sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Bả ng 3.8. Phân bố nồng độ CRP huyết tương theo tuổi và giới
Đặc điểm tuổi, giới Nồng độ CRP
(X± SD) (mg/l) P Tuổi ≤ 65 tuổi (n=44) 66,61 ± 13,39 < 0,05 > 65 tuổi (n=31) 74,05 ± 16,43 Giới Nam (n=44) 71,74 ± 15,86 > 0,05 Nữ (n=31) 66,78 ± 13,60 Nhận xét:
- Nồng độ CRP ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi (74,05 ± 16,43) cao hơn ở
nhóm bệnh nhân ≤ 65 tuổi (66,61 ± 13,39), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nam giới có nồng độ CRP 71,74 ± 15,86 cao hơn so với nữ giới 66,78 ± 13,6, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0.05).
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử bệnh Nồng độ CRP (X ± SD) (mg/l) p Hút thuốc Có 69,13 ± 15,22 > 0,05 không 69,78 ± 15,16 Nghiện rượu Có 71,25 ± 16,83 > 0,05 không 69,36 ± 14,80 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Có 72,54 ± 13,45 > 0,05 không 68,92 ± 15,50
Đái tháo đường Có 76,23 ± 15,21 > 0,05
không 68,80 ± 14,94 Bệnh lý tim mạch Có 65,56 ± 15,42 > 0,05 không 70,40 ± 15,02 Xơ gan Có 76,60 ± 20,41 > 0,05 không 69,40 ± 14,93 Suy thận Có 81,87 ± 16,22 > 0,05 không 69,18 ± 14,92
Viêm loét dạ dày, tá tràng Có 64,64 ± 16,89 > 0,05 không 70,21 ± 14,91
Tâm thần phân liệt
Có 74,90
> 0,05 không 69,62 ± 15,16
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, bệnh phối tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, xơ gan, suy thận có nồng độ CRP cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, xơ gan, suy thận. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ CRP và triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng cơ năng
Nồng độ CRP (X ± SD) (mg/l) P Sốt Có (n=45) 74,09 ± 14,48 < 0,05 Không (n=30) 63,08 ± 13,64 Rét run Có (n=8) 75,80 ± 14,22 > 0,05 Không (n=67) 68,96 ± 15,10 Nôn Có (n=3) 62,57 ± 7,98 > 0,05 Không (n=72) 69,98 ± 15,25 Chóng mặt Có (n=4) 60,72 ± 11,68 > 0,05 Không (n=71) 70,19 ± 15,15 Ho có đờm Có (n=57) 70,46 ± 15,29 > 0,05 Không (n=18) 67,23 ± 14,48 Đau ngực Có (n= 32) 68,88 ± 14,79 > 0,05 Không (n=43) 70,29 ± 15,42 Khó thở Có (n=41) 71,81 ± 15,21 > 0,05 Không (n=34) 67,13 ± 14,71 Rối loạn ý thức Có (n=3) 60,13 ± 14,8 > 0.05 không 70,09 ± 15,05 Nhận xét:
- Nhóm bệnh nhân có sốt có nồng độ trung bình CRP 74,09 ± 14,48 cao
hơn so với không sốt 63,08 ± 13,64, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm bệnh nhân có khó thở, ho có nồng đô trung bình CRP cao hơn so với nhóm bệnh nhân không khó thở, không ho, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng thực thể Nồng độ CRP (X± SD) (mg/l) P Ran ẩm Có (n=49) 69,87 ± 15,11 > 0,05 Không (n=26) 69,34 ± 15,28 Ran nổ Có (n=21) 70,40 ± 13,42 > 0,05 Không (n=54) 69,41 ± 15,77
