đoán và đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
1.10.1.Các nghiên cứu trên thế giới
- Trong nghiên cứu của Elliottm.A năm 1996 tiến hành trên 1401 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho kết quả nồng độ Troponin I với mức > 0,4 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có nồng độ Troponin I < 0,4 ng/ml). Trong số 845 bệnh nhân nhập viện sáu giờ kể từ sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực cho thấy có sự tương quan mạnh mẽ hơn nữa giữa troponin I tim và nguy cơ tử vong. Mỗi lần tăng 1 ng/ml nồng độ Troponin I tỷ lệ nguy cơ
tử vong tăng lên đáng kể (p = 0,02), tăng thậm chí còn có giá trị tiên lượng tử vong tốt hơn so với giá trị tiên lượng tử vong phụ thuộc vào độ tuổi > 65 ở các bệnh nhân (chi-square, 5.47 so với 1,37) [25].
- Nghiên cứu của Wolber.T và cộng sự năm 2007 trên 781 bệnh nhân nhận thấy nồng độ NT-proBNP là một xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp tính, mạn tính cũng như những bệnh nhân không có tổn thương động mạch vành. Nồng độ NT-proBNP kết hợp cùng với các thông tin lâm sàng khác cho phép chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp và mạn tính một cách tương đối chính xác không cần xâm lấn [73].
- Trong thử nghiệm FRISC-II của Jernberg T và cộng sự năm 2003 trên 2457 bệnh nhân bệnh động mạch vành không ổn định cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tổn thương động mạch vành liên quan đến nồng độNT-proBNP huyết tương (nhóm 1 [<294 ng/l (nam), < 395 ng/l (nữ)], nhóm 2 [294-905 ng/l (nam), 395- 1,344 ng/l (nữ)] và nhóm 3 [≥ 906 ng/l (nam), ≥1,345 ng/l (nữ)], p < 0,001 [44].
- Theo nghiên cứu của Sadanandan S và cộng sự năm 2004 tiến hành khảo sát trên 781 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành, trong đó kết quả chụp động mạch vành gồm 516 (66%) bệnh nhân có tổn thương hẹp động mạch vành ≥ 50%, 133 (17%) tổn thương hẹp < 50% và 132 (17%) động mạch vành bình thường. Kết quả sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp ĐMV có ý nghĩa so với hẹp ĐMV không có ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV bình thường (95% CI: 63-251, 41-165, 34-110pg/ml, p < 0,001) [66].
- Trong thử nghiệm của Ndrepepa G và cộng sự năm 2007 theo dõi tỷ lệ tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, số bệnh nhân tử vong ở nhóm NT-proBNP ≤ 721 ng/l là 49 bệnh nhân và 122 bệnh nhân ở nhóm NT-proBNP > 721ng/l (6,6% so với 29,5%; OR = 5,2; p < 0,001). Giá
trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là 721 ng/l (độ nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [57].
- Trong thử nghiệm PEACE của Omland T và cộng sự năm 2007 định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương trên 3761 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định và chức năng thất trái còn bảo tồn (EF > 40%). Tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 4,8 năm: 127 bệnh nhân tử vong do tim mạch, 104 suy tim hoặc tử vong do suy tim, 241 nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do NMCT và 86 đột quỵ hoặc tử vong do đột quỵ. Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 139,3 pg/ml (71,3-272,1 pg/ml) [52]. Nồng độ NTproBNP huyết tương có mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân như phân suất tống máu thất trái (r = - 0,18; p < 0,001), độ lọc cầu thận (r = - 0,22; p < 0,001), chỉ số khối cơ thể (r = - 0,12; p < 0,001) và huyết áp tâm thu (r = 0,15; p < 0,001). Nghiên cứu PEACE cho thấy NT-proBNP có cung cấp thông tin tiên đoán độc lập ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành nguy cơ thấp không có rối loạn chức năng tâm thu và triệu chứng suy tim trên lâm sàng, mối liên quan giữa NT-proBNP và tử vong tim mạch có thể giải thích do khả năng tiên đoán suy tim hoặc các biến cố thiếu máu động mạch vành hay đột quỵ, giá trị dự đoán của NT-proBNP tốt hơn các yếu tố nguy cơ cổ điển [63].
- Theo nghiên cứu của Estrada N và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2008 trên 585 bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTEACS). Định lượng nồng độ NT-proBNP và Troponin T được thực hiện trung bình là 3 giờ sau khi nhập viện. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có NSTEACS, nồng độ NT-proBNP tăng dần với mức độ nghiêm trọng của các nhánh động mạch vành và mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Tăng nồng độ NT-proBNP độc lập dự đoán sự hiện diện của nhiều thương tổn mạch vành phức tạp [26].
- Trong nghiên cứu của Boden H và cộng sự năm 2013 trên 188 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nhận thấy nồng độ hs-Troponin T định lượng sau 24 giờ nhập viện có giá trị tiên lượng kích thước vùng nhồi máu với hệ số tương quan r = 0,86. Đồng thời nồng độ hs-Troponin T còn có mối tương quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái cùng như có khả năng dự báo biến cố nặng trong một năm [17].
- Nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự năm 2013 trên còn cho thấy nồng độ hs-troponin T là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp kể cả ở những bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọc cầu thận thấp. Điểm cắt của nồng độ hs-cTnT > 53,5 ng/l khẳng định chẩn đoán là AMI và NSTEMI, độ nhạy tương ứng là 87% và 84% và độ đặc hiệu tương ứng là 87% và 87% ở bệnh nhân cao tuổi. Sử dụng điểm cắt ở 35,8 ng/l (cho AMI) hoặc 43,2 ng/l (cho NSTEMI), độ nhạy là 94% và 92%, và độ đặc hiệu là 86% và 88% ở những bệnh nhân với eGFR thấp. Cao tuổi, nhưng eGFR không thấp, là một yếu tố tiên đoán độc lập với nồng độ hs-cTnT cao khi nhập viện (p = 0,007) [21].
1.10.2. Các nghiên cứu trong nước
- Theo nghiên cứu của Trần Quang Định năm 2013 tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy nồng độ NT-proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân có NT-proBNP > 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày cao hơn bệnh nhân NT -proBNP < 134,45 mmHg 8,1 lần (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01). Trong nghiên cứu này nồng độ Troponin T huyết tương lúc nhập viện không có khả năng tiên lượng biến cố tim mạch trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can
thiệp động mạch vành qua da (OR = 3,774; 95% CI từ 0,783 đến 24,425; p > 0,05) [3].
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và Hồ Huỳnh Quang Trí năm 2015 tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cho thấy ở bệnh nhân ACS nồng độ NT-proBNP huyết tương lúc nhập viện tăng theo mức nguy cơ TIMI. So với các bệnh nhân sống sót, bệnh nhân tử vong trong 30 ngày đầu có nồng độ NT-proBNP huyết tương lúc nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê.
Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT-proBNP cho phép dự báo tử vong sau 30 ngày với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 74,6%. Vì vậy xét nghiệm này kết hợp với thang điểm nguy cơ TIMI cho phép dự báo chính xác hơn về khả năng tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên [9].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU