4. Cỏc trường hợp khụng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế:
3.2.4.Cỏc hỡnh thức thanh toỏn phớ khỏm, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Thanh toỏn giữa cơ quan bảo hiểm xó hội với cơ sở khỏm, chữa bệnh
Cơ quan bảo hiểm xó hội thanh toỏn chi phớ khỏm chữa bệnh với cơ sở khỏm chữa bệnh trờn cơ sở hợp đồng khỏm chữa bệnh đối với trường hợp khỏm chữa bệnh đỳng tuyến chuyờn mụn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấo cứu, theo hỡnh thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ hoặc thanh toỏn theo định suất.Cơ sở khỏm chữa bệnh lựa chọn hỡnh thức thanh toỏn phự hợp để ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xó hội
+ Phương thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ: là hỡnh thức thanh toỏn dựa trờn chi phớ của cỏc dịch vụ y tế mà người bệnh bảo hiểm y tế sử dụng. Chi phớ về thuốc, vật tư tiờu hao y tế, dịch truyền được thanh toỏn theo giỏ mua vào của cơ sở khỏm chữa bệnh; chi phớ về mỏu, chế phẩm mỏu được thanh toỏn theo bảng giỏ quy định. Chi phớ cỏc dịch vụ y tế khỏc dựa trờn Bảng giỏ viện phớ ỏp dụng tại cơ sở khỏm chữa bệnh do cấp cú thẩm quyền phờ duyệt theo quy định về thu viện phớ.
+ Phương thức thanh toỏn theo định suất (phương thức khoỏn chi): là hỡnh thức cơ quan bảo hiểm xó hội thanh toỏn với cơ sở khỏm chữa bệnh dựa trờn mức khoỏn (hay định suất khoỏn) được tớnh cho mỗi người cú thẻ bảo hiểm y tế (hay đầu thẻ bảo hiểm y tế ) đăng ký tại cơ sở khỏm chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định (một năm).
Trờn cơ sở tổng mức kinh phớ khoỏn được xỏc định, cơ quan bảo hiểm xó hội cơ trỏch nhiệm ứng trước cho cơ sở khỏm chữa bệnh và thực hiện thanh quyết toỏn.
Cơ sở khỏm chữa bệnh cú trỏch nhiệm đảm bảo việc khỏm chữa bệnh cho số người cú thẻ bảo hiểm y tế đăng ký trong khoảng thời gian được thoả thuận mà khụng thi thờm bất kỳ một khoản chi phớ nào thuộc phạm vi quyền lợi của người cú thẻ bảo hiểm y tế được hưởng theo quy định.
Cơ sở khỏm chữa bệnh phải đảm bảo trang trải toàn bộ chi phớ khỏm chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế cho người cú thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khỏm chữa bệnh tại cơ sở đú, kể cả chi phớ khỏm chữa bệnh của những người này ở tuyến khỏc.
Cơ sở chỉ được sử dụng nguồn quỹ khoỏn này cho việc đảm bảo chi phớ khỏm chữa bệnh và nõng cao chất lượng khỏm chữa bệnh bảo hiểm y tế , khụng sử dụng vào mục đớch khỏc.
Trường hợp chi phớ khỏm chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ khoỏn do cỏc nguyờn nhõn khỏch quan như dịch bệnh, gia tăng bệnh món tớnh... cơ quan bảo hiểm xó hội xem xột, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt.
Định suất khoỏn sẽ được điều chỉnh cho phự hợp khi cú sự biến động về chi phớ y tế, mức đúng bảo hiểm y tế , tớnh đặc thự về cơ cấu bệnh tật của cỏc đối tượng cú thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại mỗi cơ sở khỏm chữa bệnh.
2. Thanh toỏn trực tiếp giữa cơ quan bảo hiểm xó hội với người tham gia bảo hiểm y tế
Cơ quan bảo hiểm xó hội thanh toỏn trực tiếp cho người cú thẻ bảo hiểm y tế trong cỏc trường hợp: khỏm chữa bệnh tự vượt tuyến chuyờn mụn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế; khỏm chữa bệnh tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh khụng cú hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xó hội; khỏm chữa bệnh ở nước ngoài. Trong trường hợp này, người bệnh tự thanh toỏn cỏc chi phớ khỏm chữa bệnh cho cơ sở khỏm chữa bệnh đồng thời lưu giữ lại toàn bộ cỏc chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hoỏ đơn mua thuốc, giấy ra viện, biờn lai thu viện phớ theo quy định của Bộ Tài chớnh và cỏc chứng từ cú liờn quan khỏc) để làm cơ sở đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toỏn lại một phần chi phớ khỏm chữa bệnh theo quy định của Nhà nước (Quy đinh đối với người cú thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc khi khỏm chữa bệnh theo yờu cầu riờng).
3. Phương thức thanh toỏn khỏc
Cơ quan bảo hiểm xó hội và cơ sở khỏm chữa bệnh nghiờn cứu và đề xuất cỏc phương thức thanh toỏn khỏc như: chi trả theo chuẩn đoỏn, theo ngày điều trị nội trỳ bỡnh quõn... trờn cơ sở đảm bảo quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế, quyền lợi của cơ sở khỏm chữa bệnh và khả năng an toàn của quỹ bảo hiểm y tế để trỡnh bảo hiểm xó hội Việt Nam xem xột và bỏo cỏo liờn Bộ Y tế, Tài chớnh quyết định.