- Tính theo công thức được Hội Thận Quốc tế KDIGO khuyến cáo áp dụng (Stevens A đề xuất năm 2008):
4.3. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatinC huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với tuổi của đối tượng nghiên cứu. Điều này hoàn toàn phù hợp với nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương tăng dần theo tuổi với tỷ lệ bệnh nhân trên 70 ở nhóm tăng cystatin C là 91,7 %. Kết quả hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Francisco Javier Carrasco-Sanchez [30], Javier Cepeda [34].
Và nghiên cứu này cũng cho thấy không có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với BMI. Điều này phù hợp với nồng độ cystatin C không phụ thuộc vào tuổi, giới, khối lượng cơ. Kết quả tương đồng
với hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam như Trần Thị Liên Minh [12].
Về các mối tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và các đặc điểm chung nghiên cứu chỉ ra có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ cystatin C huyết tương và tuổi của đối tượng nghiên cứu. Kết quả khác với nghiên cứu của Trần Thái Thanh Tâm nồng độ cystatin C không có mối tương quan với tuổi (r = 0,285; p= 0,095), cân nặng ( r = 0,139; p = 0,289) và BMI ( r = 0,06; p = 0,647) [18]. Theo Nguyễn Thị Lệ nghiên cứu cho thấy cystatin C huyết thanh không tương quan với BMI (r2= -0,02; p= 0,54, creatinin huyết thanh tương quan với BMI có ý nghĩa thống kê (r1 = 0,52; p < 0,05) [12]. Lí giải cho kết quả này chúng tôi thấy hoàn toàn phù hợp với sự khác biệt nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo độ tuổi, tuổi càng cao nồng độ cystatin C càng tăng. Francisco Javier Carrasco-Sanchez nghiên cứu có mối liên quan giữa nồng độ cystatin C với tuổi, tiền sử tăng huyết áp, phân độ suy tim NYHA, thiếu máu với p < 0,05 [30].
Javier Cepeda nghiên cứu nồng độ cystatin C tăng theo tuổi. Mức độ cystatin tăng cao có liên quan đến: tuổi già (p < 0,0001), triglyceride huyết thanh (p = 0,019), homocysteine (p < 0,0001), protein phản ứng C (p = 0,015), fibrinogen (p = 0,006) và microalbumin niệu (p = 0,001); và mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp (p = 0,021) và tỉ lệ lọc cầu thận ước tính (p < 0,0001). Các bệnh liên quan đến tim mạch bao gồm bệnh tim mạch vành (p = 0,013) và suy tim (p = 0,038). Các yếu tố chính liên quan độc lập với nồng độ cystatin C cao là đái tháo đường (OR = 5,37), giới tính nam (OR = 4,91) và độ lọc cầu thận giảm (OR = 0,83) [34].
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy không có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với phân độ suy tim theo NYHA của đối tượng nghiên cứu. Điều này khác với nghiên cứu của Francisco Javier
Carrasco-Sanchez [30] cũng như sự liên quan giữa tình trạng rối loạn chức năng thận nặng hơn của Lê San với phân độ suy tim theo NYHA [15]. Lí giải điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn để loại bỏ sai số cũng như sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu cũng như thời gian mắc suy tim mà trong nghiên cứu của chúng tôi đã sơ sót không đề cập đến.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm có tăng huyết áp cao gấp 2,8 lần so với nhóm không tăng huyết áp với OR= 2,8 (95% CI 0,85 – 8,94). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm có tâm phế mạn cao gấp 1,8 lần so với nhóm không có tâm phế mạn với OR= 1,8 (95% CI 0,19 – 15,78). Khác với kết quả nghiên cứu của Anoop Shankar và Srinivas Teppala cho thấy nồng độ cystatin C trong huyết thanh tăng cao có liên quan đến tăng huyết áp ở phụ nữ, nhưng không phải ở đàn ông. Sau khi điều chỉnh tuổi, chủng tộc, giáo dục, hút thuốc, lượng cồn, chỉ số cơ thể, đái tháo đường, cholesterol toàn phần và protein phản ứng C, tỷ lệ chênh lệch (khoảng tin cậy 95%) của tăng huyết áp so với tứ phân vị cystatin C từ tứ phân vị I (tham chiếu) là 2,04 (1,13-3,69); p = 0,02 ở phụ nữ và 0,86 (0,53- 1,41); p = 0,51 ở nam giới [22]. Lí giải cho điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ cũng như sự phân bố đối tượng theo nguyên nhân suy tim ở Việt Nam hay gặp suy tim do tăng huyết áp, bệnh van tim, tâm phế mạn [15] .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. Kết quả khác nghiên cứu của Lê San tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chức năng thận nặng thêm có liên quan đến các triệu chứng lâm sàng như: phù, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) và nhịp tim nhanh ≥ 120chu kì/ phút có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [15]. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cũng ít đề cập đến triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim. Lí giải cho kết quả này của chúng tôi có thể là do quá trình nghiên cứu các
triệu chứng lâm sàng đa phần là các biến định tính, phương pháp nghiên cứu cần có sự theo dõi chặt chẽ, đặc biệt và xử lí số liệu cũng phải có sự phù hợp nhất định. Với các phương pháp xử lí số liệu của chúng tôi e rằng để đạt được kết quả mong đợi là rất khó khăn. Và đây chính là hạn chế của đề tài này.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm có nhịp tim ≥ 90 (chu kì/ phút) cao gấp 1,27 lần so với nhóm có nhịp tim < 90 (chu kì/ phút)với OR= 1,27 (95% CI 0,40 - 4,02). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg cao gấp 2,17 lần so với nhóm có huyết áp tâm thu < 140 mmHg với OR= 2,17 (95% CI 0,55 - 8,66). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm có huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg cao gấp 1,68 lần so với nhóm có huyết áp tâm trương < 90 mmHg với OR= 1,68 (95% CI 0,42 - 6,79). Kết quả p > 0,05 khác nghiên cứu của Ling Fei với sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu của nhóm sống ( 139,5 ± 10,8 mmHg), nhóm chết (145,1 ± 11,0 mmHg) với p = 0,003[42]. Lí giải cho điều này cũng liên quan đến sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và thời điểm lấy xét nghiệm một lần khi nhập viện. Do nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn phân nhóm theo sự biến đổi nồng độ cystatin C mà không phải theo dõi sự sống còn của người bệnh nên sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác là hoàn toàn có thể lí giải.
Chúng tôi nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân suy tim thiếu máu có tăng cystatin C cao gấp 1,58 lần so với nhóm không có thiếu máu với OR= 1,58 (95% CI 0,39 – 6,4). Kết quả p > 0,05 khác với nghiên cứu của Johan Lassus có sự khác biệt về hemoglobin (g/l ) giữa nhóm sống và nhóm chết với p = 0,0008 [38]. Lí giải cho điều này lại cho thấy sự phù hợp với Hb trung bình trong nghiên cứu là 130,24 ± 21,0 (81- 194). Chứng tỏ bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu đa số thiếu máu ở mức độ nhẹ. Kết quả phù hợp với nghiên cứu tần suất, đặc điểm thiếu máu và mối liên quan giữa thiếu máu với một số yếu tố
trên 215 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại Bệnh viện 4 (Quân khu 4), kết luận tần suất thiếu máu gặp ở bệnh nhân suy tim mạn tính là 48,8%, trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (92,4%) và không có thiếu máu mức độ nặng [1], [24]. Một trong các cơ chế giải thích thiếu máu ở bệnh nhân suy tim là suy giảm chức năng thận dẫn đến giảm erythropoietin gây thiếu máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm tăng ure cao gấp 1,5 lần so với nhóm không tăng ure với OR= 1,5 (95% CI 0,44 - 5,14). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim tăng cystatin C ở nhóm tăng creatinin cao gấp 4,09 lần so với nhóm không tăng creatinin với OR= 4,09 (0,49 – 34,42). Kết quả p > 0,05 mâu thuẫn với kết quả nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu theo ure, creatinin có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên về mặt toán học thống kê, hai phương pháp xử lí số liệu có thể xảy ra hiện tượng chỉ số p có sự sai khác nhau. Khác với nghiên cứu của Matthias Dupont đo nồng độ cystatin C huyết thanh ở 823 bệnh nhân suy tim khi chụp mạch vành với theo dõi các biến cố tim mạch nghiêm trọng (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ). Nồng độ cystatin C tương quan mạnh với creatinine (r = 0,73), nồng độ urê trong máu (r = 0,70) và tỷ lệ lọc cầu thận ước tính bằng cách thay đổi 4 chế độ ăn uống ở bệnh thận (r = - 0,62) (tất cả p < 0,001) . Tuy nhiên, tương quan là thấp hơn trong tỷ lệ lọc cầu thận ước tính ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da. Các biện pháp dựa trên cystatin C cải thiện đáng kể các khu vực dưới đường cong nhận dạng để dự đoán các biến cố tim mạch, đặc biệt là ở tỉ lệ lọc cầu thận ước tính ≥ 60 ml/phút/1,73m2 da (p < 0,01). Cystatin C vẫn là một yếu tố tiên đoán độc lập các biến cố tim mạch nghiêm trọng (p < 0,001) sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống và BNP [45].
Kết quả nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn (dựa vào MLCT ước
tính theo creatinin) ở bệnh nhân suy tim mạn. Điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu cho thấy cystatin C có khả năng thay thế độ thanh thải creatinin và công thức tính mức lọc cầu thận ước tính với MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatinC với creatinin huyết tương và giữa MLCT cystatin C với MLCTcreatinin; có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C huyết tương với MLCTcreatinin. Kết quả tương tự nghiên cứu của Phạm Quốc Toản tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 tổn thương thận (n = 136) cho thấy kết quả tương tự như sau :có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh (Phương trình hồi quy: y = 0,010x + 0.376 ; r= 0,84; p < 0,05); giữa MLCTcys với MLCTcre (Phương trình hồi quy: y = 0,993 x - 3,251 ; r = 0,74; p < 0,05) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận. Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre (y = -0,023x + 3,094; r = -0,77; p < 0,05) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận [16]. Theo Đỗ Thị Thanh Thủy hệ số tương quan r giữa nồng độ cystatin C huyết thanh và độ thanh lọc creatinin ước đoán ở hai nhóm nam và nữ lần lượt là ‐0,65, ‐0,63, p < 0,05. Như vậy, nồng độ cystatin C huyết thanh có mối tương quan nghịch, mức độ chặt chẽ với độ thanh lọc creatinin ước đoán theo công thức Cockcroft – Gault [19]. Klaus Jung và Monika Jung (1995) nghiên cứu cho thấy độ nhạy của Cystatin C là 88,2 % và độ đặc hiệu là 85,7 %. Độ nhạy của creatinine là 52,9 % và độ đặc hiệu là 100 % [41].
Kết quả nghiên cứu này cho thấy không có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với hình ảnh Xquang: tim to, ứ huyết phổi.
Khác với nghiên cứu của Lê San cho thấy sự liên quan giữa tim to trên hình ảnh Xquang với rối loạn chức năng thận nặng thêm [15].
