Vô trùng trong điều trị tức là tạo ra hàng rào bảo vệ, tránh lây nhiễm chéo theo nguyên tắc chung của điều trị y học. Để cách ly răng có thể sử dụng bông gòn hay đam cao su. Đảm bảo vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy.
1.7.2. Làm sạch hệ thống ống tủy:
Từ nhiều năm nay, làm sạch hệ thống ống tuỷ đ−ợc hiểu theo hai khái niệm: "làm sạch cơ sinh học" và "làm sạch cơ hoá học". Dù cơ chế tác động khác nhau nh−ng các dung dịch làm sạch ống tuỷ phải loại trừ hoàn toàn các tác nhân gây bệnh: các mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sợi tủy và các chất hàn cũ khỏi hệ thống ống tủy [31][41].
Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Oxy già (H2O2): Hiện t−ợng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già làm tan rã các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đ−a các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [92].
- N−ớc muối sinh lý: Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, có thể loại sạch các hạt nhỏ bằng cơ chế học, nh−ng không có tác dụng hoà tan và sát khuẩn nên không đ−ợc sử dụng.
- Hypochlorite Natri (NaClO) là một dung dịch đ−ợc sử dụng rộng rãi nhất để rửa ống tuỷ. Dung dịch này có các đặc tính: diệt khuẩn, phân hủy các cặn bã hữu cơ của mô tủy hoại tử [16], làm trơn và lấy đi một phần ngà mủn
suốt dọc chiều dài ống tuỷ [33][118]. Rosenfeld đã chứng minh dung dịch
hipoclorit 5.25% phân huỷ mô tuỷ sống, là chất hoà tan mô hoại tử tốt hơn
nhiều so với nồng độ 2.6%, 1%, 0.5% [90]. Hasselgren nhận thấy hiệu quả
phân huỷ mô tuỷ của dung dịch hipoclorit tăng lên khi kết hợp với Ca(OH)2 [51]. Yang cho rằng mô tuỷ ở những nơi mà dụng cụ không tới đ−ợc (những eo trong lòng ống tuỷ) đã không đ−ợc tiếp xúc với Ca(OH)2 hoặc dung dịch hipoclorit và ở những chỗ đó rất khó làm sạch và tạo hình ống tuỷ [124]. Kết hợp dung dịch hipoclorit 5.0% với EDTA sẽ tăng c−ờng thêm hiệu quả diệt vi khuẩn và lấy hết lớp mùn ngà bẩn trong OT [32].
- Các chất lấy đi mùn ngà:
Sử dụng các axít hữu cơ để rửa và làm sạch ống tuỷ. Gần đây Tidmarsh dùng axít citric 50% để làm sạch thành bên trong ống tuỷ và lấy đi lớp mùn ngà [109].
- Các chất Chelat:
Gồm EDTA (ethylenediamine-tetraacetate) và REDTA (dung dịch
hydroxide, cetyl - trimethylammonium bromide), RC.Prep. Các chất này tạo phức hợp càng cua với ion canxi của ngà mủn và ngà mềm dọc thành ống tủy, làm tăng hiệu lực cắt ngà của dụng cụ tạo hình.
Năm 1969 Stewart đã phát hiện ra RC.Prep [102], là hợp chất của EDTA và peroxyt urê, nó không có thể hoà tan n−ớc. Th−ờng đ−ợc sử dụng kết hợp với dung dịch hipoclorit, làm tăng sự t−ơng tác của peroxyt urê trong
RC.Prep với dung dịch hipoclorit, tạo tác dụng sủi bọt và đẩy mùn ngà ra ngoài [29].
1.7.3. Tạo hình hệ thống ống tủy:
Nguyên tắc cơ học: Năm 1974 Schilder đã nêu năm nguyên tắc cơ học cho tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không gian [91]:
- Tạo hình ống tuỷ theo dạng thuôn liên tục về phía cuống răng.