Ran rít, ran ngáy
Có (n=11) 74,16 ± 17,53
> 0,05 Không (n=64) 68,92 ± 14,62
Nhận xét:
Không thấy mối liên quan giữa nồng độ CRP với các triệu chứng thực thể
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với thể bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng của đối tượng nghiên cứu
Thể bệnh Giá tri ̣ Viêm phổi thùy Phế quản phế viêm Viêm phổi không điển hình P Nồ ng độ CRP (X± SD) (mg/l) 69,12 ±16,00 72,59 ±17,22 68,34 ± 11,51 >0,05 Số lượng (n) 37 17 21 Nhận xét:
Nồng dộ trung bình CRP cao nhất ở nhóm bệnh nhân phế quản phế viêm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với chỉ số công thức máu và sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số công thức máu, sinh hóa máu
Nồng độ CRP
(X± SD) (mg/l)
p
Tăng bạch cầu Có (n=49) 74,66 ± 14,10 < 0,05 Không (n=26) 60,31 ± 12,27
Tăng bạch cầu đa nhân trung tính Có (n=53) 68,40 ± 14,11 > 0,05 Không (n=22) 70,22 ± 15,54 Tăng glucose Có (n=39) 71,62 ± 14,14 > 0,05 Không (n=36) 67,60 ± 15,95 Tăng creatinin Có (n=19) 72,26 ± 13,51 > 0,05 Không (n=56) 68,81 ± 15,58 Tăng ure Có (n=11) 80,25 ± 13,18 < 0,05 Không (n=64) 67,87 ± 14,71 Tăng GOT Có (n=27) 75,20 ± 14,75 <0,05 Không (n=48) 66,59 ± 14,49 Tăng GPT Có (n=20) 76,93 ± 15,38 <0,05 Không (n=55) 67,05 ± 14,19 Nhận xét:
Nồng độ trung bình CRP của nhóm bệnh nhân có tăng bach cầu, tăng ure, tăng GOT, tăng GPT lần lượt là 74,66 ± 14,1; 80,25 ± 13,18; 75,2 ± 14,75; 76,93 ± 15,38 cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm bệnh nhân không tăng bạch cầu (60,31 ± 12,27), không tăng ure (67,87 ± 14,71); không tăng GOT (66,59 ± 14,49), không tăng GPT (67,05 ± 14,19).
Bả ng 3.14. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với mức độ bệnh của đối tượng nghiên cứu
Mứ c độ VPMPCĐ Giá tri ̣ Nhẹ Trung bình Nặng p Nồ ng độ CRP (X± SD) mg/l 62,95 ± 13,4 71,48 ± 14,58 81,47 ± 15,07* < 0,05
Số lượng bê ̣nh nhân 24 44 7
Ghi chú: * p<0,05 khi so sánh với nhóm có mức độ VPMPCĐ nhẹ
Nhận xét:
Nồng độ CRP có xu hương tăng theo mức độ nặng của bệnh, nồng độ trung bình CRP ở mức độ bệnh nặng cao hơn so với mức độ nhẹ (81,47 ± 15,07 so với 62,95 ± 13,4), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả tại bảng 3.1, trong số 75 bệnh nhân VPMPCĐ được chọn vào nhóm nghiên cứu, tuổi mắc bệnh trung bình là 58,12 ± 19,11, trong đó, nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (33,3%), đứng thứ 2 là nhóm bệnh nhân 60 - 69 tuổi (chiếm 28,7%). Như vậy, thể thấy VPMPCĐ gặp ở mọi lứa tuổi. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu gần đây về VPMPCĐ: Theo Dean T Eurich (2012) ở Tây Ban Nha, tuổi trên 65 chiếm 37% [31], theo Ma Thị Hường (2015), tuổi trên 70 tuổi chiếm 32,9%; từ 60 – 69 tuổi chiếm 29,3%, đô ̣ tuổi trung bình của bê ̣nh nhân là 61 ± 15,69 [9]; Thái Thi ̣ Nga (2014) tỉ lê ̣ bê ̣nh nhân trên 61 tuổi là 41,2% và tuổi trung bình là 55,9 ± 18,3 [10]. Trong một nghiên cứu VPMPCĐ ở các bệnh nhân trên 65 tuổi tại Mỹ, tỷ lệ mắc viêm phổi là 18,3/1000 người, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi (từ 8,4/1000 dân ở độ tuổi từ 65 - 69 tuổi tăng lên 48,5/1000 dân ở độ tuổi trên 90) [41]. Một nghiên cứu thuần tập ở Barcelona, Tây Ban Nha từ năm 1995 đến 2012 trên 4534 bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trên 80 tuổi mắc viêm phổi tăng lên rõ rệt trong vòng 17 năm [57]. tỷ lệ mắc VPMPCĐ hàng năm ở người dân trên 65 tuổi tại nước này là 14/1000 người/năm [60]. Như vậy, có thể thấy hầu hết các nghiên cứu đều cho cùng 1 kết quả, đó là tuổi càng cao thì số người mắc VPMPCĐ càng tăng, không chỉ ở Việt Nam, mà ở các nước khác trên thế giới cũng như vậy. Ngườ i già với đă ̣c điểm hê ̣ miễn di ̣ch suy giảm, thường có nhiều bê ̣nh lý khác kèm theo nên nguy cơ mắc VPMPCĐ sẽ cao hơn so với các độ tuổi khác. Kết quả này cũng phù hợp với mô ̣t số nghiên cứu quốc tế cho thấy mố i liên quan giữa tuổi và tỉ lê ̣ VPMPCĐ ở những bê ̣nh nhân trên 40 tuổi [46],[49],[52], bệnh gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, khói bụi, thay đổi khí hậu,
thời tiết, tiền sử bệnh kèm theo, xuất hiện tác nhân gây bệnh mới, sự thay đổi tính kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn thường gặp [35],[36],[49].
Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 58,7%, nữ chiếm 41,3%. Kết quả này tương đồng với kết quả của: Ma Thị Hường, tỉ lê ̣ bê ̣nh nhân nam (59,8%) lớ n hơn bê ̣nh nhân nữ (40,2%) [9]; Thái Thi ̣ Nga (2014) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, câ ̣n lâm sàng ở bê ̣nh nhân VPMPCĐ cho thấy tỉ lê ̣ bê ̣nh nhân nam chiếm 55,7%, cao hơn nữ [10]; Ngô Quý Châu và cộng sự (2008), khi nghiên cứu 167 bệnh nhân, nam có 103 bệnh nhân, nữ có 64 bệnh nhân [2]; P.L. Migliorati và cộng sự năm 2002 ở Italia, tỷ lệ VPMPCĐ ở nam là 66%, nữ là 34% [51]. Nghiên cứ u của Miyashita N. và cs (2001) cũng cho tỉ lê ̣ bê ̣nh nhân nam (64%) cao hơn nữ (36%) [52], nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2007) cũng cho tỉ lê ̣ bê ̣nh nhân nam lớn hơn bê ̣nh nhân nữ [4]. Nguyên nhân của sự chênh lệch giửa tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ có thể do ở nam giới thường có thói quen nghiện rượu, hút thuốc lá, làm những công việc nặng nhiều hơn và tiếp xúc với môi trường độc hại nhiều hơn ở nữ giới, đây là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ VPMPCĐ ở nam giới.
