Bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là 2 yếu tố quan trọng nhất góp phần chính trong sự hình thành, tiển triển nặng và tái phát của biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, bên cạnh đó còn có vai trò không nhỏ của các yếu tố chung và yếu tố nội tại tại bàn chân của bệnh nhân cùng tác động để tạo nên bệnh cảnh đa dạng và phức tạp.
Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ [77], [5]
Yếu tố chung Yếu tố tại bàn chân bệnh nhân
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Bệnh thần kinh ngoại biên Kiểm soát đường máu kém Chấn thương bàn chân
THA Biến dạng bàn ngón chân, cục chai chân Tuổi cao Tiền sử phẫu thuật đoạn chi trước đây Rối loạn chuyển hóa lipid máu Hạn chế vận động cơ khớp chân Bệnh thận mạn tính
(suy thận, microAlbumin niệu)
Thói quen chăm sóc và sử dụng dày dép
Bệnh mạch máu ngoại biên
Một cuộc tìm kiếm các dữ kiện trên Scopus, PubMed, Elsevier, MEDLINE, Embase, UpToDate và Google Scholar để đánh giá yếu tố liên quan đến loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, các nhà nghiên cứu đã đánh giá trên 7 nghiên cứu và tìm ra được 25 yếu tố ảnh hưởng đến tình LBC. Các yếu tố chính bao gồm: BMI cao, hút thuốc, kiểm soát đường huyết kém, loại bệnh ĐTĐ (mà chủ yếu là ĐTĐ type 2) và tuổi cao. Ngoài ra, có những yếu tố khác ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của LBC như biến chứng mạch máu, vi khuẩn, tình trạng hôn nhân, giới tính, nồng độ cao của cholesterol và chất béo trung tính [48].
Một nghiên cứu thuần tập tại Hà Lan (2007) ở BN ĐTĐ đã hoặc đang có LBC và đã phẫu thuật đoạn chi dưới do LBC, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ loét tái phát bàn chân do ĐTĐ đã được xác định là BMMNB và vị trí loét với p thu nhận được lần lượt là 0,006 và 0,038 (p<0,05) [69].
Một khảo sát năm 2019 đánh giá về 9 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 1426 bệnh nhân ĐTĐ tại Trung Quốc nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC ở bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả:
Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc [57]
Yếu tố p
Nam giới <0,05
Hút thuốc = 0,0004
Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ = 0,0004 Tiền sử loét bàn chân = 0,0006
Bệnh ĐMNB =0,002
Bệnh TKNB = 0,0005
- Kiểm soát đường máu kém: có vai trò quan trọng trong sự hình thành và
trầm trọng của BCBC đặc biệt là LBC. Nồng độ HbA1c tăng lên 1% thì nguy cơ BTKNB chi dưới tăng lên 25% đến 28% [52]. Mức đường huyết >11,1 mmol/L (tương đương với >310 mg/mL hoặc mức HbA1c >12%) có liên quan đến việc giảm chức năng bạch cầu trung tính, bao gồm cả sự điều hòa hóa học của bạch cầu [45]. Trong một nghiên cứu của Pomposelli và cộng sự khi đánh giá mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết ở 100 BN ĐTĐ sau phẫu thuật cho thấy rằng đường máu >200mg/dL vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là một yếu tố dự báo nguy cơ NT hậu phẫu đến 87,5%, đồng thời cũng ở mức đường
máu >200mg/dL thì tỷ lệ NT cao gấp 2,7 lần ở bệnh nhân có đường máu thấp hơn (tương ứng là 31,3% so với 11,5%) [70].
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: đây là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh
tim mạch ở BN ĐTĐ, rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ chất béo trung tính, nồng độ HDL-cholesterol giảm và tăng nồng độ các hạt LDL-cholesterol. Rối loạn lipid máu do ĐTĐ được cho là tăng acid béo tự do thứ phát sau tình trạng kháng insulin [64]. Rối loạn chuyển hóa lipid tạo điều kiện cho sự hình thành tổn thương mạch máu, xơ vữa và xơ cứng thành mạch, mà tổn thương mạch máu là 1 cơ chế trong bệnh sinh hình thành BCBC.
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng kéo dài thì tổn
thương mạch máu và thần kinh chi dưới tăng lên, ngoài tổn thương trực tiếp lên mạch máu – thần kinh ngoại biên thì thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ còn ảnh hưởng đến áp lực cơ ở bàn chân. Một nghiên cứu của tác giả Brooke Falzon và cộng sự (2018) trên BN ĐTĐ được chia làm 3 nhóm theo thời gian mắc ĐTĐ; kết quả thu được áp suất đỉnh trung bình của thực vật ở nhóm phát hiện ĐTĐ từ 1 đến 5 năm thấp hơn đáng kể so với nhóm phát hiện ĐTĐ trên 10 năm [29]. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lớn nguy cơ LBC càng tăng cao, theo kết quả nghiên cứu của Lavery và cộng sự đánh giá trên 225 BN ĐTĐ có LBC, tác giả phân tích đa biến hồi quy cho thấy thời gian ĐTĐ > 10 năm làm tăng nguy cơ loét chân gấp 3 lần [38]. Nghiên cứu của tác giả Young và cộng sự (1994) cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài 45-55 năm thì tỷ lệ loét chân cao gấp 7 lần ở người bệnh có thời gian phát hiện bệnh từ dưới 10 năm [42].
