2.5.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.5.1.1 Tiêu chuẩn đánh giá về đặc điểm chung của bệnh nhân
* Tuổi của bệnh nhân được phân nhóm theo thang điểm báo nguy cơ tim mạch Framingham: phân thành 3 nhóm tuổi : < 50 tuổi, 50 - 65 tuổi, > 65 tuổi.
* Nghề: Lao động nặng (công nhân, nông dân), lao động trí óc (cán bộ, hưu trí), nghề khác: buôn bán, nội trợ.
* Thời gian đến viện: Tính từ lúc khởi phát triệu chứng đau ngực đầu tiên đến khi bệnh nhân nhập viện, được chia làm 3 nhóm: đến trước 12h, 12- 24h, >24h.
* Tình trạng bệnh nhân khi ra viện có ba khả năng là: - Ổn định ra viện
- Nặng thêm: bệnh nhân được chuyển đi điều trị tại khoa hồi sức tích cực có hỗ trợ thở máy xâm nhập,..và các bệnh nhân phải chuyển tuyến trên để điều trị tiếp.
- Tử vong
*Huyết áp được đo bằng phương pháp Korotkoff và được đánh giá huyết áp[11], [13] theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH): Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
Bảng 2.1: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp (mmHg) [11].
Phân loại Tâm thu Tâm trương
Tối ưu <120 Và hoặc <80 Bình thường 120-129 Và hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 Và hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 Và hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 Và hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 Và hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90
* Hút thuốc lá: Gọi là có hút thuốc lá khi hút ≥ 5 điếu/ngày trong thời gian từ 1 tháng trở lên.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ ADA 2010 (American Diabetes Association và WHO (World Health Oganization):
Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 11,1mmol/l hoặc đường huyết sau nghiệp pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/L
Bảng 2.2:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu theo ESC/ESH 2013[59] Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý Cholesterol mmol/l >5,2 Triglycerid mmol/ >1,7 HDL-c mmol/l <1,0 (nam), <1,2 (nữ) LDL-c mmol/l >3,0 * Khó thở: Gồm 2 biến (có và không)
* Đánh giá về cơn đau ngực: Cơn đau ngực điển hình của các bệnh nhân HCMVC (vị trí trước tim hoặc sau xương ức có thể có lan , thời gian >20 phút, dau như đè nặng trước ngực, đau như bóp nghẹt, ít hoặc không đáp ứng với
nitrat), đau ngực không điển hình (thời gian dưới 20 phút, tính chất cơn đau không điển hình) [13].
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS)[59]
Phân độ cơn đau
thắt ngực Lâm sàng
CCS I Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài
CCS II Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo lên hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà
CCS III Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo chưa được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà
CCS IV Đau thắt ngực cả khi vận động và nghỉ ngơi
* Điện tâm đồ: Đoạn ST gọi là chênh lên có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT có ST chênh khi ST chênh ≥ 0,5 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp, ST gọi là đẳng điện khi chênh lên hoặc chênh xuống < 0,5mm, sóng Q bệnh lý khi sâu ≥
1mm và rộng ≥ 0,04 giây.
- Chẩn đoán định khu nhồi máu trên điện tâm đồ: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam dựa trên chuyển đạo có biến đổi đoạn ST [13]
+ NMCT trước rộng: DI, aVL, V1- V6 + NMCT sau dưới: DII, DIII, aVF + NMCT trước vách: V1-V4
+ NMCT trước bên: DI, aVL, V5, V6
2.5.1.2. Tiêu chuẩn đánh giá của mục tiêu 1
*Nồng độTroponin I
*Nồng độ NT-ProBNP
Trong nghiên cứu này ta sẽ tiến hành định lượng nồng độ NT-proBNP khi bệnh nhân nhập viện. Nồng độ NT-proBNP bình thường < 20 pg/ml, khi nồng độ NT-proBNP < 100pg/ml loại trừ được suy tim. Nồng độ NT-proBNP > 500 pg/ml khẳng định bệnh nhân có suy tim. Nghiên cứu của chúng tôi lấy điểm cắt là 125 pg/ml.
2.5.1.3. Tiêu chuẩn nghiên cứu của mục tiêu 2 * Phân suất tống máu thất trái
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn về phân số tống máu tâm thu thất trái (EF) theo ACC/AHA 2013 [13]
Chỉ số EF (%)
Bình thường ≥55
Suy tim EF bảo tồn ≥50 Suy tim có EF giảm ≤40 Suy tim EF bảo tồn giới hạn 41-49
Trong nghiên cứu này chúng tôi chia phân suất tống máu làm ba nhóm phân suất tống máu giảm nhiều EF ≤ 40%, phân suất tống máu giảm vừa và nhẹ41% - 54%, phân suất tống máu bình thường EF ≥ 55%.
* Tiêu chuẩn về các hình thái vận động của cơ tim trên siêu âm tim [7]
-Giảm vận động: Giảm trung bình hoặc nặng chuyển động của thành tim về phía trong, thì tâm thu.
-Không vận động: Không có sự chuyển động của thành tim trong thì tâm thu. -Vận động nghịch thường: Có chuyển động nghịch thường ra phía ngoài của thành tim trong thì tâm thu.
