- Tính theo công thức được Hội Thận Quốc tế KDIGO khuyến cáo áp dụng (Stevens A đề xuất năm 2008):
4.2. Nồng độ cystatinC huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 78,3% tăng cystatin C, 21,7% không tăng cystatin C. Kết quả nghiên cứu cao hơn của Sarnak (2005) nghiên cứu 763 người tham gia suy tim có 54,4% tăng nồng độ cystatin C huyết thanh. Lí giải điều này có thể dựa vào tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi của chúng tôi khá lớn, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận nhiều đồng thời việc lựa chọn bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp cũng là một yếu tố đáng lưu ý. Điều này làm cho tỷ lệ bệnh nhân tăng cystatin C huyết tương của chúng tôi cao hơn.
Chúng tôi nghiên cứu thấy nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu là 1,38 ± 0,45 mg/l. Kết quả này cao hơn của Michael G. Shlipak (2005) nghiên cứu 279 bệnh nhân tim mạch thấy cystatin C (mg/l) là 1,18 ± 0,29( còn sống n = 97), 1,46 ± 0,53 (chết n = 182) với p < 0,0001, creatinine (mg/dl) là 1,03 ± 0,33 (còn sống), 1,24 ± 0,48 (chết), với p < 0,0001 [50]. Kết quả cũng cao hơn nghiên cứu của Ling Fei (2016) trên 221 bệnh nhân suy tim mạn với tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,6 tuổi, trong đó 59% bệnh nhân (n = 131) là nam 18,6% bệnh nhân (n = 41) qua đời cho thấy nồng độ cystatin C ở tất cả các bệnh nhân là 1,2 ± 0,4 mg/l, ở nhóm bệnh nhân tử vong (18,6%) là 1,5 ± 0,4 với p < 0,001: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [42].
Changlu Gao nghiên cứu nồng độ cystatin C ở nhóm có yếu tố tim mạch bất lợi là 1,63 ± 0,81 mg/l và nhóm không kèm yếu tố tim mạch bất lợi là 0,91
± 0,27 mg/l với p < 0,01 cùng với homocysteine, hs-CRP là các yếu tố độc lập [25].
Javier Cepeda nghiên cứu trong số 359 cá nhân (trung bình ± độ lệch chuẩn, 64 ± 10 năm, 63,5% nữ) nghiên cứu, 17,3% (khoảng tin cậy 95% CI 13,4% -21,2%) có nồng độ cystatin C cao. Mức trung bình là 0,81 ± 0,21 mg/l, và tăng theo tuổi. Mức độ cystatin tăng cao có liên quan đến: tuổi già (p < 0,0001), triglyceride huyết thanh (p = 0,019), homocysteine (p < 0,0001), protein phản ứng C (p = 0,015), fibrinogen (p = 0,006) và microalbumin niệu (p = 0,001); và mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp (p = 0,021) và tỉ lệ lọc cầu thận ước tính (p < 0,0001). Các bệnh liên quan đến tim mạch bao gồm bệnh tim mạch vành (p = 0,013) và suy tim (p = 0,038). Các yếu tố chính liên quan độc lập với nồng độ cystatin C cao là đái tháo đường (OR = 5,37), giới tính nam (OR = 4,91) và độ lọc cầu thận giảm (OR = 0,83) [34].Điều này hoàn toàn phù hợp do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân suy tim mạn đợt cấp khác với nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim mạn ổn định hoặc có theo dõi trên một thời gian dài.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của nhóm suy tim có NYHA II cao nhất (1,47 ± 0,47 mg/l). Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của nhóm suy tim có tăng cystatin C là 1,52 ± 0,39 mg/l, không tăng cystatin C là 0,86 ± 0,19 mg/l. Trong nhóm tăng cystatin C nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của nhóm suy tim có NYHA II cao nhất (1,56 ± 0,45 mg/l), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu theo phân độ NYHA với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của Lê San cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thận nặng thêm chiếm cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim độ III chiếm 68,83%; có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [15]. Nhiều nghiên cứu chứng minh cystatin C huyết thanh là một chất chỉ
điểm sinh học trong các bệnh lí có tổn thương thận. Điều này tương đồng với rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân suy tim. Do cùng một địa điểm nghiên cứu nên so sánh này là hợp lí. Để lí giải cho sự khác nhau về kết quả có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và cần phải có sự đối chứng trước sau. Đây là hạn chế của đề tài của chúng tôi về mặt thời gian, quy mô và kinh phí đề tài hạn chế. Nồng độ trung bình của cystatin C trong nhóm tăng cystatin C khá cao tương đương nhóm tử vong của Ling Fei là 1,5 ± 0,4 mg/l, có thể thấy ở đối tượng nghiên cứu nhập viện vì đợt cấp cũng là một trong các yếu tố làm tăng nồng độ cystatin C máu trong đó rối loạn chức năng thận nặng thêm là một trong các hoàn cảnh nhập viện thường gặp của bệnh nhân suy tim mạn. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra được phân độ suy tim theo NYHA càng cao thì nồng độ cystatin C máu càng cao mà chỉ ra điều ngược lại, có thể lí giải do cỡ mẫu chưa đủ lớn và nguyên nhân suy tim và hoàn cảnh nhập viện của đối tượng nghiên cứu là khác nhau.
