1.8.1 Vật liệu hàn tủy:
Có ba dạng vật liệu [82]
Dạng bột dẻo : Bột dẻo Eugenat , Cavit, Xi măng gắn có engenol, xi
măng gắn không có eugenol.
Dạng bán cứng : Gutta-percha đ−ợc làm từ cao su tự nhiên, đ−ợc Bowman sử dụng lần đầu tiên trong nội nha vào năm 1867.
Hình 1.38: Kim Gutta – Percha
Dạng cứng : Gồm hai loại
Loại cứng hoàn toàn : hợp kim Chrom-Colbat và Vitallium .
1.8.2 Các kỹ thuật hàn tuỷ:
Kỹ thuật côn đơn : sử dụng một côn gutta-percha cho các OT có thành
t−ơng đối song song.
Kỹ thuật côn gutta-percha định hình : Nhờ hai đặc tính nhiệt dẻo và
tan trong dung môi, gutta-percha đ−ợc sao chép hình thể trong của OT qua các thao tác lâm sàng để hàn kín phần cuống răng
Kỹ thuật lèn ngang : Arens và Healy là những ng−ời đầu tiên giới thiệu Kỹ thuật lèn ngang, gồm hai cách thực hiện: Lèn nguội và lèn nóng
Theo nghiên cứu của Martin, lèn nóng với Endotec và Thermopact làm tăng độ sát khít của khối chất hàn vào thành OT, giảm quá tải lực nén lên thành OT, giảm nguy cơ nứt dọc chân răng.
Kỹ thuật phối hợp lèn ngang- lèn dọc : Dựa trên kỹ thuật lèn ngang ,
phối lèn dọc làm tăng độ đậm đặc của khối gutta-percha trong lòng OT.
Kỹ thuật hàn từng đoạn gutta-percha : Kỹ thuật này dựa vào đặc
tính nhiệt dẻo của gutta-percha: các đoạn gutta-percha mềm đ−ợc đ−a vào lòng OT với các cây lèn đã định sẵn chiều dài [93].
Kỹ thuật lèn dọc:
Hình 1.40: Kỹ thụât lèn dọc [78]
Kỹ thuật dùng dung môi hữu cơ : theo hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ, dung môi này có đặc tính gây ung th− thực nghiệm nên không đ−ợc sử dụng trên lâm sàng [85] .
Kỹ thuật gutta-percha- eucapercha: Theo Yancish khả năng hàn kín
của kỹ thuật gutta-percha-eucapercha và kỹ thuật lèn ngang là nh− nhau [82].
Nguyên cứu về ph−ơng pháp hàn ống tuỷ ở răng cửa hàm d−ới :
Wu sau khi đã tạo hình OT RCHDVV và đã hàn OT với kim Gutta Percha bằng ba ph−ơng pháp lèn khác nhau. Tác giả đã đ−a ra kết luận ph−ơng pháp lèn ngang không đạt hiệu quả cao đối với nhóm RCHDVV [121]. Những kim gutta-percha phụ không đủ chỗ để hàn nếu hai phần ba trên OT không đủ độ rộng tr−ớc khi hàn [119].
1.9. Các yếu tố ảnh h−ởng đến thành công điều trị tuỷ:
- Tình trạng tổn th−ơng tuỷ tr−ớc điều trị.
- Tình trạng tổn th−ơng vùng cuống răng tr−ớc điều trị. - Chẩn đoán phải chính xác.
- Nắm rõ cấu trúc và hình thái giải phẫu hệ thống ống tuỷ: sự thất bại trong điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn chủ yếu do không nắm rõ cấu trúc và hình thái giải phẫu hệ thống ống tuỷ[18][21][45][64]. Theo
Nguyễn Mạnh Hà có 6/13 tr−ờng hợp viêm quanh cuống mạn tính nguyên
nhân do điều trị tuỷ ch−a đạt yêu cầu ở răng cửa hàm d−ới. Phải chăng do không tìm đ−ợc ống tuỷ thứ hai.
