + HbA1c trong 3 tháng gần nhất.
+ Chỉ số lipid máu: Cholesterol TP, Triglycerid, LDL-C, HDL-C. + Creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính.
+ Microalbumin niệu, protein niệu.
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn tại vị trí vết loét. - Kết quả siêu âm Doppler mạch máu chi dưới.
4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2
-Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2, chỉ số khối cơ thể.
-Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với bệnh lý mạn tính kèm theo: THA, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận.
-Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với kiểm soát đường máu: glucose máu, HbA1c.
-Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với tiền sử LBC, cắt đoạn chi dưới.
-Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC rối loạn chuyển hóa lipid: tăng Cholesterol TP, tăng Triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C.
-Mối liên quan giữa mức độ tổn thương hoại tử bàn chân với BTKNB, tổn thương ĐMNB theo kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới.
2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo năm, phân loại tuổi theo 2 nhóm: < 70 và ≥ 70 tuổi. - Giới: Nam và nữ
- Dân tộc: Kinh/ Thiểu số
- Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2: + Thời gian phát hiện < 5 năm
+ Thời gian phát hiện 5- 10 năm + Thời gian phát hiện > 10 năm.
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu
2.5.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2020 (ADA 2020) [32], chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chí sau:
+ Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử).
+ Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) (≥ 2 lần thử).
+ HbA1c ≥ 6,5%.
+ Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân).
2.5.2.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2
Theo quyết định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ ở Việt Nam vào năm 2011 và được bổ sung năm 2017 [1], [4]. Bệnh ĐTĐ type 2 có các tính chất sau:
+ Thể trạng thường béo tại thời điểm hiện tại hoặc trước đó, thường kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid máu và THA.
+ Ít có xu hướng nhiễm toan ceton.
+ Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm. + Nồng độ C peptid máu tăng hoặc bình thường + Kháng thể: âm tính
+ Glucose máu có thể ổn định khi thực hiện một hay phối hợp nhiều biện pháp điều trị như: Chế độ ăn, tập thể dục, thuốc hạ glucose máu đường uống.
+ Những BN đã được chẩn đoán bệnh: Đã có tình trạng kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn uống, vận động và chế độ thuốc uống.
Áp dụng các tiêu chí trong nghiên cứu này chúng tôi xác định:
+ BN ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu: Phải đáp ứng 1 trong 4 tiêu chí của tiêu chuẩn của ADA (2020) cho bệnh ĐTĐ, kèm theo các tính chất của type 2 theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam.
+ Đối với BN đã được chẩn đoán: thường các BN này đã được khám và điều trị theo kiểm soát của cơ sở y tế và/ hoặc đã từng kiểm soát được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên.
2.5.2.3. Chỉ số sinh hóa được khuyến cáo theo Bộ Y tế cho bệnh nhân ĐTĐ
Theo phân loại và đánh giá về các chỉ số đường máu, BMI, THA và lipid máu theo quy định của Bộ y tế 2011 [1].
Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011
Chỉ số Tốt Chấp nhận Kém
Glucose máu sau ăn (mmol/l) 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 10,0 >10 HbA1c (%) ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 BMI (kg/m2) 18,5 - < 23 18,5 - < 23 ≥ 23 Cholesterol TP (mmol/l) < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 LDL-C (mmol/l) < 2,5 2,5 - < 3,4 ≥ 3,4 Triglycerid (mmol/l) 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 HDL-C (mmol/l) > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9
Đánh giá BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương 2000 [41]
Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI Xếp loại BMI Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân ≥ 23 Tiền béo phì 23 - 24,9 Béo phì độ I 25 – 29,9 Béo phì độ II ≥ 30
2.5.2.4. Chẩn đoán tổn thương bàn chân do biến chứng bệnh đái tháo đường
Dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của bộ y tế năm 2015 về chẩn đoán bệnh bàn chân ĐTĐ dựa vào triệu chứng cơ năng, triệu chứng khi thăm khám và triệu chứng cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do bệnh ĐTĐ
Triệu chứng Dấu hiệu khi thăm khám Mạch
máu
Chân lạnh
Đau cách hồi bắp chân hoặc bàn chân
Đau khi nghỉ ngơi hoặc về đêm
Mất mạch mu chân, mạch khoeo, mạch đùi
Âm thổi vùng đùi
Lòng bàn chân rất nhợt khi nâng bàn chân lên và hồng khi thõng bàn chân xuống
Tăng thời gian đổ đầy mao mạch( >3-4 giây)
Thần kinh Cảm giác nóng rát, châm chích, dị cảm, đau, lạnh chân Vận động yếu cơ bàn chân
Giảm tiết mồ hôi
Giảm cảm giác: rung, sờ đau, nóng lạnh, tăng cảm giác
Vận động: yếu cơ hoặc teo cơ
Tự động: giảm hoặc không tiết mồ hôi Nóng và phù do tăng shunt động tĩnh mạch Cơ xương Thay đổi hình dáng bàn chân cấp hoặc mạn, kèm phù, không có tiền sử chấn thương
Vòm chân cao với ngón chân co quắp Bàn chân rơi
Bàn chân charcot
Da Vết thương rất đau hoặc không đau
Vết thương không lành hoặc lành chậm, hoại tử
Thay đổi màu sắc da( xanh tím, đỏ)
Chân bong vẩy, khô ngứa, nhiễm trùng nhiều lần
Da: khô bất thường
Nhiễm nấm móng mạn tính
Tổn thương tạo sừng có thể kèm theo xuất huyết
Loét thiểu dưỡng Lông: giảm hoặc mất
Móng: thiểu dưỡng, nấm móng, móng quặp
Triệu chứng cận lâm sàng
-Chụp x quang bàn chân: mọi tổn thương loét đều được chụp x quang bàn chân đánh giá mức độ tổn thương xương và tủy xương
-Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Tắc, hẹp mạch máu chi dưới -Điện cơ: Giảm tốc độ dẫn truyền hoặc mất xung động dẫn truyền
Do đó BN ĐTĐ type 2 được chẩn đoán BCBC khi có 1 trong bất kỳ các triệu chứng:
+ Tổn thương da: Da khô, chai chân, nứt da + Tổn thương móng: Dày móng, quặp móng
+ Tổn thương ngón chân: Ngón chân hình búa, hình vuốt + Tổn thương bàn chân: Bàn chân Charrcot
+ Viêm da mô tế bào
Tổn thương loét bàn chân, hoại tử: Theo phân độ của Wagner- Meggit
[37], [53], [67].
Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit
Độ 0 Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân hoặc viêm mô tế bào
Độ 1 Loét nông da ở người bị ĐTĐ
Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp
Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùn Độ 4 Hoại thư khu trú ở ngón chân hoặc gót chân
Độ 5 Hoại thư lan rộng toàn bộ cẳng chân
2.5.2.5. Đánh giá tổn thương TKNB chi dưới
Chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ theo test sàng lọc của Hiệp hội Thần kinh Anh năm 2001. Chẩn đoán tổn thương thần kinh khi có ≥ 3 điểm theo test sàng lọc.
Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ [78]
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cụ thể Điểm Ghi chú
Cảm nhận cảm giác Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân
2
Tối đa 2 điểm Mỏi, co rút hay đau nhức 1
Triệu chứng ở đâu Ở bàn chân 2 Tối đa 2 điểm Ở bắp chân 1 Vị trí khác 0 Đau có đánh thức bệnh
nhân về đêm không?
Có 1
Không 0
Thời điểm có triệu chứng đau Nặng hơn về đêm 2 Tối đa 2 điểm Cả ngày lẫn đêm 1 Chỉ có ban ngày 0
Triệu chứng giảm khi nào? Lúc đi lại 2 Tối đa 2 điểm Điểm: 0 - 2 điểm: Bình thường 3 - 4 điểm: Bệnh TKNB nhẹ 5 - 6 điểm: Bệnh lý TKNB trung bình 7- 9 điểm: Bệnh ký TKNB nặng
2.5.2.6. Đánh giá tổn thương ĐMNB chi dưới
Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu
Xơ vữa mạch máu Không gây hẹp tắc Xơ vữa gây hẹp 1-19% Hẹp mức độ nhẹ
Xơ vữa gây hẹp 20- 49% Hẹp mức độ trung bình Xơ vữa gây hẹp 50-99% Hẹp mức độ nặng Tắc động mạch hoàn toàn
2.5.2.7. Đánh giá nguyên nhân gây loét bàn chân
Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét [51], [61]
Đặc điểm Bệnh TKNB Bệnh ĐMNB
Phối hợp BTKNB và
BMMNB
Cảm giác Mất cảm giác Đau Mất cảm giác từ từ
Cục chai / Hoại tử
Có cục chai và thường dày lên.
Hoại tử thường gặp Cục chai nhỏ, xu hướng hoại tử Đáy vết thương
Màu hồng và nổi mô hạt, xung quanh là cục chai
Tái nhợt và có
vảy, ít mô hạt Ít mô hạt Mạch và nhiệt độ bàn chân Mạch nảy và ấm Vô mạch kèm chân lạnh Vô mạch kèm chân lạnh
đặc điểm khác Da khô và nứt Khó chữa lành NT nguy cơ cao.
Vị trí điển hình
Các khu vực chịu lực của bàn chân, như : Các đầu xương bàn chân, gót chân và phía trên lưng ngón chân.
Đầu các ngón chân, bờ móng và giữa các ngón chân, mép bàn chân. Mép bàn chân và các ngón chân. Tỷ lệ gặp 35% 15% 50%
2.5.2.8. Chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân
Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) và Nhóm công tác Quốc tế về bàn