1.2.3.1. Lập dự toán thu, chi
Lập dự toán thu, chi tài chính là khâu quan trọng, mang ý nghĩa quyết định đến toán bộ quá trình quản lý tài chính trong Bệnh viện. Bởi nó là cơ sở thực hiện và dẫn dắt toàn bộ quá trình thực hiện quản lý tài chính sau này của bệnh viện.
Lập dự toán thu, chi là quá trình phân tích, đánh giá, tổng hợp, lập dự toán nhằm xác lập các chỉ tiêu thu chi của bệnh viện dự kiến có thể đạt đƣợc trong năm kế hoạch; đồng thời xác lập các biện pháp chủ yếu về kinh tế - tài chính để đảm bảo thực hiện tốt các chỉ tiêu đã đề ra.
Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hƣớng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện. Kế hoạch hoạt động đó chính là kế hoạch thu chi của bệnh viện. Thông qua kế hoạch thu chi, bệnh viện đƣa ra các hoạt động tài chính dự kiến cần thực hiện , nhằm đảm bảo chủ động khai thác nguồn thu, nguồn
chi,bố trí nhân lực hợp lý tại đơn vị. Ngoài ra, kế hoạch tài chính là công cụ giúp giám đốc thực hiện tốt việc điều hành hoạt động chung của bệnh viện. Bởi thông qua việc lập kế hoạch tài chính, giám đốc xác định rõ mục tiêu cần đạt đến của bệnh viện, từ đó cân nhắc, xem xét tính khả thi, tính hiệu quả của các quyết định. Lập dự toán thu chi có ý nghĩa quan trọng đối với hoạt động của bệnh viện, vừa đảm bảo đƣợc hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, vừa từng bƣớc củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tƣ đúng mục tiêu ƣu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực trong kế hoạch đầu tƣ và chi tiêu, từng bƣớc đảm bảo tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tƣ và chi tiêu cho bệnh viện.
Chủ thể lập dự toán thu, chi bao gồm tất cả các phòng ban chức năng nhƣ: khoa Dƣợc, Phòng KHNV, Phòng TCHC, Khoa KSNK, Phòng TCKT, trong đó, Phòng TCKT chịu trách nhiệm chính.
Hàng năm, căn cứ vào các văn bản hƣớng dẫn lập dự toán của Bộ Tài chính và hƣớng dẫn của cơ quan quản lý cấp trên; căn cứ vào chức năng nhiệm vụ đƣợc cấp có thẩm quyền giao; căn cứ vào tình hình thực hiện nhiệm vụ của năm trƣớc và dự kiến cho năm kế hoạch; căn cứ vào các định mức, chế độ chi tiêu tài chính hiện hành của nhà nƣớc quy định cơ quan, các đơn vị lập dự toán thu và dự toán chi tài chính theo đúng chế độ quy định. Lập dự toán thu chi của bệnnh viện công cũng dựa theo các căn cứ trên. Cụ thể nhƣ sau:
Một là, Căn cứ vào phƣơng hƣớng, nhiệm vụ và kế hoạch hoạt động của bệnh viện. Cần có những đánh giá chính xác tình hình thực hiện các chỉ tiêu, nhiệm vụ chuyên môn trọng tâm của năm kế hoạch.
Hai là, Căn cứ vào kết quả thực hiện kế hoạch tài chính các năm trƣớc. Trên cơ sở đánh giá việc thực hiện dự toán của năm trƣớc một cách cụ thể, cần đƣa ra những kết quả đã đạt đƣợc và phát hiện những tồn tại cần khắc phục.
Ba là, Căn cứ vào khả năng ngân sách nhà nƣớc cho phép trong năm kế hoạch.
Bốn là, Căn cứ vào khả năng cấp vật tƣ từ Nhà nƣớc và từ thị trƣờng.
Năm là, Căn cứ vào khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của đơn vị. Mục tiêu cơ bản của việc lập dự toán trong BVC là nhằm phân tích, đánh giá các khoản thu, chi tài chính trên cơ sở khoa học và thực tiễn, đƣa ra các chỉ tiêu thu, chi tài chính sát với thực tế sao cho hiệu quả nhất. Điều đó đòi hỏi việc lập dự toán thu, chi phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Phản ánh đầy đủ, chính xác các khoản thu, chi dự kiến theo đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức của Nhà nƣớc.