- Tạo đ−ờng vào OT thuận tiện để thực hiện tốt việc tạo hình và hàn OT. - Chất l−ợng hàn OT.
Ngoài các yếu tố trên tuổi, giới, ph−ơng tiện, dụng cụ, kinh nghiệm của thầy thuốc... sẽ ảnh h−ởng tới kết quả điều trị [87]
Ch−ơng 2
đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1.đối t−ợng nghiên cứu:
2.1.1.Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm d−ới:
Gồm các răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn đã nhổ do viêm quanh rănghoặc do sang chấn từ các phòng khám răng hàm mặt ở Hà Nội. Không phân biệt giới tính và tuổi của bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chọn răng:
Răng không bị tổn th−ơng tổ chức cứng và đã đóng kín cuống và có chiều dài chân răng trên 10.5 mm.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Các bệnh nhân đều có địa chỉ tại Hà Nội. - Không phân biệt giới tính.
- Bệnh nhân có tuổi từ 10 trở lên.
- Chúng tôi tiến hành khám và chẩn đoán các tổn th−ơng răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn có bệnh lý tuỷ và bệnh lý vùng cuống nh− sau:
+ Đau tự nhiên từng cơn, đau lan nửa đầu nửa mặt cùng bên, đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích.
+ Có thể có điểm hở tuỷ. + Gõ ngang đau hơn gõ dọc.
+ Thử nghiệm tuỷ: thử lạnh, nóng rất đau + Thử điện: ng−ỡng kích thích điện thấp.
+ X quang: vùng cuống răng bình th−ờng hoặc vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây chăng hơi dãn rộng.
ắ Tuỷ hoại tử:
+ Tuỷ hoại tử th−ờng không có triệu chứng. + Răng đổi màu.
+ Thử nghiệm tuỷ: thử nóng thấy đau do khí trong ống tuỷ nở ra ép vào các sợi trong mạng l−ới thần kinh ở cuống.
+ X quang: vùng cuống răng bình th−ờng hoặc vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây chăng hơi dãn rộng.
ắ Viêm quanh cuống cấp tính :
+ Bệnh nhân sốt 38 - 390 C, có hạch phản ứng viêm t−ơng ứng di động, ấn đau, ng−ời mệt mỏi.
+ Ngách lợi s−ng nề. + Răng đổi mầu sám. + Răng lung lay độ II. + Gõ dọc răng rất đau.
+ X quang: tổn th−ơng ở vùng cuống không rõ gianh giới.
ắ Viêm quanh cuống mãn tính:
+ Th−ờng không có triệu chứng. + Răng đổi màu.
+ Ngách lợi t−ơng ứng với vùng răng tổn th−ơng có lỗ rò hoặc sẹo.
+ X quang: tổn th−ơng ở vùng cuống rõ gianh giới.
Các răng có một trong các bệnh lý kể trên sẽ đ−ợc chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những răng sau khi điều trị tuỷ phải làm phẫu thuật cắt cuống. - Răng ch−a đóng kín cuống.
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu cho cả hai đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc tính theo công thức ( đây là công thức tính tỷ lệ răng cửa hàm d−ới có hai ống tuỷ):
Với: Z=1,96
α = 0,05
ε = 0,4
p = tỷ lệ răng cửa hàm d−ới có >1 ống tuỷ. Chúng tôi chọn p= 0,3 dựa vào nghiên cứu của Vertucci (1974).
Cỡ mẫu tính đ−ợc là 60.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ 60 răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn và điều trị tuỷ 60 răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn, trên thực tế chúng tôi tiến hành nghiên cứu điều trị tuỷ 64 răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn.
2.1.4. Địa điểm tiến hành:
- Bộ môn Răng hàm mặt Tr−ờng Đại học Y Hà nội. - Khoa Răng hàm mặt bệnh viện Đống Đa.
