2.2.1.Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn:
Sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả.
Dụng cụ và hoá chất:
ắ Dụng cụ:
- Máy lấy cao răng bằng siêu âm. - Panh dài; ngắn.
- Dao.
- Kẹp phẫu tích.
- Lọ thuỷ tinh nút mài đựng hoá chất. - Kính lúp. - Kim. - Cốc thuỷ tinh. - Đĩa Petry. - Nến công nghiệp. - Khuôn gang. - Tủ nến 60º.
- Nhãn dán lọ. - Máy cắt lát mỏng của Nhật. - Bông thấm n−ớc. - Khay đá lạnh - Lam. - Lamen (Lá kính mỏng). - Que dàn. - Giá cắm tiêu bản. - Giá nhuộm Inox.
- Bộ nhuộm gồm 12 khay hoá chất: + 4 khay đựng Toluen. + 5 khay đựng cồn. + 1 khay đựng hemalon. + 1 khay đựng Eosin. + 1 khay đựng Bicacbonat. - Bôm Canađa. ắ Hoá chất: - Dung dịch NaCLO 5.25% - Thuốc cố định Stieve.
- Hoá chất khử Canxi. - Dung dịch trung hoà Axit. - Dung dịch Albumin 1%. - Cồn tuyệt đối (100 º)
ắ Cách pha hoá chất:
- Thuốc cố định:
- 140ml axit Picric bão hoà.
10ml axit Trichloacetic 5% 10ml Formol 38%.
- Hoá chất khử Canxi: 7,5ml axit Nitric đậm đặc pha với 100ml n−ớc cất để đ−ợc dung dịch axit Nitric 7,5%.
- Dung dịch trung hoà axit: 5g Natri Sulphát pha với 100ml n−ớc cất để đ−ợc dung dịch Natrium Sulphát 5%.
Cách tiến hành:
B−ớc 1: Sau khi nhổ các răng đ−ợc ngâm trong dung dịch NaCLO 5.25% 30 phút.
B−ớc 2: Dùng máy lấy cao răng siêu âm làm sạch cao răng và các tổ chức bám xung quanh.
ắ Quy trình làm tiêu bản răng [12]:
1.Cố định răng trong dung dịch:
A.picric bão hoà 140 ml
A.trichloracetic 5% 10 ml trong 10 ngày Formol 10 ml
2. Khử canxi trong dung dịch:
A.nitric đậm đặc 7,5 ml
trong 72 giờ N−ớc cất 100 ml
Chú ý thay dung dịch mới, theo dõi độ mềm bằng kim.
3. Trung hoà bằng dung dịch Na2SO4 5% trong 24 giờ.
4. Chạy n−ớc 24 giờ: chạy d−ới vòi n−ớc để sạch thuốc cố định. 5. Khử n−ớc trong cồn tuyệt đối 3 lọ, mỗi lọ 1 giờ.
6. Làm trong mẫu trong dung dịch Toluen: 3 lọ, mỗi lọ 1 giờ. 7.Sau đó tiến hành đo và đánh dấu 3 điểm trên mỗi mẫu theo yêu cầu nghiên cứu ở 3 vị trí 3.2 mm, 6.2 mm, 10.2 mm tính từ chóp răng.
8. Cắt răng thành 3 đoạn ở 3 vị trí đã đánh dấu.
9. Ngâm tất cả các đoạn răng đã đ−ợc cắt trong tủ nến 2 giờ. 10. Đúc khối nến.
11. Chọn khoảng cách ở máy cắt 20 μm. Đặt mẫu nghiên cứu lên máy cắt sao cho h−ớng bề mặt của mỗi đoạn răng cần nghiên cứu quay về phía l−ỡi cắt. Chúng tôi tiến hành cắt bỏ 0,2 mm (t−ơng ứng 200 μm) ở mỗi đoạn răng. Sau khi đã cắt bằng mặt chúng tôi chọn khoảng cách ở máy cắt là 3μm, và tiến hành cắt. Lát cắt đầu tiên của mỗi đoạn ở vị trị 3 mm, 6mm, 10 mm tính từ chóp răng t−ơng ứng với 1/3 d−ới, 1/3 giữa, 1/3 trên của ống tuỷ chúng tôi giữ lại để nghiên cứu.
12. Nhuộm Hematoxylin-Eosin.
Đánh giá kết quả :
Quan sát các tiêu bản bằng kính hiển vi quang học, chụp ảnh tất cả các tiêu bản và quét vào máy tính. Xử dụng ch−ơng trình phần mềm KS.400 hãng Carl Zeiss (Cộng hoà liên bang Đức) để:
- Xác định số l−ợng ống tuỷ, số l−ợng lỗ chóp răng.
- Xác định hình dạng mặt cắt ngang ống tuỷ qua: hình tròn, hình ovan, hình ovan dài có “ eo”.
Hình tròn Hình ovan Hình ovan dài có eo
Hình 2.41: Mặt cắt ngang ống tuỷ [78]
- Đo kích th−ớc gần-xa, trong- ngoài (đơn vị đo: pixel). - Đo diện tích ống tuỷ (đơn vị đo: Pixel²).
- Đo chu vi ống tuỷ(đơn vị đo: pixel).
Chuyển đổi đơn vị đo: 1 pixel t−ơng đ−ơng với 2μm, 1μm t−ơng đ−ơng với 10¯³mm.
- Dựng lại hình thái giải phẫu ống tuỷ và phân loại hình thái đó theo phân loại của Vertucci.
ắ Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ theo Vertucci nh− sau [Hình 1.10]
Loại I: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ đến chóp răng, có một lỗ chóp răng.
Loại II: Hai ống tuỷ tách nhau từ buồng tuỷ, nh−ng sau chập lại thành một, có một lỗ chóp răng.
Loại III: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai, cuối cùng chập lại thành một ống tuỷ, có một lỗ chóp răng.
Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ, có hai lỗ chóp răng.
Loại V: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai ống tuỷ riêng biệt với hai lỗ chóp răng.
Nhóm một ống tuỷ bao gồm các răng ở loại I.
Nhóm hai ống tuỷ bao gồm các răng ở loại II, III, IV, V. Trong đó các răng ở loại IV và loại V có hai lỗ chóp răng riêng biệt.
2.2.2.Nghiên cứu lâm sàng:
Sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu là can thiệp lâm sàng, tiến cứu theo dõi dọc.
Dụng cụ và vật liệu:
- Ghế máy nha khoa.
- Dụng cụ làm sạch và tạo hình ống tủy: + Bộ khay khám.
+ Bơm tiêm, kim tiêm và thuốc tê. + Bông gòn.
+ Mũi khoan mở buồng tuỷ: mũi khoan tròn kim c−ơng hoặc mũi tungsten; mũi Endo-Z; mũi Endo Access.
+ Châm gai.
+ Bộ giũa K 6 số từ số 10 đến số 45 (của hãng Dentsply Mallerfer).
+ Gates Glidden 6 số từ 1 đến 6. + Bộ trâm máy Ni-Ti protaper.
+ Dung dịch bơm rửa ống tuỷ: NaClO 2,5%.
+ EDTA.
Hình 2.42: Dung dịch EDTA
+ Th−ớc đo chiều dài ống tuỷ.
Hình 2.43: Th−ớc đo chiều dài ống tuỷ.
+ Côn giấy các số.
+ Thuốc nội nha: TF (Tricrésol formalin), CPC (Chlorophenol
camphore).
+ Gutta-percha có số và không số (không chuẩn).
+ AH26
+ Bộ lèn nhiệt của Schilder và bộ lèn nhiệt tay.
Hình 2.44: Bộ lèn nhiệt
- Vật liệu hàn vĩnh viễn: + Ximăng.
+ Composit.
Đối với bệnh nhân sau khi điều trị tuỷ có nhu cầu làm chụp bọc chúng tôi sẽ mài răng và lấy khuôn bằng Algenat của hãng GC và đổ mẫu bằng thạch cao đá.