- Phải đảm bảo nguyên tắc cân đối, chi phải có nguồn thu đảm bảo. - Lập dự toán phải đúng theo nội dung, biểu mẫu quy định, đúng thời gian, phải thể hiện đầy đủ các khoản thu chi theo mục lục NSNN và hƣớng dẫn của Bộ tài chính, gửi Bộ y tế, Sở y tế xét duyệt.
- Dự toán đƣợc lập phải kèm theo các báo cáo thuyết minh rõ cơ sở, căn cứ tính toán.
*Các bƣớc lập dự toán thu, chi
Bƣớc 1: Thông báo và hƣớng dẫn lập dự toán thu chi.
Phòng TCKT hƣớng dẫn, quy định nội dung, mẫu biểu, thời gian lập dự toán năm gửi các khoa, phòng. Các khoa, phòng căn cứ vào tình hình thu chi thực tế lên dự toán theo đúng quy định và gửi về phòng tài chính kế toán đúng thời
Bƣớc 2: Lập và gửi dự toán thu chi.
Đối với lập dự toán thu: dựa vào tổng số lần khám bệnh, tổng số ngƣời khám bệnh, tổng bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú đã thực hiện ở năm trƣớc, và lộ trình tính cơ cấu giá viện phí theo quy định của Nhà nƣớc, phòng TCKT xây dựng dự toán các nguồn thu từ viện phí, từ BHYT, từ các nguồn thu khác phù hợp, đảm bảo mục tiêu khám bệnh, chữa bệnh lên hàng đầu, không vì mục tiêu lợi nhuận.
Nguồn tài chính bệnh viện đƣợc hình thành từ các nguồn sau: NSNN cấp (theo định mức giƣờng bệnh và số giƣờng bệnh theo kế hoạch năm); Nguồn thu từ viện phí; Nguồn thu từ BHYT; Nguồn viện trợ; Các nguồn thu khác...
Ngân sách nhà nước cấp
Nguồn NSNN cấp là các khoản chi cho bệnh viện từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân đối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu. Hàng năm, Quốc hội, Chính phủ, Bộ Kế hoạch đầu tƣ, Bộ Tài chính quyết định cấp một khoản cho Ngân sách Y tế, trong đó phần quan trọng là cho các Bệnh viện (khối khám chữa bệnh).Việc cấp phát NSNN này, căn cứ theo sự tăng trƣởng NSNN hàng năm, căn cứ vào nhiệm vụ tăng lên của nghành Y tế, của các Bệnh viện, và kế hoạch hàng năm của nghành, của khối khám chữa bệnh, Luật Ngân sách, định mức chi cho mỗi ngƣời dân (bao nhiêu đồng/ngƣời dân/ năm), chi cho mỗi giƣờng bệnh (bao nhiêu triệu/ giƣờng bệnh/ năm).
Nguồn thu từ viện phí
Hiện tại, các Bệnh viện đang thực hiện việc thu một phần viện phí .Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí khám, chữa bệnh .Một phần viện phí mới chỉ tính với tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm phim XQ, vật tƣ tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh, chƣa tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thƣờng xuyên, chi phí hành chính, đào tạo nghiên cứu khoa học, đầu tƣ xây dựng cơ sở vật chất trang thiết bị lớn. Đối với ngƣời bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí đƣợc tính theo lần khám bệnh và các dich vụ kỹ thuật mà ngƣời bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với ngƣời bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí đƣợc tính theo ngày giƣờng nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho ngƣời bệnh. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu đƣợc tính trên cơ sở mức đầu tƣ của bệnh viện và đƣợc cấp thẩm quyền phê duyệt. Đối với ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo
hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện tùy từng đối tƣợng đƣợc hƣởng thẻ
Các bệnh viện thực hiện thu một phần viện phí đối với các đối tƣợng sau:
Thứ nhất, các đối tƣợng nộp một phần viện phí (2 đối tƣợng): Ngƣời không có thẻ BHYT và không thuộc đối tƣợng miễn giảm một phần viện phí; Ngƣời có thẻ BHYT nhƣng muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng.