2.1.5. Thời gian tiến hành: từ 11/2005 đến 11/2007.
2 2 2 2 . 1 2 / ) . ( ) 1 ( 2 / ε α ε α p p Z p P p Z n= − = −
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu:
2.2.1.Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn:
Sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả.
Dụng cụ và hoá chất:
ắ Dụng cụ:
- Máy lấy cao răng bằng siêu âm. - Panh dài; ngắn.
- Dao.
- Kẹp phẫu tích.
- Lọ thuỷ tinh nút mài đựng hoá chất. - Kính lúp. - Kim. - Cốc thuỷ tinh. - Đĩa Petry. - Nến công nghiệp. - Khuôn gang. - Tủ nến 60º.
- Nhãn dán lọ. - Máy cắt lát mỏng của Nhật. - Bông thấm n−ớc. - Khay đá lạnh - Lam. - Lamen (Lá kính mỏng). - Que dàn. - Giá cắm tiêu bản. - Giá nhuộm Inox.
- Bộ nhuộm gồm 12 khay hoá chất: + 4 khay đựng Toluen. + 5 khay đựng cồn. + 1 khay đựng hemalon. + 1 khay đựng Eosin. + 1 khay đựng Bicacbonat. - Bôm Canađa. ắ Hoá chất: - Dung dịch NaCLO 5.25% - Thuốc cố định Stieve.
- Hoá chất khử Canxi. - Dung dịch trung hoà Axit. - Dung dịch Albumin 1%. - Cồn tuyệt đối (100 º)
ắ Cách pha hoá chất:
- Thuốc cố định:
- 140ml axit Picric bão hoà.
10ml axit Trichloacetic 5% 10ml Formol 38%.
- Hoá chất khử Canxi: 7,5ml axit Nitric đậm đặc pha với 100ml n−ớc cất để đ−ợc dung dịch axit Nitric 7,5%.
- Dung dịch trung hoà axit: 5g Natri Sulphát pha với 100ml n−ớc cất để đ−ợc dung dịch Natrium Sulphát 5%.
Cách tiến hành:
B−ớc 1: Sau khi nhổ các răng đ−ợc ngâm trong dung dịch NaCLO 5.25% 30 phút.
B−ớc 2: Dùng máy lấy cao răng siêu âm làm sạch cao răng và các tổ chức bám xung quanh.
ắ Quy trình làm tiêu bản răng [12]:
1.Cố định răng trong dung dịch:
A.picric bão hoà 140 ml
A.trichloracetic 5% 10 ml trong 10 ngày Formol 10 ml
2. Khử canxi trong dung dịch:
A.nitric đậm đặc 7,5 ml
trong 72 giờ N−ớc cất 100 ml
Chú ý thay dung dịch mới, theo dõi độ mềm bằng kim.
3. Trung hoà bằng dung dịch Na2SO4 5% trong 24 giờ.
4. Chạy n−ớc 24 giờ: chạy d−ới vòi n−ớc để sạch thuốc cố định. 5. Khử n−ớc trong cồn tuyệt đối 3 lọ, mỗi lọ 1 giờ.
6. Làm trong mẫu trong dung dịch Toluen: 3 lọ, mỗi lọ 1 giờ. 7.Sau đó tiến hành đo và đánh dấu 3 điểm trên mỗi mẫu theo yêu cầu nghiên cứu ở 3 vị trí 3.2 mm, 6.2 mm, 10.2 mm tính từ chóp răng.