Khám lâm sàng:
Thu thập thông tin:
Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin sau:
- Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, nghề nghiệp.
- Vị trí răng tổn th−ơng. - Tiền sử: toàn thân và tại chỗ
+ Đã bị s−ng đau ch−a, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gần đây nhất từ bao giờ.
+ Đau tự nhiên từng cơn hay đau liên tục.
+ Có rò mủ ở lợi không, từ bao giờ, mấy lần rò mủ. + Răng đã đ−ợc điều trị tuỷ ch−a.
+ Có bị sang chấn va đập không, từ bao giờ. + Có thói quen nghiến răng không.
- Những dấu hiệu lâm sàng:
+ Khám lợi: Mầu sắc lợi bình th−ờng hay s−ng nề đỏ, có lỗ rò hay không, có sẹo hay không.
+ Khám răng:
Màu sắc men răng có bình th−ờng hay răng đổi màu, chúng tôi so với màu sắc răng bên cạnh và răng đối diện, dùng bảng so màu Chromascop, nếu chênh nhau từ 1-2 số là đổi màu nhẹ, từ trên hay bằng 3 số là đối màu rõ rệt.
Độ lung lay răng: độ I cảm giác tay của thầy thuốc thấy lung lay, độ II lung lay theo chiều ngang mắt nhìn thấy lung lay <1 mm, độ III lung lay theo chiều ngang mắt nhìn thấy lung lay >1 mm, độ IV lung lay nh− độ III và theo chiều dọc.
Phát hiện tổn th−ơng trên thân răng: có sâu, có vết rạn nứt, vỡ thân răng, lõm hình chêm, mòn rìa cắn hay không.
+ Khám khớp cắn: có dấu hiệu sang chấn khớp cắn hay không
+ Khám vùng quanh răng: bệnh nhân có bị viêm quanh răng không, ở giai đoạn mấy.
Chụp X quang:
Chúng tôi sử dụng máy X quang thông dụng và do một kỹ thuật viên chụp cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu.
T− thế chụp cận chóp. Răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn có thể có hai ống tuỷ: một ống môi và một ống l−ỡi, hai ống cùng nằm trên đ−ờng, để xác định có ống tuỷ thứ hai hay không chúng tôi tiến hành chụp hai phim cho tất cả
bệnh nhân nghiên cứu: một phim chụp thẳng và một phim chụp tr−ợt bóng. Tất cả các phim đ−ợc chính nghiên cứu sinh và thầy h−ớng dẫn dọc
trên đèn đọc phim.
Thông tin thu thập từ phim X quang:
- Xác định tình trạng ống tuỷ (độ cong của ống tuỷ, số l−ợng ống tuỷ, ống tuỷ đã đ−ợc hàn hay ch−a).
- Xác định mức độ tổn th−ơng ở vùng cuống răng tr−ớc điều trị: bao gồm 3 mức độ:
+ Bình th−ờng
+ Tổn th−ơng có ranh giới không rõ. +Tổn th−ơng có ranh giới rõ.
Chúng tôi dùng th−ớc kẹp Palmer có độ phân chia tới 1/100 mm để đo đ−ờng kính tổn th−ơng vùng cuống răng.
Hình 2.45: Một OT trên phim chụp thẳng Hình 2.46: Hai OT trên phim chụp tr−ợt bóng
Đánh giá mức độ tổn th−ơng:
Dựa vào thông tin thu thập, khám lâm sàng và phim X quang chúng tôi xác định mức độ tổn th−ơng bao gồm:
Viêm tuỷ cấp.
Tuỷ hoại tử.
Viêm quanh cuống cấp tính. Viêm quanh cuống mạn tính.
Ph−ơng pháp điều trị:
Chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ 1 lần hẹn đối với các răng với bệnh lý viêm tuỷ cấp ch−a có biểu hiện phản ứng cuống [35][52].
- Các b−ớc điều trị nội nha:
+ Gây tê lấy tuỷ sống bằng châm gai. + Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ. + Hàn kín hệ thống ống tuỷ.
