1. Định nghĩa -
Vì chưa giải thích được cặn kẽ nguyên nhân của XVĐM nên người ta đã dựa vào ‘dịch tễ học so sánh’, đưa ra khái niệm “yếu tố nguy cơ” (YTNC): sự gia tăng phát sinh và phát triển XVĐM, sự gia tăng bệnh suất và tử suất do bệnh này đã được chứng minh cĩ liên quan một cách độc lập và rõ rệt với sự cĩ mặt và mức độ
của những yếu tố mà từ đĩ gọi là YTNC.
2. Xếp loại các YTNC-
Người ta phân biệt (1) YTNC cĩ thể điều chỉnh,
(2) YTNC chỉ điều chỉnh được một phần, (3) YTNC khơng thể thay đổi.
Ba YTNC chính và độc lập nổi bật vai trị trong bệnh sinh XVĐM là:
a. Rối loạn lipid máu (RLLM): theo thứ tự tăng LDLc, giảm HDLc, tăng
triglycerid
b. THA động mạch c. Hút thuốc lá
Ba yếu tố nguy cơ nữa: + Mập phệ;
+ thiểu động;
+ tập quán ăn nhiều cholesterol và mỡ.
Ba YTNC này cùng ba YTNC chính nêu trên kia là những YTNC cĩ thể điều chỉnh.
NhữngYTNC chỉ điều chỉnh được một phần:
+ Tiểu đường. + tăng uric máu;
+ tăng homocystein máu; + tăng C reactive protein;
+ týp A của hoạt động thần kinh cao cấp và dễ bị stress, v.v...
Những YTNC khơng thể thay đổi:
tuổi cao; nam giới; tiền căn gia đình bị XVĐM sớm
Bàn thêm về 2 YTNC quan trọng: + Hút thuốc lá. Cơ chế tác hại:
- kích thích hệ thần kinh giao cảm - tăng tỷ lệ oxyd carbon
- gây độc nội mạc
- kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn thơng qua sự thiếu oxy mơ + Tăng đường máu
- Ở bệnh nhân tiểu đường, so với người khơng tiểu đường, bệnh suất XVĐM cao hơn, xảy ra XVĐM ở tuổi sớm hơn và cũng nặng hơn.
- Sự cĩ mặt của tiểu đường đã tăng nguy cơ bị XVĐM chi dưới lên gấp 40 lần, XVĐM vành tim cụ thể tai biến NMCT lên gấp 2-3 lần, XVĐM não với tai biến mạch não (TBMN) lên gấp 1-2 lần.
- XVĐM ở người tiểu đường cĩ đặc điểm lan tỏa hơn, gây biến động cả vi tuần hồn và mảng XV cĩ mặt cả ở những tiểu đm xa.
TRIỂN VỌNG CAN THIỆP MẢNG XV
1. Cĩ làm thối biến các tổn thương XVĐM được khơng?
Nhiều nghiên cứu cho thấy cĩ thể được, ví dụ bằng cách điều trị RLLM (bằng thuốc và chế độ ăn kiêng, vận động, giảm thừa cân, v.v…):
+ Giảm tổng cholesterol (TC) xuống được 1mg%,thì sẽ giảm được 2% bệnh tim mạch.
+ Cần nhất hạ về mức đích LDLc (nhất là LDLnhỏ và đậm, IDL, bêta và tiền- bêta-lipoprotein, Lp(a).
+ Rất quý nếu nâng được các lipoprotein bảo vệ đm chống XVĐM: HDL (nhất là HDL2), alpha lipoprotein. Việc nâng một HDLC thấp lên mức đích (bình thường) giảm được rõ rệt tỷ lệ bệnh tim mạch. Người cĩ HDLC cao tơí mức >60mg% thì cĩ khả năng bảo vệ tốt hệ đm
+ Việc giảm triglycerid (TG) cũng giảm bệnh tim mạch, nhưng với mức độ ít hơn.
Bị chú: Lại cịn vấn đề các Apolipoprotein (gọi gọn là Apo) rất nhỏ nằm trong cấu trúc của các hạt lipoprotein, ví dụ: Apo A1, Apo B, và mươi loại Apo khác.
+ tăng Apo B > 1,3g/lit là tăng nguy cơ bị XVĐM kể cả khi lipid máu bình thường
+ hạ Apo A1 (bình thường là 1,1-1,6g/lit) cũng tăng nguy cơ XVĐM.
2. Điều quan trọng hơn lại ở vấn đề làm ổn định, bền vững được vỏ mảng XV
Người ta nhận thấy với điều trị như nêu trên tuy cĩ làm nhỏ đi thực thể mảng XV, nhưng thật ra nhỏ đi rất ít. Song về lâm sàng cái lợi ích lại lớn và rất rõ ràng:
+ giảm được đáng kể số lần biến cố tim mạch.
+ Nghiên cứu cho thấy đĩ là do giảm được các biến chứng của bản thân các mảng XV. Vậy điều quan trọng và thiết thực của y học là củng cố sự bền vững của mảng XV, của cái vỏ sợi của nĩ.
+ Bằng cách nào? Chống ‘viêm tại chỗ’. Chống sự rạn, nứt, vỡ, gãy rồi đứt rời mảnh vỏ sợi của mảng XV. Ngăn mảnh đĩ khơng bị tiểu cầu kết vĩn kín xung quanh thành thuyên tắc, chống tiểu cầu, chống huyết khối. Khi đã thành cục máu đơng rồi, thì dùng tiêu sợi huyết…
+ Vài ví dụ dùng thuốc: UCMC cải thiện chức năng nội mạc, dùng statin và aspirin chống viêm tại chỗ, điều chỉnh RLLM nếu cĩ (đều để tạo ổn định cho vỏ mảng XV).