1.3.6.1. Sự biến đổi nồng độ cystatin C máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nồng độ cystatin C được coi như là một yếu tố nguy cơ độc lập và có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân cao tuổi. Điều này đã được Sarnak (2005) nghiên cứu quan sát dựa trên đo nồng độ cystatin C từ huyết thanh đông lạnh thu được trong năm 1992-1993 của Cardiovascular Health Study theo dõi 6 tháng 4384 người lớn từ 65 tuổi trở lên từ không bị suy tim trước đó tại Hoa Kỳ cho thấy trong thời gian theo dõi trung vị 8,3 năm (tối đa, 9,1 năm) có 54,4% bệnh nhân suy tim tăng nồng độ cystatin C huyết thanh (763 người tham gia suy tim) [44].
Cystatin C là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ hơn về tử vong so với creatinine ở người cao tuổi bị suy tim. Theo Shlipak (2005) nghiên cứu trên 279 người tham gia có tiền sử suy tim và đo nồng độ cystatin C và creatinine trong huyết thanh được theo dõi trên các kết cục tử vong trong khoảng 6,5 năm. Mức creatinine trung bình và cystatin C là 1,05 mg/dl và 1,26 mg/l. Mỗi độ lệch chuẩn tăng cystatin C (0,35 mg/l) có liên quan đến nguy cơ tử vong điều chỉnh được 31% (95% CI 20% - 43%, p < 0,001), trong khi mỗi độ lệch chuẩn tăng
creatinine (0,39 mg /dl) có nguy cơ tử vong được điều chỉnh cao hơn 17% (95% CI 1% - 36%, p = 0,04) [47],[ 48],[ 49],[ 50].
Nồng độ cystatin C cao cũng dự đoán nguy cơ gia tăng đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân, các biến cố về tim mạch, và suy tim xung huyết trong số những người đi cùng với bệnh tim mạch. Theo Joachim H. Ix (2007) nghiên cứu trên 990 người bệnh tim mạch sau thời gian theo dõi trung bình 37 tháng, 132 người tham gia (13%) tử vong, 101 (10%) có các biến cố tim mạch, và 57 (7%) bị suy tim. Cystatin C có nguy cơ tương tự cao nhất đối với những người có nồng độ thấp hơn (≤ 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da) hoặc tỉ lệ lọc cầu thận cao hơn và trong số những người có hoặc không có microalbumin niệu [36].
Phân loại cystatin C cao nhất cũng liên quan độc lập với nguy cơ tử vong và suy tim cao. Phân tích của Meng Lee (2010) từ dữ liệu được thu thập từ 14 nghiên cứu, với 13 nhóm nghiên cứu có nguy cơ tim mạch và 1 nhóm nghiên cứu chung, có 22 509 đối tượng với 2321 trường hợp bệnh tim mạch, 741 trường hợp bệnh mạch vành, và 828 đột quỵ. Mức cystatin C cao nhất so với thấp nhất có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn (RR 2,62, 95% CI 2,05-3,37, p < 0,001), bệnh mạch vành (RR 1,72, 95% CI 1,27 - 2,34, p < 0,001) ), và đột quỵ (RR 1,83, 95% CI 1,12 – 3,00, p= 0,02) sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được xác lập. Mỗi độ lệch chuẩn tăng nồng độ cystatin C làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch (RR 1,34, 95% CI 1,18 -1,51, p < 0,001) [46].
Nghiên cứu của Ling Fei (2016) nghiên cứu mô tả 221 bệnh nhân suy tim mạn với tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,6 tuổi, trong đó 59% bệnh nhân (n = 131) là nam, 18,6% bệnh nhân (n = 41) qua đời cho thấy nồng độ cystatin C ở tất cả các bệnh nhân là 1,2 ± 0,4 mg/l, ở nhóm bệnh nhân tử vong (18,6%) là 1,5 ± 0,4 với p < 0,001: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [42].