- Đ−ờng kính nhỏ nhất tại lỗ chóp chân răng có mốc tham chiếu là
đ−ờng ranh giới xê măng - ngà trên phim x - quang.
- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đ−ợc hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều không gian.
- Giữ vững vị trí nguyên thủy của lỗ chóp chân răng. - Giữ đúng kích th−ớc nguyên thủy của lỗ cuống răng.
Nguyên tắc sinh học: Ngày nay, ng−ời ta hay nói tới chuẩn bị "cơ sinh thái học" cho hệ thống ống tuỷ hơn là chuẩn bị "cơ học". Do vậy ngoài các nguyên tắc cơ học trên, Schildex còn nêu ra 5 nguyên tắc sinh học cho việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ.
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ đ−ợc giới hạn trong lòng hệ thống ống tuỷ.
- Tránh đẩy những yếu tố nh− vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tủy hoại tử và bùn ngà ra vùng cuống răng.
- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị. - Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy và thấm một phần dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng ống tuỷ.
Các dụng cụ tạo hình: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Năm 1950 Ingle đã đ−a ra bộ dụng cụ cầm tay [55] [58]. Năm 1958
Ingle và Levine là ng−ời đầu tiên đã đ−a ra tiêu chuẩn về dụng cụ [60].
+ Dụng cụ cầm tay:
Brocher: Có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông.
Hệ thống cây trâm nong, giũa: Gồm trâm giũa K, trâm giũa H
(Hedstroem) và cây nạo (Reamer). Năm 2002 hệ thống số đ−ợc sửa lại [19] có các số từ 06- 140, dựa vào đ−ờng kính của phần đầu của cụ, chiều dài của dụng cụ là 25mm với phần làm việc dài 16mm, độ thuôn là 2% theo tiêu chuẩn ISO.
Hình 1.15: Dụng cụ nong tay [78]
Giũa K: diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 90o..
Giũa H có các số từ 08- 140, diện cắt là một ống thuôn hình tròn đ−ợc bẻ xoắn lại, giũa này cắt ngà bởi động tác kéo ra, th−ờng phối hợp với giũa K.
Hình 1.17: Giũa H [78]
Cây trâm nạo có các số từ 08- 140, diện cắt hình tam giác.
Giũa K - flex: đ−ợc Hãng Kerr giới thiệu vào năm 1982, diện cắt hình bình hành và có bờ cắt sắc bén hơn cây trâm giũa K [89].
Hình 1.18: Giũa K- flex [78]
Dụng cụ tạo hình bằng Nickel-titanium:
Năm 1988 Walia và các cộng sự là những ng−ời đầu tiên giới thiệu khả năng sử dụng hợp kim Nickel-titanium trong việc tạo hình ống tuỷ [112]. Đến 1992 Serene đã giới thiệu những dụng cụ đó cho sinh viên ở khoa Răng hàm
mặt thuộc tr−ờng đại học Y Nam Carolina [98]. Dụng cụ Nickel-titanium
mềm dẻo hơn và hiệu quả cắt ngà tốt hơn dụng cụ thép không gỉ [66].
+ Dụng cụ quay chạy máy:
Dụng cụ tạo hình máy đ−ợc chia thành 3 nhóm: sử dụng cho tay khoan th−ờng; cho tay khoan Giromatic; cho các dụng cụ nội nha siêu âm.
Gate Gliden: có các số từ 1-6, dài 15mm và 19 mm. Khi dùng không đ−ợc ấn mạnh dễ gẫy dụng cụ. Mũi Gates dùng để mở rộng 2/3 trên của ống tuỷ. Số càng nhỏ càng vào sâu ống tuỷ. Tuy nhiên dụng cụ này còn nhiều nh−ợc điểm [72], vì vậy Riittano và Spina đề xuất dụng cụ Rispi.