8. Cắt răng thành 3 đoạn ở 3 vị trí đã đánh dấu.
9. Ngâm tất cả các đoạn răng đã đ−ợc cắt trong tủ nến 2 giờ. 10. Đúc khối nến.
11. Chọn khoảng cách ở máy cắt 20 μm. Đặt mẫu nghiên cứu lên máy cắt sao cho h−ớng bề mặt của mỗi đoạn răng cần nghiên cứu quay về phía l−ỡi cắt. Chúng tôi tiến hành cắt bỏ 0,2 mm (t−ơng ứng 200 μm) ở mỗi đoạn răng. Sau khi đã cắt bằng mặt chúng tôi chọn khoảng cách ở máy cắt là 3μm, và tiến hành cắt. Lát cắt đầu tiên của mỗi đoạn ở vị trị 3 mm, 6mm, 10 mm tính từ chóp răng t−ơng ứng với 1/3 d−ới, 1/3 giữa, 1/3 trên của ống tuỷ chúng tôi giữ lại để nghiên cứu.
12. Nhuộm Hematoxylin-Eosin.
Đánh giá kết quả :
Quan sát các tiêu bản bằng kính hiển vi quang học, chụp ảnh tất cả các tiêu bản và quét vào máy tính. Xử dụng ch−ơng trình phần mềm KS.400 hãng Carl Zeiss (Cộng hoà liên bang Đức) để:
- Xác định số l−ợng ống tuỷ, số l−ợng lỗ chóp răng.
- Xác định hình dạng mặt cắt ngang ống tuỷ qua: hình tròn, hình ovan, hình ovan dài có “ eo”.
Hình tròn Hình ovan Hình ovan dài có eo
Hình 2.41: Mặt cắt ngang ống tuỷ [78]
- Đo kích th−ớc gần-xa, trong- ngoài (đơn vị đo: pixel). - Đo diện tích ống tuỷ (đơn vị đo: Pixel²).
- Đo chu vi ống tuỷ(đơn vị đo: pixel).
Chuyển đổi đơn vị đo: 1 pixel t−ơng đ−ơng với 2μm, 1μm t−ơng đ−ơng với 10¯³mm.
- Dựng lại hình thái giải phẫu ống tuỷ và phân loại hình thái đó theo phân loại của Vertucci.
ắ Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ theo Vertucci nh− sau [Hình 1.10]
Loại I: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ đến chóp răng, có một lỗ chóp răng.
Loại II: Hai ống tuỷ tách nhau từ buồng tuỷ, nh−ng sau chập lại thành một, có một lỗ chóp răng.
Loại III: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai, cuối cùng chập lại thành một ống tuỷ, có một lỗ chóp răng.
Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ, có hai lỗ chóp răng.
Loại V: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai ống tuỷ riêng biệt với hai lỗ chóp răng.
Nhóm một ống tuỷ bao gồm các răng ở loại I.
Nhóm hai ống tuỷ bao gồm các răng ở loại II, III, IV, V. Trong đó các răng ở loại IV và loại V có hai lỗ chóp răng riêng biệt.
2.2.2.Nghiên cứu lâm sàng:
Sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu là can thiệp lâm sàng, tiến cứu theo dõi dọc.
Dụng cụ và vật liệu:
- Ghế máy nha khoa.
- Dụng cụ làm sạch và tạo hình ống tủy: + Bộ khay khám.
+ Bơm tiêm, kim tiêm và thuốc tê. + Bông gòn.
+ Mũi khoan mở buồng tuỷ: mũi khoan tròn kim c−ơng hoặc mũi tungsten; mũi Endo-Z; mũi Endo Access.
+ Châm gai.
+ Bộ giũa K 6 số từ số 10 đến số 45 (của hãng Dentsply Mallerfer).
+ Gates Glidden 6 số từ 1 đến 6. + Bộ trâm máy Ni-Ti protaper.
+ Dung dịch bơm rửa ống tuỷ: NaClO 2,5%.
+ EDTA.
Hình 2.42: Dung dịch EDTA
+ Th−ớc đo chiều dài ống tuỷ.
Hình 2.43: Th−ớc đo chiều dài ống tuỷ.
+ Côn giấy các số.
+ Thuốc nội nha: TF (Tricrésol formalin), CPC (Chlorophenol
camphore).