Theo Trần Quang Khánh (2012) nghiên cứu 214 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp (n = 214) được đo cystatin C tại thời điểm nhập viện và 48 giờ sau
nhập viện. Tại thời điểm nhập viện giá trị trung vị của cystatin C là 1,2 mg/l (khoảng tứ phân vị 1,1 – 1,6 mg/l). Tăng cystatin C ≥ 0,3 mg/l sau 48 giờ nhập viện xảy ra ở 35%, hậu quả làm kéo dài thời gian nằm viện hơn 2 ngày (p = 0,05), liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong chung trong bệnh viện một cách có ý nghĩa OR = 9,1 (95% CI 3,05 – 32,35; p < 0,001) [10].
1.3.6.2. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C máu với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Nghiên cứu của Dharnidharka VR và cộng sự (2002) dựa trên dữ liệu sẵn có từ các nghiên cứu khác nhau với nguồn thông tin từ 46 bài báo cho đến ngày 31 tháng 12 năm 2001 cho thấy hệ số tương quan tổng quát đối với sự biến đổi tương đối của cystatin C huyết thanh (r = 0,816, 95% CI 0,804 đến 0,826) cao hơn tỷ lệ nghịch của creatinin huyết thanh (r = 0,742, 95% CI, 0,726 đến 0,758 , p < 0,001) [28] .
Cystatin C là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ và độc lập của kết cục ở 12 tháng trong suy tim cấp. Hơn nữa, cystatin C xác định bệnh nhân tiên lượng xấu mặc dù creatinine huyết tương bình thường. Các bệnh nhân suy tim cấp được đo nồng độ cystatin C (n = 480) từ một nghiên cứu đa trung tâm . Tử vong do mọi nguyên nhân ở tháng thứ 12 là 25,4%. Cystatin C, creatinine, tuổi tác, giới tính và huyết áp tâm thu khi nhập viện được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập về tiên lượng. Kết hợp tứ phân vị giữa NT-proBNP và cystatin C cải thiện sự phân tầng nguy cơ xa hơn. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có creatinine huyết thanh bình thường, cystatin C tăng có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở thời điểm 12 tháng: 40,4% so với 12,6% ở bệnh nhân có dấu hiệu trong phạm vi bình thường, p < 0,0001[38].
Theo Hojs R1 (2008) phân tích khả năng dự đoán chính xác GFR của bệnh nhân dưới hoặc trên 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da cho thấy dự đoán cao hơn đối với công thức cystatin C so với công thức MDRD (91,6 so với 84,1%, p <
0,0005) và xu hướng dự đoán cao hơn công thức CG (91,6 so với 88,3%, p = 0,078) [36].
Nghiên cứu của Axel Åkerblom (2015) mô tả cắt ngang 2716 bệnh nhân ngoại trú tim mạch cho thấy sự khác biệt rõ ràng giữa creatinine và cystatin C, MLCT creatinine trung bình xấp xỉ 10 ml/phút/1,73 m2 da so với MLCT cystatin C trung bình lên đến 90 ml/phút/1,73 m2 da [23].
Nghiên cứu của Ling Fei (2016) cho thấy tuổi, huyết áp tâm thu, LVEF, BNP, creatinin có liên quan đến sự thay đổi nồng độ cystatin C. Kết quả phân tích cho thấy điểm Cr & Cys C có auROC là 0,75 (95% CI: 0,69–0,81), cao hơn đáng kể so với Cr (p = 0,001), với điểm cắt là 5,99, độ nhạy là 66,7%, đặc hiệu là 76,7%. Điểm Cr & Cys C đã có hiệu suất tốt hơn chỉ riêng Cr hoặc Cys C. Điều đó cho thấy cystatin C có giá trị đánh giá không chỉ chức năng thận mà còn tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [42].
Đồ thị 1.3. Phân tích ROC của Cys-C, Cr và Cr & Cys-C -điểm trên tỷ lệ tử vong 3 năm của bệnh nhân suy tim mạn (Theo Ling Fei [42]
Nghiên cứu của Kazumasa Nosaka (2013) tại Bệnh viện Okayama (Nhật Bản) từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009 ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, và van tim loại trừ hội chứng vành cấp tính và đo mức cystatin C huyết thanh, creatinine huyết thanh,
hocmon kích thích tuyến giáp (TSH), và peptide lợi niệu type B (BNP). Sau đó phân tích mối quan hệ giữa cystatin C huyết thanh và các thông số siêu âm tim ở 78 bệnh nhân. Trong phân tích hồi quy tuyến tính đơn giản, các mô hình LAD, E / A, E 'và TMF, các thay thế cho chức năng tâm trương tim, có liên quan đáng kể với cystatin C huyết thanh. Tuy nhiên, LVDd, LVDs, và LVEF, thay thế cho chức năng tâm thu, không liên quan với cystatin C huyết thanh khi phân tích đơn biến r = 0,266, p < 0,01 phân tích đa biến với r = 0,017, p = 0,39 [39].