ắ Điều trị nhiều lần:
Đối với các răng đ−ợc chuẩn đoán là tuỷ hoại tử, viêm quanh cuống cấp, viêm quanh cuống mạn tính, hệ thống ống tuỷ khó làm sạch và tạo hình trong 1 lần hẹn, chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ nhiều lần hẹn.
- Các b−ớc điều trị nội nha:
+ Lấy tuỷ viêm và tuỷ hoại tử ở tuỷ buồng và một phần tuỷ chân. Mở trống để dẫn l−u nếu cần thiết.
+ Đặt thuốc nội nha giữa các lần hẹn. Tiếp tục làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ trong các lần hẹn tiếp theo.
+ Hàn ống tuỷ khi các răng đạt tiêu chuẩn sau: không có triệu chứng đau, hệ thống ống tuỷ sạch, không còn mùi hôi của mô hoại tử, lợi không s−ng, đỏ, không còn lỗ rò.
ắ Kỹ thuật tạo hình ống tuỷ:
o Giai đoạn thông ống tuỷ:
Mở buồng tuỷ. Chúng tôi dùng mũi khoan tròn nhỏ đặt vuông góc với trục của răng, sau khi mũi khoan rơi vào buồng tuỷ chúng tôi để trục mũi khoan song song với trục của răng.
Hình 2.47: Lối mở tuỷ ở răng cửa hàm d−ới
Chúng tôi quan sát trên phim X quang tách tia để xác định ống tuỷ thứ hai, tuy nhiên không phải tr−ờng hợp nào cũng phát hiện đ−ợc ống tuỷ thứ hai trên phim X quang, do vậy chúng tôi mở rộng miệng vào về phía l−ỡi, đồng thời mở rộng về phía rìa cắn để thuận tiện cho việc tạo hình ống tuỷ. Lỗ mở hình ovan.
Hình 2.48: Tạo đ−ờng vào ống tuỷ thứ hai
B−ớc 2: Bơm dung dịch NaClO vào trong ống tuỷ.
B−ớc 4: Đ−a giũa K số 10 vào ống tuỷ với động tác lên xuống. Xác định chiều dài làm việc. Kiểm tra bằng X quang. Sau khi rút giũa K ra lau sạch giũa và bơm rửa ống tuỷ.
o Chuẩn bị 1/3 d−ới ống tuỷ:
B−ớc 5: Đánh dấu chiều dài làm việc bằng miếng cao su trên các giũa 15, 20, 25.
B−ớc 6: Bẻ cong đầu, bôi trơn và đ−a cây giũa K số 15 vào ống tuỷ với các động tác lên xuống quanh ống tuỷ cho hết chiều dài làm việc. Dụng cụ sau khi rút ra khỏi ống tuỷ phải đ−ợc lau sạch, ống tuỷ phải đ−ợc bơm rửa để tránh tắc nghẽn phía chóp
B−ớc 7: Lắp lại động tác trên với giũa K 20, 25 cho đến khi thấy lỏng dụng cụ. Chiều dài của các cây giũa vẫn giữ nguyên (bằng chiều dài làm việc của ống tuỷ). Nh− vậy 1.0-2.0 mm ống tuỷ ở đoạn chóp đã đ−ợc chuẩn bị. Nhắc lại với các giũa nhỏ hơn và ống tuỷ phải đ−ợc bơm rửa th−ờng xuyên.
B−ớc 8: Đ−a giũa số 30 rút ngắn 1mm so với chiều dài làm việc, tiếp tục với số 35, 40 ngắn hơn so với chiều dài làm việc 2mm, 3mm. Các dụng cụ này đ−ợc bẻ cong và đ−a vào ống tuỷ với chất làm trơn. Động tác nh− 6.Tiếp tục nh− vậy cho đến khi gặp đoạn thẳng của ống tuỷ.
Bơm rửa NaClO 2,5% sau mỗi lần thay giũa.
B−ớc 9: Dùng cây giũa số 25 để rà soát, làm nhẵn thành ống tuỷ và bơm rửa đều đặn.