Hình 1.19: Dụng cụ quay chạy máy ( Mũi GG và mũi Peeso) [78]
Mũi Peeso: Gần giống mũi GG, hiệu quả kém hơn.
Dụng cụ dùng sóng siêu âm: Gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, tạo sóng âm từ 150 Hz lên tới 20.000 Hz để hỗ trợ làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Gồm Cavi-Endo, Neo-sonic, hệ thống hiệp đồng siêu âm, giúp tăng khả năng làm tan chất hữu cơ và khử trùng của NaClO do hiện t−ợng khí xâm thực [75].
+ Trâm xoay NiTi:
Hợp kim Ni-Ti có hai đặc tính −u việt là có độ dẻo và độ đàn hồi cao, có khả năng phục hồi lại hình dạng ban đầu và tự tìm đ−ờng vào ống tuỷ.
Các loại trâm đều có đầu tù, căn cứ vào tác dụng xoay của góc cắt xuống, ng−ời ta chia làm 3 loại:
Loại 1: là loại thụ động có diện cắt hình chữ U, loại này không có tác
dụng tự đi xâu, gồm:
Bộ tạo hình Profile: đ−ợc hãng Mailefer giới thiệu vào năm 1996, tạo hình theo kỹ thuật b−ớc xuống. Profile có tiết diện ngang hình chữ U [114], tốc độ từ 275 đến 325 rpm [40], độ thuôn từ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không có tác dụng cắt chỉ có chức năng h−ớng dẫn dụng cụ đi theo hình ống tuỷ, nên khả năng làm sạch ống tuỷ cao và không có nguy cơ thay đổi hình dạng, thủng ống tuỷ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 1.20: Dụng cụ nong máy Profile [78]
Loại 2: là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thang lệch, lõm hai cạnh
bên, loại này có tác dụng xoay thủng ít, gồm có: Quantec
Loại 3: là loại hoạt động, có diện cắt hình tam giác, loại này có tác
dụng xoay thủng sâu xuống, gồm có: PowR, Flex Master, Protaper
Hình 1.21: Dụng cụ nong máy Protaper [78]
Các ph−ơng pháp xác định chiều dài làm việc:
Xác định chính xác chiều dài làm việc là một b−ớc quan trọng của điều trị nội nha, giúp làm tốt việc: làm sạch, tạo hình và hàn hệ thống OT[61], [95].
Theo Glossary tr−ớc khi thoát ra ngoài OT bao giờ cũng có chỗ thắt hẹp, đây chính là phần đỉnh của OT, tại điểm này OT có đ−ờng kính nhỏ nhất. Vị trí này có thể thay đổi, th−ờng ngắn hơn lỗ chóp chân răng 0.5mm-1 mm, và mở rộng về lỗ chóp răng nơi có đ−ờng kính lớn nhất, tạo ra một hình phễu [42].
1-Đỉnh giải phẫu, 2-Chỗ thắt ở chóp (chỗ nối xêmăng-ngà), 3- Lỗ chóp răng
Hình 1.22: Hình ảnh mô tả vùng chóp răng [78]
- Ph−ơng pháp xác định bằng X quang:
Sử dụng X quang đ−ợc biết nh− là ph−ơng pháp của Ingle [56]. Ph−ơng pháp này có nhiều −u điểm hơn các ph−ơng pháp khác, trở thành ph−ơng pháp chuẩn và phổ biến để xác định chiều dài làm việc.
Bằng giác quan Weine đã nhận thấy một số thay đổi khi đo chiều dài làm việc. Nếu trên phim X quang không thấy tiêu chân răng và x−ơng quanh chóp răng thì độ dài sẽ ngắn đi 1mm [115], nếu thấy tiêu x−ơng quanh chóp thì trừ đi 1.5 mm, nếu cả chân và x−ơng quanh chóp tiêu thì trừ 2 mm.
Độ chính xác của ph−ơng pháp này phụ thuộc vào kỹ thuật chụp phim. Ngày nay một số nơi đã sử dụng X quang kỹ thuật số thay cho phim X quang thông th−ờng.