-Phình thành tim: Là một vùng cơ tim giãn rộng tạo thành hình túi, nối tiếp với thất trái bằng một miệng rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâm trương, có vận động nghịch thường trong thì tâm thu.
* Tiêu chuẩn về đánh giá mức độ tổn thương của ĐMV qua chụp động
mạch vành [4]:
0: Không hẹp
1: Thành mạch không đều nhưng không có hẹp khẩu kính. 2: Hẹp không có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính <50%.
3: Hẹp có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính từ 50-70%. 4: Hẹp khít, khi hẹp khẩu kính từ 75-95%.
5: Hẹp rất khít, khi khẩu kính hẹp từ 95% - dưới 100%. 6: Tắc hoàn toàn, lòng mạch bị tắc hoàn toàn.
Ngoài xác định tổn thương ba nhánh động mạch vành là LAD, RCA, LCX còn xác định có tổn thương thân chung hay không.
Nếu bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh động mạch vành khi đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành chúng tôi lấy tổn thương nặng nhất trong số các tổn thương của các nhánh động mạch vành.
*Thang điểm TIMI: Tùy theo chẩn đoán bệnh nhân là NSTEACS hay STEMI mà có cách tính khác nhau
- Bệnh nhân NSTEMI cho 1 điểm cho mỗi yếu tố: + Tuổi trên 65
+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên
+ Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó + Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ
+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ + Có tăng men tim
+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày
0-1 điểm: nguy cơ thấp
2-3 điểm: nguy cơ trung bình
4-7 điểm: nguy cơ cao
- Các bệnh nhân STEMI đánh giá dựa vào các yếu tố tuổi, huyết áp tâm thu, nhịp tim, cân nặng, thời gian khi được can thiệp, điện tim.
Bảng 2.5: Tính thang điểm TIMI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Yếu tố Điểm
Tuổi < 65 1
Tuổi 65-74 2
≥75 3
Huyết áp tâm thu <100mmHg 3
Nhịp tim >100 l/p 2
Độ KILLIP II-IV 2
ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1 Tiền căn ĐTĐ, THA, đau thắt ngực 1
Cân nặng <67kg 1
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị tái thông
1
Tổng số điểm: 0-14
Xếp loại nguy cơ theo tổng số điểm nguy cơ:
Nguy cơ thấp: 0-3
Nguy cơ trung bình: 4-7
* Phân độ Killip chỉ dùng cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
Bảng 2.6: Tiêu chuẩn về phân loại độ Kilip ở bệnh nhân NMCT cấp [33], [48]
Loại Nhóm lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng
I Không có suy tim Không có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường, phổi không có rales
II Suy tim.
Có triệu chứng khi hoạt động thể lực bình thường sẽ hết khi nghỉ ngơi, có nhịp ngựa phi và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.
III Suy tim nặng Có triệu chứng ngay cả khi hoạt động thể lực tối thiểu hay lúc nghỉ ngơi, tình trạng phù phổi.
IV Sốc tim
Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), xanh tím, thiểu niệu, phù phổi và co mach ngoại vi (tím, vã mồ hôi).
2.5.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.2.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân khi nhập viện đều được hỏi bệnh khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận tiết niệu, bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh theo trình tự thống nhất và được ghi vào bệnh án nghiên cứu.
- Tuổi - Giới
- Tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, thận tiết niệu: có đơn thuốc hoặc giấy ra viện - Hỏi triệu chứng cơ năng: đau ngực (thời gian, hoàn cảnh, tính chất), các triệu chứng khác kèm theo.
- Khám các cơ quan khác: khám cơ quan hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu,...
- Đo huyết áp: Theo phương pháp Korotkoff, đo bằng huyết áp kế đồng hồ. - Đo chiều cao: Đo bằng thước dây, chiều cao tính bằng (m), số đo tính chính xác đến 0,5 cm
-Đo cân nặng : Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, chính giữa mũi kim của cân chỉ số 0 trước khi tiến hành cân. Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép, không đội mũ. Cân nặng tính bằng (kg).
-Tính chỉ số BMI (khối cơ thể): BMI = 𝑐ℎ𝑖ề𝑢𝑐𝑎𝑜
(𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔)2
Trong đó chiều cao tính bằng (m) cân nặng tính bằng (kg).
2.5.2.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm Troponin I và NT-ProBNP bệnh nhân được lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống xét nghiệm có chất chống đông EDTA khi bệnh nhân nhập viện được xét nghiệm theo phương pháp điện hóa phát quang trên hệ thống IMMULITE 2000 SIEMENS tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Xét nghiệm sinh hóa khác bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào ống sinh hóa khi bệnh nhân nhập viện, ly tâm huyết tương các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.5.2.3. Siêu âm Doppler màu tim
Được làm trên máy siêu âm Doppler màu Philips của Hà Lan,được làm tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5/2015 đến tháng 01/2016. Những bệnh nhân nhập viện từ tháng 02/2016 đến tháng 08/2016 được làm siêu âm tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên bằng máy Vivid S5 GE của Mỹ. Tại hai khoa đều sử dụng cách đánh giá và thông số như nhau để xác định các rối loạn vận động vùng hay phân suất tống máu thất trái cũng như các chỉ số khác của siêu âm tim.