Thứ hai, các đối tƣợng miễn nộp một phần viện phí (6 đối tƣợng): Ngƣời tàn tật, trẻ mồ côi và ngƣời già yếu không nơi nƣơng tựa; Trẻ em dƣới 6 tuổi; Ngƣời bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phổi; Ngƣời bệnh ở các xã đƣợc Uỷ ban Dân tộc và Miền núi quyết định công nhận là vùng cao; Đồng bào đi khai hoang, xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến; Ngƣời bệnh trong diện quá nghèo.
Thứ ba, các đối tƣợng có BHYT đƣợc BHYT thanh toán một phần viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh .
Thứ tư, các đối tƣợng thuộc diện chính sách đang đƣợc hƣởng trợ cấp hàng tháng đƣợc Nhà nƣớc cấp kinh phí để cơ quan Lao động – Thƣơng binh và Xã hội quản lý trực tiếp mua thẻ BHYT, khi khám bệnh, chữa bệnh đƣợc cơ quan BHYT thanh toán một phần viện phí với các cơ sở khám chữa bệnh
Nguồn thu từ BHYT
Theo quy định của Bộ Tài chính, nguồn thu bảo hiểm y tế là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nƣớc giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lƣợng khám, chữa bệnh cho nhân dân. Nguồn thu chỉ đảm bảo một phần nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện công.
Từ ngày 1/10/2009 chế độ BHYT đƣợc thực hiện theo Nghị định 62/2009/NĐ-CP và các thông tƣ, văn bản hƣớng dẫn kèm theo. Trong điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 62/2009/NĐ-CP có quy định: các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cơ quan BHYT thanh toán chi phí về BHYT theo hợp
đồng trên cơ sở số lần khám, điều trị ngoại trú, ngày giƣờng nội trú tuỳ theo từng loại Bệnh viện, từng thời gian và theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế, trong đó bao gồm: Tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim XQ, tiền phẫu thuật; Tiền vật tƣ tiêu hao tính trên giƣờng bệnh; Tiền công lao động của thầy thuốc và nhân viên y tế.
Trong tổng quỹ BHYT để chi trả cho khám chữa bệnh : 45% đƣợc giành cho bệnh nhân điều trị ngoại trú và 50% giành cho bệnh nhân điều trị nội trú
Nguồn thu từ viện trợ
Nguồn viện trợ đƣợc quy định là một phần ngân sách của Nhà nƣớc giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. . Hiện nay, các bệnh viện đều có rất nhiều cơ hội tiếp cận với các nguồn viện trợ từ trong và ngoài nƣớc nhƣ: vốn tài trợ của Chính phủ nƣớc ngoài, các tổ chức phi Chính phủ, các hội từ thiện, các cá nhân, các chƣơng trình dự án nƣớc ngoài...Tuy nhiên bệnh viện thƣờng phải chi tiêu theo định hƣớng những nội dung đã định từ phía nhà tài trợ.
Các nguồn thu khác
Ngoài các nguồn thu trên, một số bệnh viện có một số nguồn thu tài chính khác nhƣ: thu thừ nhƣợng bán, thanh lý tài sản; dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện; dịch vụ trông giữ xe, dịch vụ căng tin....
Đối với dự toán chi hoạt động
Các khoa, phòng của BVC căn cứ nhu cầu sử dụng, mua sắm, sửa chữa theo chức năng nhiệm vụ của khoa , phòng mình lên dự đoán chi nhƣ: Khoa Dƣợc căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh để dự trù kinh phí mua thuốc, vật tƣ tiêu hao hóa chất phù hợp tránh tình trạng thiếu hay thừa thuốc, vật tƣ tiêu hao hóa chất; Phòng Tổ chức hành chính xây dựng về cơ cấu nhân lực, chế độ lƣơng thƣởng, các khoản phụ cấp, tài sản hành chính và dịch vụ; Phòng Kế hoạch tổng hợp lên kinh phí bảo dƣỡng, sửa chữa và mua sắm máy móc phục vụ chuyên môn và thiết bị, hệ thống công nghệ thông tin; khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phụ trách về nhu cầu sử dụng đồ vải...
Dự toán chi của BVC gồm các khoản chi sau:
Nhóm I: Chi cho con người
Bao gồm các khoản chi về lƣơng, phụ cấp lƣơng (đƣợc tính theo chế độ hiện hành, kể cả nâng bậc lƣơng hàng năm trong từng đơn vị hành chính sự nghiệp) và các khoản phải nộp theo lƣơng: bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Theo quy định trƣớc đây, nhóm này tƣơng đối ổn định, chiếm khoảng 20% tổng kinh phí và chỉ thay đổi nếu biên chế đƣợc phép thay đổi. Cụ thể:
- Tiền lƣơng, tiền công bao gồm: lƣơng ngạch bậc, lƣơng tập sự, lƣơng hợp đồng, tiền công hợp đồng theo vụ, việc.