Trong nghiên cứu này nồng độ trung bình cystatin C huyết tương ở nhóm ≥ 70 tuổi (1,51 ± 0,44 mg/l) cao hơn nhóm < 50 tuổi (1,16 ± 0,42 mg/l), cao hơn nhóm 50 – 69 tuổi (1,24 ± 0,42), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu theo tuổi với p < 0,05. Nghiên cứu tương đồng với Trần Thị Liên Minh cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh tăng ở tuổi trên 50; ở nhóm tuổi 18-29 nồng độ cystatin huyết thanh là 0,53 ± 0,02 mg/l, ở nhóm 30-39 tuổi là 0,50 ± 0,01 mg/l, ở nhóm 40-49 tuổi là 0,55 ± 0,01 mg/l và nhóm 50-59 tuổi là 0,57 ± 0,01 mg/l, nhóm từ 60 tuổi trở lên là 0,58 ± 0,02 mg/l; không có sự khác biệt giữa nồng độ cystatin C huyết thanh giữa nam và nữ ở tất cả các nhóm tuổi [13]. Khác với nghiên cứu của Hazel Finney mức độ cystatin C trong huyết thanh ở người khỏe mạnh lứa tuổi trưởng thành là 0,52 - 0,98 mg/l, ở phụ nữ là 0,52-0,90 mg/l và ở nam giới là 0,56-0,98 mg/l, ở người dưới 50 tuổi là 0,53- 0,92 mg/l và ở người
trên 50 tuổi là 0,58-1,02 mg/l [33]. Kết quả này cho thấy nồng độ cystatin C tăng theo tuổi và tuổi càng cao nồng độ cystatin C càng cao.Tương tự kết quả nghiên cứu của Javier Cepeda [34]. Tuy cystatin C không phụ thuộc vào giới, khối lượng cơ, chế độ ăn hay chủng tộc nhưng nên xem xét về độ tuổi vì tuổi càng cao chức năng thận càng giảm. Điều này lí giải sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi.
Chúng tôi chỉ ra nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của nhóm nguyên nhân suy tim do tâm phế mạn cao nhất (1,49 ± 0,45 mg/l), của nhóm nguyên nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn thấp nhất (1,10 ± 0,71 mg/l); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân suy tim với p > 0,05. Điều này hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân suy tim hiện nay ở Việt Nam chủ yếu do tâm phế mạn và bệnh van tim theo nghiên cứu của Lê San [15]. Kết quả này khác nghiên cứu của Ling Fei (2016) với tiền sử tăng huyết áp ở 221 đối tượng nghiên cứu 36,9 %; nhóm còn sống là 35,4 %, nhóm chết là 43,9 %, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,308 [42]. Nghiên cứu của Changlu Gao tiền sử tăng huyết áp ở 138 đối tượng nghiên cứu là 59 %, nhóm có yếu tố tim mạch bất lợi là 62 % và nhóm không kèm yếu tố tim mạch bất lợi là 58 % [25]. Tuy nhiên trong nghiên cứu tỷ lệ suy tim do tăng huyết áp cao nhất. Tăng huyết áp là một trong những bệnh gây suy giảm chức năng thận mạnh bằng các ảnh hưởng xấu vào các mạch máu vi thể tại thận hay suy tim do các bệnh liên quan đến thận sẽ làm tăng nhanh nguy cơ rối loạn chức năng thận nặng thêm ở bệnh nhân. Cystatin C là một chất chỉ điểm sinh học trong các bệnh có tổn thương thận vậy nên ở các bệnh nhân tăng huyết áp nồng độ cystatin C có liên quan là điều có thể. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chỉ ra tâm phế mạn gây suy chức năng thất phải trước (suy chức năng tâm trương) mà nồng độ cystatin C có liên quan đến các chỉ số suy chức năng tâm trương hơn là các chỉ