Để đảm bảo tính chính xác và cũng như thuận tiện trong thực hành hàng ngày thì các bệnh nhân có rối loạn vận động vùng để đánh giá chính xác chỉ số EF sẽ được siêu âm đánh giá theo phương pháp Simpson còn khi không có rối loạn vận động vùng bệnh nhân sẽ được siêu âm bằng phương pháp Teicholz.
Bệnh nhân được làm siêu âm trước khi được chụp động mạch vành. Các tông số trong nghiên cứu được đo và phân loại theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE): Dd, Ds, Vd, Vs. Đánh giá EF theo tiêu chuẩn của AHA/ACC năm 2013.
2.5.2.4. Chụp động mạch vành:
Bệnh nhân được chụp ĐMV bằng máy chụp mạch số hóa nền DSA- SIEMENS ARTIS của Đức tại phòng chụp mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá mức độ hẹp, vị trí hẹp mạch vành, số nhánh mạch vành tổn thương.
2.6. Phương tiện nghiên cứu
-Ống nghe ALPK2 Nhật Bản
- Huyết áp kế đồng hồ ALPK2 Nhật Bản - Thước đo chiều cao Trung Quốc
- Cân bàn Trung Quốc
- Máy điện tim Cardiofax của hãng NihonKohden Nhật Bản
- Máy chụp mạch vành bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA (SIEMENS ARTIS) của Đức.
- Máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất. - Máy siêu âm Doppler màu tim Philips do Hà Lan sản xuất và máy siêu âm Doppler Vivid S5 GE do Mỹ sản xuất.
2.7. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học.
Nhập số liệu trên phần mềm EPIDATA, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 18.
2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện.
- Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cac sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng không nhằm mục đích gì khác.
Chương 3
Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2015 đến tháng 8/2016 chúng tôi thu thập được 95 trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ. Tất cả 95 bệnh nhân đều được chụp ĐMV trong đó có 13 bệnh nhân chỉ được chụp ĐMV và điều trị nội khoa thông thường, có 82 bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành kết hợp điều trị nội khoa. Có 38 bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT và 57 bệnh nhân là HCVC không ST chênh.
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới và nghề nghiệp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Đặc điểm chung HCMVC không ST chênh NMCT
n % n % Tuổi < 50 3 5,3 2 5,3 50 – 65 23 40,4 10 26,3 >65 31 54,4 26 68,4 65,93± 9,89 71,00± 11,93 67,93 ± 11,0 Nghề nghiệp Lao động nặng 26 45,6 19 50,0 Lao động trí óc 27 47,4 17 44,7 Nghề khác 4 7,0 2 5,3 Giới Nam 41 71,9 22 57,9 Nữ 16 28,1 16 42,1
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,93 ± 11 tuổi. Hai nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng vành cấp không ST chênh đều có tuổi trung bình lớn hơn 65 tuổi. Ở cả hai nhóm đa số các bệnh nhân đều thuộc
SD X
SD X
nhóm tuổi trên 65 lần lượt là 54,4% (nhóm HCVC không ST chênh) và 64,4% ( nhóm NMCT cấp).
Số bệnh nhân là nam giới chiếm đa số ở cả hai nhóm NMCT cấp và HCVC không ST chênh lần lượt là 57,9% và 71,9%.
Phân bố về nghề nghiệp ở cả hai nhóm NMCT cấp và HCVC không ST chênh có sự tương đồng, số bệnh nhân là lao động trí óc và lao động nặng tương đương nhau.
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 72 75,80 Đái tháo đường 13 13,70
Hút thuốc lá 54 56,80 Rối loạn chuyển hóa lipid máu 30 31,60 Rối loạn nhịp tim 41 43,2
Nhận xét: Trong 95 bệnh nhân có 72 bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm 75,8%. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá chiếm 56,8%.
Bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid 30 bệnh nhân chiếm 31,6%.
Bảng 3.3:Mức độ đau ngực theo CCS khi nhập viện
Mức độ đau ngực theo CCS HCMVC không ST chênh NMCT n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) CCS I 1 1,8 0 0,0 CCS II 13 22,8 5 13,2 CCS III 14 24,6 11 28,9 CCS IV 29 50,9 22 57,9
Nhận xét: Trong nghiên cứu chúng tôi nhân thấy đa số bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau ngực ở mức độ CCS IV lần lượt là 50,9% và 57,9% ở hai nhóm hội chứng mạch vành cấp không ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp.
Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo Killip khi nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
Phân độ suy tim theo killip n Tỷ lệ (%)
Killip I 20 52,6
Killip II 12 31,6
Killip III 3 7,9
Killip IV 3 7,9
Tổng 38 100
Nhận xét: Trong tổng số 38 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh mức độ suy tim ngay khi nhập viện chủ yếu là Killip có 52,6%. Số bệnh nhân có Killip III và IV bằng nhau là 7,9%.
Bảng 3.5: Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng
HCMVC không ST chênh