Theo M. Mendez (2010) thì cystatin C là một yếu tố tiên đoán tốt hơn về tử vong toàn cầu so với NT-proBNP trong nhóm bệnh nhân cao tuổi suy tim không được chọn trước bởi phân suất tống máu thất trái của họ. Nghiên cứu có 194 bệnh nhân suy tim. Tuổi trung bình là 78,62 ± 8,6 năm, 58% là phụ nữ, 39% suy tim NYHA III-IV, LVEF dưới 45% chiếm 41% trường hợp, 11% chết trong quá trình theo dõi. Nồng độ cystatin C cao hơn ở những người không sống sót so với người sống sót (2,44 mg/dl so với 1,59 mg/dl, p = 0,030). Khu vực dưới đường cong ROC của cystatin C cho tử vong toàn cầu là 0,769 (IC: 0,634 - 0,904, p < 0001).; không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ NT-proBNP giữa những người sống sót và những người không sống sót (logNT-proBNP 3,64 ± 0,56 so với 3,38 ± 0,49; p = 0,432) [43].
Nghiên cứu của Pérez-Calvo (2012) trên 526 bệnh nhân có suy tim cấp và NTpro-BNP trên 900 pg/ml đã được đưa vào nghiên cứu. Từ nhóm này, 367 bệnh nhân (69,8%) có creatinine huyết thanh dưới 1,3 mg/dl. Các đường cong nhận dạng (ROC) được sử dụng để xác định giá trị cắt tốt nhất cho cystatin C. Bệnh nhân có nồng độ cystatin C trên 1,25 mg/dl có tỷ lệ tử vong 37,8%, so với 13,6% đối với những người dưới ngưỡng giới hạn (p < 0,001). Sau khi mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox, tuổi, cystatin C, cholesterol toàn phần thấp và suy tim với phân suất tống máu bảo quản vẫn liên quan đáng kể đến tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm tiếp theo. Trong suy tim cấp và chức năng thận bình thường hoặc suy giảm chức năng
thận, hiệu quả của cystatin C có thể cao hơn NT-proBNP. Do đó, cystatin C có thể là nhãn sinh học được ưa thích trong việc đánh giá bệnh nhân với suy tim cấp và chức năng thận suy giảm nhẹ [55].
Năm 2011 Anoop Shankar và Srinivas Teppala đã công bố kết quả kiểm tra Khảo sát Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia 1999-2002 với 2583 người từ 20 tuổi (54,5% phụ nữ) không có bệnh thận mạn được nhận biết lâm sàng (được định nghĩa là tỷ lệ lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ phút/ 1,73 m2 da hoặc albumin niệu) . Nồng độ cystatin C trong huyết thanh được phân loại thành các tứ phân vị (< 0,76 mg/ l, 0,76 - 0,86 mg /l, 0,87 - 0,97 mg/ l, > 0,97 mg/ l). Tăng huyết áp được định nghĩa là dùng thuốc giảm huyết áp hoặc huyết áp tâm thu > 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg. Nồng độ cystatin C trong huyết thanh tăng cao có liên quan đến tăng huyết áp ở phụ nữ, nhưng không phải ở đàn ông. Sau khi điều chỉnh tuổi, chủng tộc, giáo dục, hút thuốc, lượng cồn, chỉ số cơ thể, đái tháo đường, cholesterol toàn phần và protein phản ứng C, tỷ lệ chênh lệch (khoảng tin cậy 95%) của tăng huyết áp so với tứ phân vị cystatin C từ tứ phân vị I (tham chiếu) là 2,04 (1,13-3,69); p = 0,02 ở phụ nữ và 0,86 (0,53-1,41); p = 0,51 ở nam giới [22].
Chương 2