số chức năng tâm thu [39]. Điều này cũng có thể lí giải sự khác biệt trong nghiên cứu chúng tôi. Nên cần có nghiên cứu sâu và tỉ mỉ hơn để đánh giá sự liên quan giữa nguyên nhân suy tim đến nồng độ cystatin C máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng khó thở, đau ngực, tiếng thổi tim với sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với p < 0,05. Điều này hoàn toàn phù hợp với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân suy tim mạn nhập viện vì đợt cấp với các triệu chứng lâm sàng phổ biến khó thở thường gặp nhất là 91,3%, đau ngực là 82,6%, ran phổi là 49,3 %, phù ngoại biên và nhịp tim nhanh là 46,4%. Các triệu chứng trên đại diện cho chứng sung huyết phổi và tổ chức ngoại biên. Tuy nhiên trong nghiên cứu này nồng độ trung bình cystatin C ở nhóm có khó thở, có đau ngực, có tiếng thổi tim theo thứ tự cao hơn ở nhóm không khó thở, không đau ngực, không có tiếng thổi tim, để lí giải cho điều này có thể do phương pháp xử lí số liệu chuyển từ một biến liên tục về một biến nhị phân làm cho kết quả khác xa so với giả thuyết ban đầu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của nhóm có nhịp tim ≥ 90 chu kì/ phút (1,39 ± 0,43 mg/l) cao hơn nhóm có nhịp tim < 90 chu kì/ phút (1,36 ± 0,48 mg/l); của nhóm có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg (1,45 ± 0,48 mg/l) cao hơn nhóm có huyết áp tâm thu < 140mmHg (1,34 ± 0,43 mg/l); của nhóm có huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (1,4 ± 0,51 mg/l) cao hơn nhóm có huyết áp tâm trương < 90 mmHg (1,37 ± 0,42 mg/l), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo nhịp tim, huyết áp lúc nhập viện với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu khác của Ling Fei (2016) có sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu (mmHg) với toàn bộ đối tượng nghiên cứu là 140,5 ± 11,1mmHg; nhóm sống là 139,5 ± 10,8mmHg; nhóm chết là 145,1 ± 11,0 mmHg với p= 0,003; kết quả phân tích đơn biến huyết áp tâm thu OR = 1.05, 95% CI = 1,02-1,09; phân tích
đa biến OR = 1,06, 95% CI = 1,01-1,10 [42]. Lý giải cho kết quả này là tuy nồng độ cystatin C huyết tương ở nhóm nhịp tim tăng, huyết áp tăng cao hơn nhóm nhịp tim, huyết áp bình thường nhưng sự khác biệt không đủ để có ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn hoặc sự phù hợp với nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương ở nhóm bệnh nhân tâm phế mạn là cao nhất.
Chúng tôi nghiên cứu thấy nồng độ trung bình cystatin C huyết tương ở nhóm bệnh nhân BMI ≥ 23 (1,45 ± 0,47mg/l) cao nhất, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo BMI với p > 0,05. BMI trung bình của đối tượng nghiên cứu là 19,64 ± 3,38 kg/m2 (13,3 - 31,1) tương tự nghiên cứu của Lê San ( 2013) với BMI (kg/m2) là 19,33 ± 2,37 (không có rối loạn chức năng thận nặng hơn), 20,34 ± 1,95 (có rối loạn chức năng thận nặng hơn), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001[15]. Kết quả này khác nghiên cứu của Sarnak (2005) cho thấy nồng độ trung bình (± SD) trong huyết thanh của cystatin C và creatinine là 82 ± 25 nmol/ l (1,10 ± 0,33 mg/ l) và 89 ± 34 mol /l (1,01 ± 0,39 mg / dl), tương ứng trong thời gian theo dõi trung vị 8,3 năm (tối đa, 9,1 năm), 763 (17%) người tham gia suy tim ; BMI trung bình (kg/m2) với nồng độ cystatin C huyết thanh < 0,89 mg/l là 26,0 ± 4; 0,89- 0,99 mg/l là 26,5 ± 5; 1,00- 1,09 mg/l là 26,9 ± 5; 1,10-1,25 là 27,4 ± 5; ≥ 1,26 mg/l là 27,4 ± 5 với p < 0,001[44]. Lí giải cho điều này cũng không có gì khó hiểu. Trước hết kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với đặc tính cystatin C không phụ thuộc vào giới, tuổi và khối lượng cơ được đánh giá ưu việt hơn hẳn creatinin trong đánh giá chức năng thận. Thứ hai đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa số là gầy; bên cạnh đó nồng độ trung bình cystatin C huyết tương trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,38 ± 0,45 mg/l ( 0,5 - 2,9).