Ph−ơng pháp chụp X quang răng cửa hàm d−ới:
Theo Walton khi điều trị răng cửa hàm d−ới phim phải đ−ợc đặt song song và uốn cong theo với trục của hàm răng. Trên phim răng cửa hàm d−ới d−ờng nh− có một ống tuỷ. Cách đặt phim khác nhau và h−ớng tia trực tiếp qua răng nanh sẽ xuất hiện ống tuỷ thứ hai, tuy nhiên có tr−ờng hợp trên phim không phát hiện đ−ợc ống tuỷ thứ hai [123].
Trong tr−ờng hợp rìa cắn bị không còn nguyên vẹn thì việc xác định
chiều dài làm việc không chính xác.
Hình 1.24: Chiều dài làm việc ở răng cửa trong tr−ờng hợp rìa cắn không nguyên vẹn [54]
- Xúc giác: Trong khi tạo hình và làm sạch OT, việc kiểm soát chiều
dài làm việc rất quan trọng, để không làm h− rộng lỗ chóp chân răng (foramen) và di chuyển nó. Vì không thể nhìn thấy trực tiếp nên nha sĩ sử dụng cảm giác tay với các dụng cụ nội nha và phim X quang răng để xác định. Tr−ớc lỗ ra 2-3 mm th−ờng ống tuỷ cong và với những răng mà cuống không
bị tiêu huỷ, bao giờ cũng có chỗ thắt hẹp tr−ớc lỗ ra. Dùng dụng cụ nhỏ bẻ cong đầu khi đ−a vào OT nha sĩ sẽ có cảm giác chặt, không đ−a sâu đ−ợc khi chạm gần lỗ chóp chân răng.
- Côn giấy: Đ−a côn giấy vào thấm khô. Nếu có máu chảy là có khả năng đã qua cuống răng. Nếu đầu côn giấy −ớt là đã sắp tới điểm chóp của OT.
Hình 1.25: Côn giấy
- Ph−ơng pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ:
Năm 1942 Suzuki đ−a ra nguyên lý cơ bản của máy đo chiều dài OT. khi phát hiện ra điện trở điện giống nhau trong miệng [105]. Sunada tiếp nhận nguyên lý đó và là ng−ời đầu tiên mô tả chi tiết cách đo chiều dài OT trên bệnh nhân [104].
Nh− vậy, với sự kết hợp của cảm giác bằng tay, côn giấy, Xquang răng, máy đo chiều dài ống tuỷ đã giúp ta xác định chính xác chiều dài làm việc của răng.
Các ph−ơng pháp tạo hình hệ thống ống tủy:
Tạo hình ống tuỷ qua nhiều năm có sự thay đổi. Sự thay đổi này dựa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trên kết quả của những nghiên cứu về giải phẫu hệ thống ống tuỷ, các tác giả n−ớc ngoài đã thấy rằng một chân răng ngoài 1 ống tuỷ chính còn có rất nhiều ống tuỷ phụ (ống tuỷ bên) và các nhánh nối. Do vậy việc sửa soạn ống tuỷ phải đ−ợc thuôn đều từ miệng ống tuỷ và thắt ở chóp răng. Có thể sử dụng các dụng cụ tạo hình ống tuỷ bằng tay hay bằng máy theo các ph−ơng pháp sau [3]:
Ph−ơng pháp b−ớc lùi(Step-back). Ph−ơng pháp b−ớc xuống(Step-down). Ph−ơng pháp phối hợp(Hybrid Technique).