+ Gutta-percha có số và không số (không chuẩn).
+ AH26
+ Bộ lèn nhiệt của Schilder và bộ lèn nhiệt tay.
Hình 2.44: Bộ lèn nhiệt
- Vật liệu hàn vĩnh viễn: + Ximăng.
+ Composit.
Đối với bệnh nhân sau khi điều trị tuỷ có nhu cầu làm chụp bọc chúng tôi sẽ mài răng và lấy khuôn bằng Algenat của hãng GC và đổ mẫu bằng thạch cao đá.
Khám lâm sàng:
Thu thập thông tin:
Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin sau:
- Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, nghề nghiệp.
- Vị trí răng tổn th−ơng. - Tiền sử: toàn thân và tại chỗ
+ Đã bị s−ng đau ch−a, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gần đây nhất từ bao giờ.
+ Đau tự nhiên từng cơn hay đau liên tục.
+ Có rò mủ ở lợi không, từ bao giờ, mấy lần rò mủ. + Răng đã đ−ợc điều trị tuỷ ch−a.
+ Có bị sang chấn va đập không, từ bao giờ. + Có thói quen nghiến răng không.
- Những dấu hiệu lâm sàng:
+ Khám lợi: Mầu sắc lợi bình th−ờng hay s−ng nề đỏ, có lỗ rò hay không, có sẹo hay không.
+ Khám răng:
Màu sắc men răng có bình th−ờng hay răng đổi màu, chúng tôi so với màu sắc răng bên cạnh và răng đối diện, dùng bảng so màu Chromascop, nếu chênh nhau từ 1-2 số là đổi màu nhẹ, từ trên hay bằng 3 số là đối màu rõ rệt.
Độ lung lay răng: độ I cảm giác tay của thầy thuốc thấy lung lay, độ II lung lay theo chiều ngang mắt nhìn thấy lung lay <1 mm, độ III lung lay theo chiều ngang mắt nhìn thấy lung lay >1 mm, độ IV lung lay nh− độ III và theo chiều dọc.
Phát hiện tổn th−ơng trên thân răng: có sâu, có vết rạn nứt, vỡ thân răng, lõm hình chêm, mòn rìa cắn hay không.
+ Khám khớp cắn: có dấu hiệu sang chấn khớp cắn hay không
+ Khám vùng quanh răng: bệnh nhân có bị viêm quanh răng không, ở giai đoạn mấy.
Chụp X quang:
Chúng tôi sử dụng máy X quang thông dụng và do một kỹ thuật viên chụp cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu.
T− thế chụp cận chóp. Răng cửa hàm d−ới vĩnh viễn có thể có hai ống tuỷ: một ống môi và một ống l−ỡi, hai ống cùng nằm trên đ−ờng, để xác định có ống tuỷ thứ hai hay không chúng tôi tiến hành chụp hai phim cho tất cả
bệnh nhân nghiên cứu: một phim chụp thẳng và một phim chụp tr−ợt bóng. Tất cả các phim đ−ợc chính nghiên cứu sinh và thầy h−ớng dẫn dọc
trên đèn đọc phim.
Thông tin thu thập từ phim X quang:
- Xác định tình trạng ống tuỷ (độ cong của ống tuỷ, số l−ợng ống tuỷ, ống tuỷ đã đ−ợc hàn hay ch−a).
- Xác định mức độ tổn th−ơng ở vùng cuống răng tr−ớc điều trị: bao gồm 3 mức độ:
+ Bình th−ờng
+ Tổn th−ơng có ranh giới không rõ. +Tổn th−ơng có ranh giới rõ.
Chúng tôi dùng th−ớc kẹp Palmer có độ phân chia tới 1/100 mm để đo đ−ờng kính tổn th−ơng vùng cuống răng.
Hình 2.45: Một OT trên phim chụp thẳng Hình 2.46: Hai OT trên phim