Các yếu tố nguy cơ VPMPCĐ có thể kể đến: tuổi cao, các bệnh lý mạn tính (COPD, xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường...), nghiện rượu, hút thuốc lá, thuốc lào, vệ sinh răng miệng kém, dịch cúm lưu hành ở địa phương, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV... Những đối tượng này có nguy cơ gây viêm phổi nhiều hơn và bệnh có thể phát triển nặng hơn. Vì vậy, đây cũng chính là một trong các yếu tố cần được đánh giá đầu tiên khi bệnh nhân đến khám để góp phần đưa ra quyết định điều trị hợp lý cho bệnh nhân. Trong 75 bệnh nhân của nghiên cứu, có 16 bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chiếm 21,3%) và hầu hết tập trung ở nhóm bệnh nhân tuổi cao, nên nguy cơ mắc VPMPCĐ cũng sẽ cao hơn những đối tượng khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân có tiền sử nghiên rượu (chiếm 17,3%), nghiện rượu
làm giảm hoạt động của các tế bào lông chuyển, ức chế sản xuất surfactant, làm chậm quá trình hoạt hóa BCĐNTT và làm giảm hoạt tính của các đại thực bào. Rượu còn làm giảm chức năng hô hấp thông qua làm giảm thể tích phồi, tăng sức cản đường thở. Do vậy nguy cơ nhiếm khuẩn đường hô hấp dưới đặc biệt VPMPCĐ ở những bệnh nhân nghiện rượu cao hơn. Một số nghiên cứu so sánh viêm phổi giữa nhóm bệnh nhân nghiện rượu và không nghiện rượu cho thấy, có 43% số bệnh nhân nghiện rượu có nguy cơ tiến triển thành suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Các bệnh nhân nghiện rượu có kèm sốc nhiễm khuẩn và ARDS chiếm 70% cao hơn so với nhóm không nghiện rượu (31%). Viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý phối hợp khác [30]. Tỷ lệ này khá phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phí Thục Oanh (tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu là 25,4%) [14], nghiên cứu của Chiung- Zuei Chen và cộng sự (2009) nghiện rượu chiếm tỷ lệ là 24,3%. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 11% [28]. Theo Almirall J và cộng sự (1999), khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây VPMPCĐ do nó làm yếu đi hệ thống bảo vệ cơ thể thông qua các chất oxy hóa và sự thay đổi hoạt động của những tế bào viêm do ảnh hưởng của các hóa chất độc hại từ khói thuốc [21]. Trong nghiên cứu của Phí Thục Oanh cho thấy các yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ gặp nhiều nhất là hút thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là 28,6% [14]. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc của chúng tôi thấp hơn trong các nghiên cứu của Andres de Roux và cộng sự (2006), thấy tỷ lệ hút thuốc là 45% [30]. Sự thấp hơn này là do hầu hết phụ nữ Việt Nam không có thói quen hút thuốc, trong số bệnh nhân nữ không gặp bệnh nhân nào hút thuốc. Đối với các yếu tố nguy cơ khác, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của S Ewig và cộng sự (2009) [32], tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường chúng tôi thu được là 11%, ngoài ra còn một số bệnh nhân có tiền sử mắc 1 số bệnh khác như viêm loét dạ dày – tá tràng, xơ gan, suy thận, tâm thần phân liệt (tỷ lệ từ 1 – 7%) (bảng 3.2).
Triệu chứng cơ năng và thực thể tại phổi đóng vai trò quan trọng trong thăm khám bệnh nhân viêm phổi, những triệu chứng thu được sẽ giúp cho việc chẩn đoán xác định cũng như định khu tổn thương. Hội chứng đông đặc được xem là điển hình trong viêm phổi, sau đó là các tổn thương khác như ran ẩm, ran nổ, một số trường hợp do phản ứng viêm có thể tiết dịch và gây tràn dịch màng phổi. Theo bảng 3.3, trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng thường gặp nhất của VPMPCĐ là ho có đờm (76%), ran ẩm (65,3%), sốt (60%), khó thở (54,7%), đau ngực (42,7%), ran nổ (28%)… Kết quả này tương tự kết quả của Tạ Thị Diệu Ngân tại bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương và bệnh viện Đống Đa, với các triệu chứng thường gặp là ho (93,7%), sốt (83,1%), đau ngực (57,5%) [11]; theo Phí Thục Oanh, các biểu hiện chủ yếu ở 126 bệnh nhân nghiên cứu là: sốt gặp 87,3%; ho đờm 73%; khó thở 57,9% và đau ngực là 46% [14]; J. Hawboldt và cộng sự (2007) gặp sốt 80%; ho 90%; khó thở 60%; đau ngực 50% [38]; tương tự như vậy, kết quả của Ma Thị Hường tại bệnh viên Lao và bệnh Phổi Trung Ương với triệu chứng đau ngực, ho, sốt, khó thở lần lượt là 98,8%, 89%, 37,8% và 64,6% [9]; nghiên cứ u của Wyrwich K.W. và cs (2013) trên 500 bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy tỉ lê ̣ có triê ̣u chứng mệt mỏi là 99%, ho 96,8%, đau nhức cơ thể 96,9%, suy nhược 94,1%, khó thở 89,1%, thở khò khè 85,8% và mất cảm giác ngon miệng là 78,5% [61]. Có thể thấy đây đều là những triệu chứng viêm phổi điển hình mô tả trong y văn, những triệu chứng hay gặp đều là ho, sốt, khạc đờm, đau ngực, khó thở… tỷ lệ giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác có đôi chút khác nhau có thể do tình trạng lạm dụng thuốc trước khi nhập viện của người bệnh khiến cho lu mờ một số biểu hiện điển hình của nhiễm khuẩn.