B−ớc 10: Dùng mũi Gate Glidden số 1 đ−a vào sâu khoảng 2/3 chiều dài ống tuỷ cùng với chất bôi trơn Glyde.
B−ớc 11: Tiếp tục với các Gate Glidden theo thứ tự số 2, 3, 4, 5, 6 để mở rộng miệng ống tuỷ. Bơm rửa ống tuỷ với dung dịch NaClO 2,5% sau mỗi lần thay Gate để tránh gây bít tắc ống tuỷ.
ắ Kỹ thuật hàn ống tuỷ:
ống tuỷ răng cửa hàm d−ới hay chia nhánh ở đoạn giữa nên chúng tôi sử dụng ph−ơng pháp lèn dọc với mục đích cho kim gutta-percha sau khi nóng sẽ chảy vào các ống tuỷ thứ hai. Các b−ớc nh− sau:
B−ớc 1: Thử côn chính.
Chọn côn Gutta Percha phù hợp với chiều rộng của ống tuỷ, th−ờng nhỏ hơn giũa lớn nhất một số. Côn chính phải đạt đ−ợc chiều dài làm việc của ống tuỷ, khi đ−a côn vào phải có cảm giác chặt ở cuống răng. B−ớc 2: Dùng côn giấy thấm khô toàn bộ ống tuỷ.
B−ớc 3: Đ−a AH26 vào ống tuỷ bằng lentulo hoặc dùng giũa số 25 quay
ng−ợc chiều kim đồng hồ.
B−ớc 4: Nhúng côn chính vào AH26 khoảng 3- 4mm đoạn cuống, đ−a từ từ vào ống tuỷ.
B−ớc 5: Hơ nóng cây lèn dọc để cắt đoạn Gutta Percha ở sát miệng ống tuỷ, lèn phần Gutta mềm về phía chóp răng.
B−ớc 6: Dùng các cây lèn theo thứ tự từ nhỏ đến to hơ nóng và đ−a từng từng đoạn Gutta vào ống tuỷ cho đến khi hàn kín tới miệng ống tuỷ.
Đánh giá kết quả sau hàn:
- Số l−ợng ống tuỷ đ−ợc hàn.
- Dựa vào phim X quang chụp tr−ợt bóng sau hàn chúng tôi phân loại ống tuỷ theo phân loại của Vertucci.
Đánh giá kết quả sau một tuần: Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị
dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và phim X quang.
Kết quả đ−ợc đánh giá theo tiêu chí sau [87]:
- Tốt: Không đau, lợi không s−ng, ăn nhai tốt. Trên phim X quang: hàn đến gianh giới xêmăng-ngà.
- Trung bình: Có thể đau nhẹ khi nhai hoặc gõ răng, lợi không s−ng. Trên phim X quang: hàn quá chóp hay cách chóp 1mm.
- Kém: Đau tự nhiên, đau tăng khi ăn nhai, ngách lợi s−ng đỏ, ấn đau. Hàn quá chóp hay cách chóp 2mm.
Kết quả điều trị sau 1 năm:
Dựa theo tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội nha dựa theo h−ớng dẫn chất l−ợng điều trị của Hiệp hội Châu âu [36]:
Điều trị thành công đ−ợc xác định khi có những đặc điểm sau: không đau, không s−ng và không có triệu chứng gì khác, không mất đi chức năng, và hình ảnh X quang của vùng quanh cuống bình th−ờng.
Kết quả điều trị đ−ợc coi là nghi ngờ khi trên X quang bộc lộ tổn th−ơng, giống nh− tr−ớc hoặc giảm bớt, thu nhỏ, không có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào trên lâm sàng
Điều trị đ−ợc coi là thất bại khi có các dấu hiệu sau: 1 Xuất hiện tổn
th−ơng sau điều trị tuỷ hoặc tăng kích th−ớc so với tổn th−ơng ban đầu, 2 Đau tự nhiên và đau tăng khi ăn nhai, lợi s−ng ấn đau, 3 Có những dấu hiệu nội