Trong nghiên cứu này nồng độ trung bình cystatin C huyết tương ở nhóm có hemoglobin < 120 g/l (1,46 ± 0,44 mg/l) cao hơn nhóm có hemoglobin ≥ 120 g/l (1,35 ± 0,45 mg/l), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo hemoglobin với p > 0,05.Trong nghiên cứu của Mark Sarnak giá trị của hemoglobin (g/l) tương ứng với nồng độ cystatin C huyết thanh là 137 ± 16 ( < 0,89 mg/l), 137 ± 13 (0,9- 0,99 mg/l); 139 ± 13 ( 1,10- 1,09 mg/l); 137 ± 22 ( 1,10- 1,25 mg/l); 139 ± 23 (≥ 1,26 mg/l ) với p < 0,001 [44].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương trong nhóm tăng ure (1,49 ± 0,45 mg/l) cao hơn nhóm không tăng ure (1,21 ± 0,29 mg/l). Nồng độ trung bình của cystatin C huyết tương trong nhóm tăng creatinin (1,74 ± 0,56 mg/l) cao hơn nhóm không tăng creatinin (1,29 ± 0,38 mg/l). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ cystatin C huyết tương theo ure, creatinin với p < 0,05. Điều này hoàn toàn hợp lí vì cystatin C là một marker sinh học đánh giá chức năng thận sớm và còn có phần ưu việt hơn ure và creatinin. Hiện nay để đánh giá chức năng thận vai trò của ure và creatinin vẫn rất có giá trị. Sự biến đổi nồng độ ure, creatinin máu lại phụ thuộc nhiều cân nặng, khối lượng cơ, giới tính, chế độ ăn cũng như hiện tượng phù ở người bệnh. Cystatin C ưu thế hơn ure, creatinin ở đặc điểm này. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da tính theo cystatin C là 55,9 %. Điều này hoàn toàn phù hợp với mức loc cầu thận ước tính theo creatinin và cystatin C trong nghiên cứu. Điều này cũng có nghĩa tỷ lệ bệnh nhân suy tim có suy thận trong nghiên cứu là 55,9 %. Hội chứng tim thận được thể hiện rõ ràng qua tỷ lệ này. Suy giảm chức năng thận là một trong các nguyên nhân khiến người bệnh suy tim mạn nhập viện thường gặp. Vậy nên đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân suy thận là một việc quan trọng. Bên
cạnh đánh giá chức năng thận bằng creatinin thì định lượng cystatin C cũng nên được khuyến cáo trên lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra nồng độ trung bình cystatin C huyết tương ở nhóm suy tim có EF ≥ 50 % ( 1,44 ± 0,47 mg/l) cao hơn nhóm có EF < 50% (1,33 ± 0,43 mg/l), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo phân suất tống máu EF % với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của Kevin Damman độ tuổi trung bình là 58 ± 12 năm, 77% là nam giới. Tỷ lệ tống máu thất trái trung bình là 28 ± 9%, GFRIOTH (125I-iothalamate clearance) trung bình là 75 ± 27 ml/ phút/ 1,73 m2, trong khi mức cystatin C trung bình là 0,80 (0,69 - 1,02) mg/l [40]. Theo suy luận của đa số tác giả EF càng giảm (cung lượng tim càng giảm) chức năng thận càng giảm theo cơ chế huyết động. Điều này gián tiếp cho thấy nồng độ cystatin C càng tăng thể hiện chức năng thận. Nhưng có nghiên cứu chỉ ra cystatin C là một chất đánh dấu sinh học có liên quan rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân tim mạch và có phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50 %) [39].