Xét nghiê ̣m công thức máu tìm ba ̣ch cầu là mô ̣t xét nghiê ̣m có giá tri ̣ trong chẩn đoán VPMPCĐ. Thông thường, đối với các bê ̣nh nhân VPMPCĐ thì số lượng bạch cầu tăng >10.000 BC/mm3 máu; hoặc giảm < 4.500 BC/mm3
máu; hoặc BCĐNTT tăng > 75%; hoặc tăng bạch cầu non > 15%; hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng; hoặc thay đổi rõ rê ̣t trong các trường hợp viêm phổi nă ̣ng và rất nă ̣ng; thay đổi rõ rê ̣t ở các trường hơ ̣p viêm phổi có nghiê ̣n rươ ̣u. Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tình trạng tăng bạch cầu (65%), tăng bạch cầu đa nhân trung tính (70,7%), một số chỉ số khác về sinh hóa máu cũng tăng, đó là tăng glucose máu (52%), tăng GOT (36%), tăng GPT (26,7%), tăng creatinin (25,3%), tăng ure máu (14,7%). Kết quả này tương tự với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Chaisuksant S. (2009) nghiên cứu trên 1.160 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thì bạch cầu trung tính chiếm hơn hơn 80% của tổng số tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi là yếu tố dự báo quan trọng chỉ cho cấy máu dương tính [26]. Nghiên cứ u của Thái Thi ̣ Nga (2014) cho thấy trong tổng số bệnh nhân VPMPCĐ thì có 63,9% bê ̣nh nhân có tăng số lượng bạch cầu [10]. Đây là kết quả hợp lý vì VPMPCĐ là bê ̣nh có tình tra ̣ng viêm nhiễm do vi khuẩn, do đó số lươ ̣ng ba ̣ch cầu và tỉ lê ̣ ba ̣ch cầu đa nhân trung tính sẽ tăng. Vấn đề là có mô ̣t số bê ̣nh nhân không có tăng số lươ ̣ng ba ̣ch cầu hoặc tỉ lê ̣ ba ̣ch cầu đa nhân trung tính, lý giải điều này theo chúng tôi là do tình trạng bê ̣nh nhân đươ ̣c sử du ̣ng kháng sinh trước khi vào nghiên cứu.
Đối với dạng tổn thương trên phim X quang, số bệnh nhân có tổn thương đám mờ theo thùy chiếm tỷ lệ cao nhất (49,3%), nốt mờ rải rác (28%), tràn dịch màng phổi (21,3%), tổn thương ít gặp hơn là viêm dày rãnh liên thùy, dày tổ chức kẽ, với tỷ lệ lần lượt là 10,7% và 14,7% (bảng 3.5). X quang phổi rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, tổn thương điển hình là đám mờ hình tam