ắ Ph−ơng pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay:
Ph−ơng pháp tạo hình b−ớc lùi (step - back):
Đ−ợc Clem mô tả năm 1969 và trở nên phổ biến. Kỹ thuật này tạo một dòng chảy liên tục và độ thuôn nhiều từ chóp răng đến miệng ống tuỷ. Buchanan đ−a ra chú ý rằng “tất cả các ống tuỷ đều có độ cong, thậm chí ống tuỷ nhìn t−ởng thẳng nh−ng nó vẫn cong ở một vài mức độ”, đã đề nghị bẻ cong dụng cụ dựa vào bóng của chân răng trên phim X quang [30]. Khó nhất là khi ống tuỷ cong về phía má hoặc l−ỡi vì nó sẽ trùng với đ−ờng đi của tia X. Vì vậy bẻ cong đầu giũa cho phù hợp với ống tuỷ là rất quan trọng để thành công khi chuẩn bị ống tuỷ bằng ph−ơng pháp b−ớc lùi trừ khi dùng giũa Ni-Ti.
Hình 1.27: Các b−ớc tạo hình ống tuỷ theo ph−ơng pháp b−ớc lùi [78]
Ph−ơng pháp tạo hình b−ớc xuống (Step down)
Đ−ợc Marshall và Papin mô tả năm 1980. Chuẩn bị 2/3 trên của ống tuỷ bằng mũi Gate-Gliden và các giũa số to, sau đó tiến dần về phía cuống với các giũa nhỏ dần cho tới khi đạt đ−ợc độ dài mong muốn. Ph−ơng pháp này trở nên phổ biến, đặc biệt có hiệu quả khi sử dụng dụng cụ Ni-Ti. Hiệu quả của ph−ơng pháp này là: hạn chế tối đa các mảnh vụn hoại tử bị đẩy qua lỗ chóp, ngăn ngừa cảm giác khó chịu của bệnh nhân sau hàn, chuẩn bị 1/3 cuối ống tuỷ một cách dễ dàng, ít rủi ro làm rộng chỗ thắt ở chóp răng [74].
Buchanan nhấn mạnh phải lấy toàn bộ mảnh vụn tuỷ tr−ớc khi bắt đầu tạo hình để đảm bảo những mảnh vụn đó không mắc ở chỗ thắt và không ngăn cản việc làm sạch và tạo hình [91]. Các dụng cụ đ−ợc sự dụng với động tác lên
giây cót đồng hồ cho tới chỗ thắt ở đỉnh. Khi đ−a dụng cụ nếu thấy chặt tay
Hình 1.28: Các b−ớc tạo hình ống tuỷ theo ph−ơng pháp b−ớc xuống [78]
Ph−ơng pháp lai (hybrid technique)
Gocring và Buchanan đã đề xuất ph−ơng pháp phối hợp của hai ph−ơng pháp trên. Bắt đầu từ thân răng với những dụng cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tuỷ. Tiếp theo bắt đầu từ chóp với những dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳng của ống tuỷ.
Ph−ơng pháp cân bằng lực: Đựơc Roane giới thiệu năm 1985 [88], đạt hiệu quả nhất khi sử dụng với giũa Flex-R theo ph−ơng pháp b−ớc xuống.
Các b−ớc tiến hành: 2/3 trên ống tuỷ đ−ợc mở rộng với mũi Gates, từ số 2 đến số 6, sau đó bắt đầu sử dụng các dụng cụ tạo hình bằng tay với kỹ thuật cân bằng lực: đ−a vào, cắt, lấy ra chỉ với động tác xoay. Xoay giũa theo chiều kim đồng hồ 1/4 vòng (90º) với lực ấn vừa phải về phía cuống răng để phần ngà gài vào rãnh xoắn của giũa. Sau đó xoay giũa ng−ợc chiều kim đồng hồ tối thiểu 120º để làm rộng và tạo hình ống tuỷ phù hợp với đ−ờng kính của dụng cụ và đạt hiệu quả cắt cao nhất.
Hình 1.30: Kỹ thuật cân bằng lực [4]
ắ Ph−ơng pháp tạo hình ống tuỷ bằng dụng cụ chạy máy :