- Giới tính và tuổi:
+ Giới tính: BCBC ở BN ĐTĐ có sự khác biệt về giới tính, trong đó nam giới thường có tỷ lệ tổn thương bàn chân cao hơn ở nữ giới. NC của Lavery và cộng sự cho thấy nam có nguy cơ bị loét chân cao gấp 2,7 lần so với nữ giới [38]. BCBC xuất hiện khác nhau ở mỗi giới bị tác động bởi các yếu tố: khác
biệt về hormone, thói quen hút thuốc, hoạt động thể lực, trong lực tác động vào bàn chân… Theo kết quả nghiên cứu của Young và cộng sự đánh giá trên 469 bệnh nhân ĐTĐ có số BN nam và nữ gần bằng nhau, cho thấy tần suất loét chân ở nam cao hơn gần gấp đôi so với nữ (13,2% so với 7,5% với p <0,01) [42]. Nghiên cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50].
+ Tuổi: Theo tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 nhóm tuổi 60-69 có tỷ lệ BCBC ĐTĐ là 64,4% và nhóm tuổi trên 80 là 81,3% [8].
- Tăng huyết áp (THA): Nhóm nghiên cứu UKPDS tại Anh đã tiến hành
đánh giá ảnh hưởng của việc kiểm soát huyết áp (HA) trên nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch của BN ĐTĐ type 2, nghiên cứu 1148 BN ĐTĐ type 2 có THA, (tuổi trung bình 56, HA trung bình lúc vào 160/94 mm Hg); 758 bệnh nhân được phân bổ để kiểm soát HA chặt chẽ và 390 bệnh nhân kiểm soát ít chặt chẽ hơn với thời gian theo dõi trung bình là 8,4 năm; kết quả cho thấy ở nhóm THA được kiểm soát chặt chẽ giảm 32% ở các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ (6% đến 51%) với p = 0,019 và biến chứng vi mạch liên quan đến ĐTĐ giảm 37% [27].
- Bệnh thận mạn: Ở BN ĐTĐ có bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ đối
với LBC và cắt đoạn chi, theo nghiên cứu Agbor Ndip và cộng sự (2010) trên 466 BN ĐTĐ lọc máu chu kỳ tại Anh và Mỹ cho thấy 95% có nguy cơ cao bị BCBC, tất cả BN có thận nhân tạo đều có nguy cơ cao bị BCBC [65]. Tác giả David J Margolis và cộng sự tiến hành 1 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trong 2,4 năm (tại Anh) trên 90.617 BN ĐTĐ, kết quả thu nhận được có mối liên quan chặt chẽ giữa giai đoạn bệnh thận mạn với LBC và cắt đoạn chi dưới [63].
- Cân nặng: Tình trạng cận nặng và dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong
tác động đến BCBC và tình trạng lành vết loét. Nghiên cứu của Boyko và cộng sự (1999) khi đánh giá yếu tố nguy cơ LBC trên 749 BN ĐTĐ, qua phân tích đa biến hồi quy cho thấy trọng lượng cơ thể là một yếu tố nguy cơ độc lập cho
LBC, cân nặng trên 20 kg so với cân nặng chuẩn có nguy cơ loét chân với RR là 1,2 (95% CI 1,1-1,5) [34]. Trên BN ĐTĐ có biến dạng bàn ngón chân và hình thành các điểm tì đè mới luôn phải chịu tác động của yếu tố trọng lượng quá tải lâu ngày thì nguy cơ BCBC đặc biệt là LBC càng cao.
- Tiền sử BCBC: Những biến dạng bàn ngón chân hay LBC, hoại tử do
bệnh ĐTĐ đã có tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành loét và loét tái phát. Biến dạng bàn chân như chai chân, khô nứt da, quặp móng, ngón chân hình vuốt – hình búa, bàn chân charrcot với các điểm tì đè mới được tạo ra. Cũng theo nghiên cứu của tác giả Boyko và cộng sự (1999) cho thấy tiền sử BCBC mà đặc biệt là LBC và cắt đoạn bàn chân là yếu tố nguy cơ độc lập cho LBC, số liệu thu được cho thấy biến dạng bàn chân dạng hình búa; biến dạng Charcot; tiền sử cắt cụt; loét chân là những yếu tố nguy cơ gây loét với nguy cơ tương đối RR lần lượt là 2,1 (95% CI 1,25-3,57); 3,5 (95% CI 1,2-9,9); 2,8 (1,8-4,3) và 1,6 (1,2-2,3) [34].