- Tiền phụ cấp gồm: phụ cấp chức vụ, phụ cấp làm đêm, thêm giờ, phụ cấp độc hại nguy hiểm và phụ cấp đặc biệt của ngành.
- Tiền thƣởng gồm: thƣởng thƣờng xuyên, thƣởng đột xuất. - Các khoản đóng góp : Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Phúc lợi tập thể: trợ cấp khó khăn thƣờng xuyên, các phúc lợi khác.
- Các khoản thanh toán khác cho cá nhân : trợ cấp khó khăn thƣờng xuyên, trợ cấp khó khăn đột xuất, tiền tàu xe, phúc lợi khác.
Nhóm II: Chi quản lý hành chính
Bao gồm các khoản chi: chi phí mua ngoài nhƣ: tiền điện, tiền nƣớc, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe…. Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt động của bộ máy quản lý của bệnh viện. Do vậy, các khoản chi này đòi hỏi phải chi đúng, chi đủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả. Tỷ lệ nhóm chi này nên nằm trong khoảng từ 10-15% tổng kinh phí.
- Chi thanh toán dịch vụ công cộng: tiền điện , tiền nƣớc, nhiên liệu, vệ sinh môi trƣờng, các dịch vụ công cộng khác .
- Chi vật tƣ văn phòng: văn phòng phẩm, công cụ dụng cụ và vật tƣ văn phòng khác ...
- Chi thông tin, tuyên truyền, liên lạc: cƣớc phí điện thoại, Fax, tuyên truyền, quảng cáo, internet, khoán điện thoại ...
- Chi công tác phí: tiền vé máy bay, tàu xe, phụ cấp công tác phí, chi phí thuê mƣớn, khoán công tác phí và các công tác phí khác...
- Chi hội nghị phí: tài liệu bồi dƣỡng giảng viên, thuê phòng ngủ, thuê hội trƣờng, chi bù tiền ăn và các chi phí khác ...
Nhóm III: Chi cho các hoạt động chuyên môn nghiệp vụ
Chi cho các hoạt động nghiệp vụ, chuyên môn bao gồm chi mua hàng hoá, vật tƣ dùng cho công tác điều trị và khám bệnh; trang thiết bị kỹ thuật; sách, tài liệu chuyên môn y tế…. Nhóm này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt động của bệnh viện. Có thể nói đây là nhóm quan trọng, chiếm 50% tổng số kinh phí và đòi hỏi nhiều công sức về quản lý. Đây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nƣớc ít khống chế việc sử dụng kinh phí nhóm này. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn có liên hệ chặt chẽ với chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện.
Vấn đề đặt ra trong việc quản lý nhóm chi này là do những quy định không quá khắt khe đòi hỏi các nhà quản lý phải biết sử dụng đúng mức và thích hợp, tránh làm mất cân đối thu chi đặc biệt là thuốc nhƣng vẫn giữ dƣợc chất lƣợng điều trị và nhất là tiết kiệm đƣợc kinh phí, tránh lãng phí: chi thuốc không quá 50% nhóm chi chuyên môn.
Cụ thể :
- Chi phí nghiệp vụ chuyên môn từng ngành: chi mua hàng hoá vật tƣ dùng cho chuyên môn từng ngành: thuốc, vật tƣ tiêu hao, chi mua trang thiết
bị chuyên dùng ( không phải là tài sản cố định ), chi cho trang phục đồng phục, chi mua sách báo, tài liệu, chế độ dùng cho chuyên môn từng ngành và các chi phí khác ...
- Chi khác : Bao gồm các khoản phí và lệ phí của đơn vị dự toán
Nhóm IV: Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định: Tỷ lệ chi nhóm này nên ở mức trên 20% nhằm duy trì và phát triển cơ sơ vật chất, trang thiết bị: Chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ
Sau khi lên dự toán thu chi, các khoa phòng gửi về phòng TCKT đề tổng hợp. Phòng TCKT căn cứ vào dự toán các nguồn thu, dự toán chi của các