Kết quả cho thấy giữa nồng độ cystatin C huyết tương và lg(NT-proBNP) ở đối tượng nghiên cứu tương quan chưa có ý nghĩa. Điều này tương đồng với nghiên cứu của M. Mendez nồng độ cystatin C cao hơn ở những người không sống sót so với người sống sót (2,44 mg/dl so với 1,59 mg/dl, p = 0,030; không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ NT-proBNP giữa những người sống sót và những người không sống sót (logNT-proBNP 3,64 ± 0,56 so với 3,38 ± 0,49; p = 0,432) [43]. Johan Lassus (2007) nghiên cứu sự kết hợp của cystatin C và NT- proBNP cho thấy so với tứ phân vị đầu tiên, nguy cơ tử vong tăng lên đáng kể với mỗi tứ phân vị. Hơn nữa, sau khi kết hợp mỗi tứ phân vị cystatin C và NT- proBNP, thậm chí nhiều hơn sự phân tầng nguy cơ toàn diện có thể xảy ra, với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở 12 tháng, từ 5% ở bệnh nhân có tỷ lệ thấp nhất của cả hai dấu hiệu sinh học đến 49% ở bệnh nhân cao nhất [38].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra không có mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương và phân suất tống máu EF %. Giữa nồng độ cystatin C huyết tương và EF ở đối tượng nghiên cứu tương quan chưa có ý nghĩa. Kết quả tương đồng với nghiên cứu của Kazumasa Nosaka tại Bệnh viện Okayama (Nhật Bản) sau mối quan hệ giữa cystatin C huyết thanh và các thông số siêu âm tim ở 78 bệnh nhân. Trong phân tích hồi quy tuyến tính đơn giản, các mô hình LAD, E / A, E 'và TMF, các thay thế cho chức năng tâm trương tim, có liên quan đáng kể với cystatin C huyết thanh. Tuy nhiên, LVDd, LVDs, và LVEF, thay thế cho chức năng tâm thu, không liên quan với CysC huyết thanh. Ở nhóm bệnh tim mạch phân tích đơn biến r = 0,266, p < 0,01 phân tích đa biến với r = 0,017, p = 0,39. Trên 78 bệnh nhân không có rối loạn nhịp và thận kết quả phân tích đơn biến với r = 0,082, p = 0,48 [39]. Theo nghiên cứu của Joachim H. Ix (2006) trên 818 người cho kết quả nồng độ cystatin C cao hơn liên quan chặt chẽ đến
sự phát triển của thất trái và rối loạn tâm trương ở bệnh nhân ngoại trú có bệnh mạch vành và không có suy tim [35].
Và nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và tăng áp lực động mạch phổi. Tương tự Alexander Berezin trong chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân suy tim cho kết quả một đơn vị đo nồng độ cystatin C huyết thanh có thể cải thiện sự phân tầng nguy cơ sớm của các cá nhân có triệu chứng tăng áp động mạch phổi so với các thông số huyết động học, trong khi đánh giá độ chính xác trong dự báo tử vong trong quần thể bệnh nhân vượt quá trạng thái nguy cấp vẫn không chắc chắn và cần nhiều điều tra hơn [21].
Trên đây là các kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã được đưa ra bàn luận, so sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện hết sức tuy nhiên do kinh nghiệm khoa học và chuyên môn còn nhiều hạn chế nên đề tài vẫn còn thiếu sót và chưa thực sự thỏa mãn tính thực tiễn và khoa học. Hạn chế chính của đề tài là không thu thập đầy đủ thông tin của đối tượng nghiên cứu như xét nghiệm protein niệu. Về khách quan đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nên để thỏa mãn các mong muốn về mặt khoa học cần phải nghiên cứu sâu, tỉ mỉ, có theo dõi và can thiệp trên cỡ mẫu lớn hơn và lựa chọn đối tượng nghiên cứu chặt chẽ hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về nồng độ cystatin C huyết tương ở 69 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
- Tỷ lệ tăng cystatin C là 78,3%, không tăng cystatin C là 21,7%.
- Nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu là 1,38 ± 0,45 mg/l.
- Nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương tăng dần theo tuổi tương ứng ở nhóm ≥ 70 tuổi, nhóm < 50 tuổi, nhóm 50 – 69 tuổi là 1,51 ± 0,44 mg/l, 1,16 ± 0,42 mg/l, 1,24 ± 0,42 mg/l.
- Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có MLCT ước tính cystatin C 60 - 89 ml/phút/1,73 m2 da tính là 42,6 %, < 60 ml/phút/1,73 m2 da là 55,9 %.
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng khó thở, đau ngực, tiếng thổi tim với sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với p < 0,05. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ cystatin C huyết tương theo ure, creatinin với p < 0,05.